（优质课件）垂体病变的影像学诊断

垂体肿瘤的影像学诊断 1 垂体 腺垂体 结节部 远部 前叶中间部 后叶神经垂体 神经部 后叶漏斗部 2 垂体的发生 3 垂体的分部 4 垂体血管解剖图 5 垂体的血供 垂体有独特的血管体系 血供丰富供应垂体的动脉主要是 垂体上动脉 又称为鞍隔上系统 垂体下动脉 又称为鞍隔下系统 6 垂体上动脉 共有数支 均起自Willis氏环 在接近垂体时分为两组A组在垂体前 垂体上动脉前组 从垂体结节部的前上方穿入垂体实质内向前下方走去 7 B组在垂体后 垂体上动脉后组 从垂体柄的后方进入垂体实质内 形成血管网 向垂体前叶方向走去 8 丘脑下部与垂体远部的关系及血液供应 9 垂体下动脉 垂体血液供应的另一个来源左右各一条 从颈内动脉海绵窦段的后部发出 向内进入垂体窝底 在接近垂体下方时 每一侧垂体下动脉分为两小支进入垂体 10 在垂体内 它们沿前 后叶间凹沟下行 沿途发出细小分支到后叶 也有少数分支到前叶 垂体下动脉主要供应垂体后叶的神经部 也有部分动脉血分流至前叶 11 丘脑下部与垂体后叶的关系及血液供应 12 注 垂体门静脉在人已确定其存在 特点 1 血管流域仅限于垂体范围内 除正中隆起和垂体柄外 丘脑下部和垂体后叶的血流并不经门静脉进入垂体前叶 即 垂体门静脉流域仅限于正中隆起 垂体柄 前叶范围 13 2 垂体门静脉两端为毛细血管网 上端毛细血管网位于垂体前叶 由垂体门静脉分裂而成3 从丘脑下部某些区域发出的神经纤维与正中隆起和漏斗柄外的毛细血管网有密切接触4 垂体门静脉的再生能力很强 14 垂体血供 15 16 解剖生理 垂体形态小 如豌豆大 卵圆形 色灰红新生儿垂体仅0 1g左右成人垂体约0 5 0 6g 女性大于男性 17 垂体分部 18 垂体双重胚胎起源决定了垂体前 后叶虽为一体 但又本质上相互区别的局面 19 前叶是腺体组织 具备制造激素的功能后叶是神经组织 没有制造激素的功能 但它有储存激素的功能 20 垂体前叶 占垂体总量的70 垂体中最大的部分垂体中功能最复杂 最活跃的部分又称之为体内内分泌腺的 中心腺 据研究 它所分泌的激素的靶腺几乎包括所有 外周 的内分泌腺它还控制乳腺以及调节个体匀称生长 21 垂体后叶 又称漏斗突位于前叶之后从组织结构上看 与前叶不同 它不是由腺组织构成而是由神经组织构成含有数以十万记的神经纤维和神经胶质细胞 并有丰富的毛细血管 22 后叶自身没有制造激素的功能 是丘脑下部激素中的催产素和加压素的贮存器和分泌器前后叶虽同为一体 但有所不同 23 尽管前后叶各具特性 有着质的差别 但有一点是共同的即无论前叶还是后叶的机能 都依赖于丘脑下部这一神经结构的完整性 以及丘脑下部与前后叶间的正常关系 否则垂体的正常功能是不可能实现的 24 也就是说 垂体这个体内 中心 内分泌腺是受神经系统特别是丘脑下部严格控制的 25 注 丘脑下部没有神经纤维直接到达垂体前叶 丘脑下部通过垂体门静脉这条渠道来实现丘脑下部对垂体前叶的调节 即 从丘脑下部某些区域神经细胞分泌的神经激素 释放因子或抑制因子 沿着其轴突流至正中隆起和漏斗柄处 在此 神经末梢将神经激素排放毛细血管内 然后经垂体门静脉运输到垂体前叶 刺激或抑制前叶嗜酸性细胞或嗜碱性细胞的分泌 26 前叶的主要功能 制造和分泌垂体激素共存以下六种1 生长素 GH 促进蛋白质合成 促进骨及软骨生长发育幼年时分泌不足 垂体性侏儒症幼年时分泌亢进 巨人症成人分泌亢进 肢端肥大症 27 2 促甲状腺激素 TSH TSH的靶腺为甲状腺 所以TSH分泌减少时 则甲状腺萎缩3 促肾上腺皮质激素 ACTH ACTH的靶腺为肾上腺皮质 所以ACTH分泌增加时 则双侧肾上腺皮质增生 导致肾上腺皮质机能亢进症 28 4 促性腺激素男女促性腺激素相同 其靶腺为男女性腺5 催乳激素 PRL或LTH 此激素在人尚未完全分离出来 它的作用是使发育完全而具备泌乳条件的乳腺 开始分泌乳汁并维持泌乳 但不促进乳腺发育 29 6 促黑激素 MSH 在人类此激素可能与促肾上腺激素均由一种细胞分泌 它使皮肤黑色素合成 加深皮肤颜色 30 31 32 33 蝶鞍 颅底重要结构分析头颅平片时 熟悉正常蝶鞍的X线表现 对颅内压增高和鞍部病变的诊断特别是对垂体肿瘤的诊断 具有重要意义 34 正常垂体侧位片 35 蝶鞍 1 竖立于颅底中央 颅内病变易引起改变2 蝶鞍是垂体的窝 前面以鞍结节为界 后面以鞍背为限3 鞍背向上竖起的结构为后床突 大小 方向变异大 36 4 鞍背形态有两种常见a 鞍背较薄 皮质清楚 边缘锐利 向前倾斜 与枕骨斜坡相续b 鞍背较厚 松质骨较多 边缘不如前者锐利 位置较直立c 老人由于骨质萎缩疏松 密度颇淡 37 5 正常鞍背的后缘因局部静脉丛而毛糙不平或小的缺损 无临床意义6 前床突是蝶骨翼向内侧伸展而突出的结构 一般较后床突尖而长7 垂体窝的底部为鞍底 其下为蝶窦8 蝶鞍上有硬脑膜覆盖 这部分硬脑膜称 鞍隔 即床突间韧带 界于前后床突之间 其中央有一小孔 垂体漏斗部由此通过 38 9 蝶鞍两边也有硬脑膜覆盖 在平片上与鞍隔同样不能显影10 5 的人前后床突间的硬脑膜韧带可以钙化或骨化 在侧位片上似把蝶鞍保绕起来 形成所谓封闭型或 桥型蝶鞍 39 11 蝶鞍前后径为7 16mm 平均11 5mm 蝶鞍前后壁间之最大水平距离作为标准测量 深径之测量 正常范围7 14mm 平均9 5mm 前后床突之连线到鞍底最低点间之距离作测量标准 40 12 在颅骨侧位片上蝶鞍的正常形态可分为 椭圆形 圆形 扁平形三种13 垂体位于碟鞍垂体窝内 其上方为视交叉 视交叉上方为丘脑下部 垂体借助极短的垂体柄与丘脑下部相连 41 14 海绵窦位于蝶骨体的两侧 前面为眶上裂 后面为岩突 垂体凹于海绵窦的内上 蝶窦位于其内下 颞叶勾突位于海绵窦的外侧 海绵窦为硬膜包绕而成 其外壁较厚 内壁较薄 后者为一较薄的膜状结构覆盖在垂体外侧即垂体之包膜 42 15 蝶鞍两旁为海绵窦 是一个不规整的宽大间隙 内有结缔组织的小隔把窦分为多数互相交通的小腔呈海绵状 出入海绵窦的神经和血管很多 注射造影剂后海绵窦密度明显增高 外缘略凹为硬膜 边缘清楚锐利 内缘不甚清楚 于鞍内容物之间有一透明线影为蛛网膜下腔或少量脂肪 43 16 通常蝶鞍内无硬脑膜下腔也无蛛网膜下腔 但有20 的人蛛网膜下腔进入鞍内 这是发生 空蝶鞍 的基础 44 海绵窦 额状切面 45 海绵窦的分布及其内容 46 47 影像学诊断的分析 48 蝶鞍X线平片分析 头颅侧位平片 仰卧位水平投照 蝶鞍重叠好 49 侧位蝶鞍形态 球形 长径 深径大致相等 沿蝶鞍的内壁可画出球形杯形 长径 深径大致相等或深径大于长径 但蝶鞍开口较大 鞍背较直卵圆形 长径明显大于深径 50 桥形 鞍隔钙化 蝶鞍开口封闭 又名封闭形钩形 视交叉钩较深 与脑垂体窝构成钩形其它 包括方形和扁平形等16岁以前以球形多 以后为卵圆形 51 分析蝶鞍除分析形态 径线 体积外 更重要分析其骨质的改变 特别是鞍底硬板 正常时其白线光滑 无局部变薄 糜烂或中断 52 病理改变时 鞍底硬板白线出现糜烂 皮质线消失 如果是三鞍底病理意义更大 鞍底皮质线增厚 密度增高 53 以上两点的出现率大致相仿某些学者认为生长快的鞍内肿瘤表现为鞍底骨皮质吸收 消失 而发展缓慢的肿瘤 鞍底骨皮质有时间再骨化 则表现为鞍底骨皮质增生 增厚 54 Korsquard曾将鞍区占位性病变分为脑内组 下视丘胶质瘤 颅咽管瘤脑外组 脑膜瘤 垂体瘤 视神经胶质瘤 蛛网膜囊肿 皮样囊肿 55 鞍区病变以垂体瘤发病率最高 其次是颅咽管瘤和脑膜瘤 56 鞍区肿瘤定位性蝶鞍变化 根据蝶鞍形态和骨质变化分为以下四型 鞍内型 蝶鞍呈气球样增大 鞍背后移 竖直 鞍底皮质菲薄 吸收 中断 蝶鞍底侧壁尖锐 蝶鞍前壁向下陷鞍旁型 鞍旁肿瘤使蝶鞍一侧受压 鞍背下部和鞍底出现骨质吸收破坏 前床突变尖 向上抬高 出现双重影像 57 鞍内占位 58 鞍内肿瘤 球型鞍 59 A图鞍背竖起 鞍内钙化B图蝶鞍呈球型扩大 A图B图 60 垂体瘤 61 鞍旁肿瘤蝶鞍扩大 鞍底下陷呈双鞍底征 62 双鞍底 鞍旁占位 63 鞍旁占位 双鞍底 64 鞍旁占位 平扫 65 鞍旁占位 66 鞍旁脑膜瘤 增强 67 鞍上型 鞍上肿瘤压迫鞍隔和后床突 鞍背缩短 蝶鞍变扁平 开口大鞍下型 少见 鞍底病变如蝶骨肿瘤 颅内脊索瘤 鼻咽癌等引起蝶鞍下部骨质吸收破坏 68 鞍上占位鞍上可见片状钙化影 69 鞍上占位 可见钙化 70 脑血管造影鞍上占位 71 颅内压增高 丘脑占位引起 72 鞍上脑膜瘤 平扫增强 73 鞍下型占位 74 颅内压增高时蝶鞍变化 在成人 颅内压增高就会出现1 蝶鞍扩大 可形如球状 因为垂体水肿或鞍隔缺口大 压力作用引起2 后床突变小 消失 鞍背变短 变薄 鞍背的吸收多至上而下 75 正常垂体 76 颅内压增高 77 垂体肿瘤 诊断 垂体瘤约占颅内肿瘤 属颅外肿瘤绝大多数为良性肿瘤肿瘤发生在垂体前叶 78 MRI发现垂体瘤的敏感性为45 100 在垂体MRI的检查中 脂肪抑制技术显得很重要 此技术可克服颅底骨髓脂肪伪影对垂体的干扰 79 垂体上界轮廓 以上垂体上界平或下凹 尤其在与漏斗连接处 仅少数腺体上界上凸 80 垂体柄 正常垂体柄宽度小于 正常人比基底动脉细 81 正常中间部可见到低密度小囊肿 不能误认为病变正常垂体腺密度均匀 偶可见小的密度稍高区 是由于该处腺体组织比较紧密或血管较丰富所致漏斗偏移 正常漏斗位于中线或略偏离中线 明显偏移有意义 82 正常男性垂体腺内局限性低密度区甚为少见 出现则应高度怀疑垂体疾患 83 正常垂体 CT 84 正常垂体 CT 85 正常垂体MR 86 垂体大腺瘤 大于10mm时为垂体大腺瘤 大于4cm为垂体巨大腺瘤多无分泌功能肿瘤均一等密度 其次为高密度 约1 4囊变肿瘤鞍上部分多为圆型或分叶或不规则形 边缘锐利 87 肿瘤常侵蚀鞍底 可侵入蝶窦 使蝶鞍扩大 对称性或非对称性 肿瘤向上延伸 鞍上池充盈缺损 压迫视交叉下部肿瘤向后延伸 大脑脚受压倾斜 脚间池部分或全部消失肿瘤向左右方向生长 可使海绵窦及窦内血管挤压 手术证实仅少数侵入海绵窦 大多未受侵犯 88 注 冠状位图像上肿瘤基底部紧贴鞍底 或鞍底骨质受侵多为垂体腺瘤 如肿瘤与鞍底之间仍有距离 则可能不是垂体腺瘤 89 垂体大腺瘤 90 增强后示肿瘤包绕大脑中动脉 91 垂体大腺瘤 球型鞍 92 大腺瘤 球型鞍 93 垂体腺瘤 增强 94 垂体大腺瘤 95 垂体瘤术后复发 平扫 96 垂体瘤术后复发 增强 97 垂体MRI 诊断垂体大腺瘤的效果等于或大于 特别善于显示突出蝶鞍的垂体大腺瘤能清晰分辩瘤体与视神经 视交叉与视束的关系矢状面可显示大脑前动脉受压移位冠状面可显示侵入海绵窦与突出鞍上池的影像 98 垂体大腺瘤 T1WIT2WI 99 垂体大腺瘤 100 垂体腺瘤向鞍上延伸导致患者视力下降 T1WI 矢状位 T1WI 冠状位 101 垂体瘤囊变卒中 可出现肿瘤急剧增大 102 垂体瘤囊变卒中 增强 103 垂体瘤并卒中 T1WI冠状位T1WI矢状位 104 垂体出血 105 压脂后图像 106 垂体微腺瘤 小于10 多有内分泌功能腺体高度 正常女性垂体小于 男性小于 垂体上凸大于 提示微腺瘤 女性 青春期垂体可相对大 腺高可达10 12 107 异常密度区 微腺瘤往往表现为局限性低密度区 亦可呈等密度 低密度区大于 有临床表现或在同一层面上两次扫描仍显示 或低密度区伴环状钙化均提示有微腺瘤 108 鞍底受侵 微腺瘤可侵蚀鞍底 使鞍底局限性受压变薄倾斜 但此垂体瘤可与受压变薄的鞍底有一段距离 109 垂体微腺瘤 CT 110 垂体微腺瘤 MRI T1WI冠状位T1WI矢状位 111 垂体微腺瘤 112 垂体微腺瘤MR成像注意要点 1 做矢状位定位像2 冠状位薄层扫描3 静脉快速团注造影剂后立即做冠状位 矢状位薄层扫描 不做延时 事先预扫描 使垂体与腺瘤的对比度尽量接近最佳状态 113 对于大多数颅内病变 的常用剂量为0 1 体重 但显著强化导致垂体前后叶之间缺乏对比可掩盖微腺瘤 114 小剂量和少量强化对诊断鞍内病变很有帮助机理是正常垂体及垂体微腺瘤的强化方式不同 正常垂体组织在注射造影剂后 分钟内达到强化高峰 以后逐渐下降 而微腺瘤强化高峰低 延迟 而且信号强度减低较正常垂体缓慢 正常垂体与腺瘤的对比度一般在注射造影剂后 分钟内达到高峰 以后逐渐下降 115 静脉团注造影剂 Gd DTPA半剂量为0 05mmol kg 全剂量为0 1mmol kg 后立即行冠状薄层扫描 成像6 8层 时间约3分钟左右 因此正常垂体与微腺瘤之间有一定对比度 可以满足诊断 有人报道用1 4剂量动态成像亦可取得较好效果 116 垂体的半剂量增强MRI与全剂量增强MRI有同样使用价值 117 注 CT扫描注射造影剂首先增强者为垂体后叶和垂体柄 然后是垂体前叶增强 垂体腺瘤往往增强更慢 增强程度也较轻 故常规增强扫描垂体微腺瘤显示为负性阴影 118 侵袭性腺瘤 生物学上表现为恶性 组织学上常表现为良性肿瘤侵蚀蝶鞍和邻近骨质 破坏斜坡岩尖 侵入海绵窦 包绕压迫神经和颈内动脉 可侵入鼻咽 蝶骨等 119 肿瘤向鞍前 上延伸 侵蚀前床突 使前床突间距增宽肿瘤可向一侧沿中颅窝底延伸肿瘤向上会使第三脑室上移或侧移 并可压迫侧脑室 约12 的肿瘤阻塞室间孔 造成脑积水 120 MRI能准确显示海绵窦侵犯 但要准确区分海绵窦内侧同垂体外侧则有困难 海绵窦显著扩大时侵犯时无疑的 轻微侵犯无论平扫还是增强都很难区分一般认为 肿瘤有肉眼可见的硬脑膜浸润就属于侵袭性垂体腺瘤 如浸润达硬脑膜之外的骨骼 蝶窦和海绵窦等 就更属侵袭性垂体腺瘤 121 侵袭性腺瘤 122 垂体瘤侵犯海绵窦 123 空蝶鞍 即空泡蝶鞍其形成主要因先天发育或因病变致使鞍隔缺损 蛛网膜和脑脊液通过不完整的鞍隔进入鞍内 疝入部分多在垂体前方 由于脑脊液循环波动使蝶鞍扩大 X线片酷似鞍区肿瘤 124 临床通常无症状有时可伴有头痛 视野异常也可因垂体受压萎缩出现垂体腺功能低下症状少数可有脑脊液鼻漏 125 CT表现 蝶鞍扩大 骨质变薄 偶见骨质破坏鞍内充满CT值与脑脊液相同的低密度影 冠状面扫描示其与鞍上池直接相通 其内可见正常垂体柄 通向受压 变扁 紧贴鞍底的垂体腺增强后低密度影周边无强化 126 注 鞍内仅有水样密度而无蝶鞍扩大着 不能诊断空蝶鞍约20 30 正常垂体不能充满垂体窝 出现所谓部分空蝶鞍表现 与伴有囊变的垂体腺瘤较难鉴别 127 空蝶鞍 128 空蝶鞍 129 泌乳素细胞腺瘤 PRL腺瘤 功能性腺瘤 有激素活性症状和体征者 130 泌乳素细胞腺瘤 131 淋巴细胞性垂体炎 LyH 一种临床少见的自身免疫性内分泌疾病病因及发病机理尚不清楚 过去对它的认识也不甚明确好发于女性 男女患病比例为1 5 132 病理表现垂体弥漫性淋巴细胞 浆细胞以及巨噬细胞浸润伴有垂体结构破坏有时可见淋巴滤泡形成 周围垂体组织可由反应性纤维化 133 MRI表现 垂体弥漫性增大 向鞍上蔓延 边界欠清晰当其侵犯漏斗及下丘脑时 表现为下丘脑视交叉受压移位 垂体蒂增粗增强时病变多呈均匀强化 134 临床表现 垂体肿大所致的症状以及垂体功能障碍所致的症状垂体肿大可致头痛及视力视野障碍头痛常为首发症状 135 诊断的金标准是病理诊断经鼻经蝶窦活检为可行的诊断方法极易误诊为垂体腺瘤 136 137 垂体脓肿 甚为少见其感染可为血源性 也可为邻近结构 如鼻窦 海绵窦或骨 感染蔓延部分发生于原来的鞍内病变 如垂体腺瘤 颅咽管瘤等 138 CT表现平扫为低密度增强后显示为环状强化MRI表现T1WI平扫为低信号区 增强可见环形强化T2WI显示为高信号区 139 140 垂体柄瘤 平扫 141 垂体柄瘤 增强 142 转移瘤 侵及垂体及垂体柄 143 垂体癌 非常罕见病理学上在有远处转移的情况才能诊断垂体癌 仅见侵袭生长 如显示脑组织浸润等 尚不足以诊断垂体癌 144 影像学上常常难以确诊 但CT和MRI发现鞍内肿瘤长向鞍上 有出血和坏死 或两次随访发现肿瘤生长甚快时 应注意找寻有否脑外或脑内有与原发灶不相连的肿瘤灶 如发现转移时可考虑垂体癌的诊断