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1 3 体检编号 Physical Examination No 体 检 表 Examination table XXX 医院 2015 年制 2 3 编号 N0 姓 Surname 名 Given Names 出生日期 Date of Birth 性别 Sex 国籍 Nationality 血型 Blood Type 签证地址 Address of issue 一般检查 General Check 身高 Height 厘米 cm 体重 Weight 千克 kg 脉搏 Pulse rate 血压 BP 毫米汞柱 mmHg 体温 Temperature 内外科 Medicine Surgery 皮肤 巩膜 淋巴结 Skin Sclera Lymph Nodes 头部和颈部 Head Neck 胸部和肺部 Chest Lungs 心脏 Heart 腹部 Abdomen 脊柱和四肢 Spine Extremities 神经精神系统 Neuropsychiatric System 泌尿生殖系统 Genitourinary System 五官科 E E N T 裸眼视力 Innc Vision 左 Left 右 Right 矫正视力 Corr Vision 左 Left 右 Right 辨色力 Color Sense 听力 Hearing 左 Left 右 Right 眼 耳 鼻 喉 Eyes Ears Nose Throat 心电图 ECG 照 片 3 3 胸部X线 Chest X ray 实验室检查 Laboratory Tests 艾滋病病毒抗体 Anti HIV 梅毒血清学检测 Syphilis Serology 乙型肝炎表面抗体 HBsAg 丙型肝炎抗体 Anti HCV 丙氨酸氨基转移酶 ALT GPT 血常规 Blood Routine 白细胞总数 WBC 红细胞总数 RBC 血小板总数 PLT 血红蛋白 HGB 粉细胞百分比 NEUT 淋巴细胞百分比 结论 General Comments 负责医生姓名 印章 Name of doctor in charge Official stamp 负责医生签名
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