（优质课件）高尿酸血症和痛风指南

高尿酸血症和痛风 1 4 7 2020 HUA定义 国际上将HUA的诊断定义为 正常嘌呤饮食状态下 非同日2次空腹血尿酸水平 男性 420 mol L 女性 360 mol L 2 4 7 2020 HUA分型 三型 1 尿酸排泄不良型 尿酸排泄0 51mg kg 1 h 1 尿酸清除率 6 2ml min 3 混合型 尿酸排泄 0 51mg kg 1 h 1 尿酸清除率 6 2ml min 90 的原发性HUA属于尿酸排泄不良型 3 发病机制 尿酸是人类嘌呤代谢的终产物内源性 体内氨基酸分解代谢产生 占体内总尿酸的80 外源性 从食物中的核苷酸分解而来占体内总尿酸的20 4 尿酸的排泄 5 痛风的发病机制 尿酸盐在组织中沉积除中枢神经系统外 任何组织中都有尿酸盐存在血液中尿酸 PH7 4 37 溶解度为381 mol l 6 4mg dl 少数与蛋白结合 24 mol l 大于此值而呈饱和状态在尿中的沉积 与PH值有关PH5 0 游离尿酸仅15 PH6 6 几乎所有的尿酸均处于游离状态 6 痛风关节炎的发病机制 急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然 尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐血尿酸突然 痛风石表面溶解 释放出不溶性针状结晶尿酸盐微结晶可趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 7 痛风 异质性的 heterogenous 疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变 慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石 8 高尿酸血症危害 9 尿酸与心血管疾病 慢性肾病的发生与不良预后有关 高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险57 增加总死亡风险8 增加心血管疾病死亡风险21 高尿酸增加冠心病发生风险9 增加冠心病死亡风险16 高尿酸增加肾功能降低风险21 增加因慢性肾病死亡风险68 高尿酸增加卒中发生风险47 增加卒中死亡风险26 10 高尿酸血症 痛风 5 18 8 高尿酸血症发展为痛风 1 痛风患者血尿酸始终不高1 3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症 生化类型痛风 临床疾病 11 4 7 2020 在急性炎症及应激情况下 血尿酸作为 负的 急性期反应物临时降低 在急性期肾脏排泄尿酸增加 还有些患者在痛风发作时停止了一些引起HUA的因素 如停用利尿剂 减肥或戒啤酒因此 血尿酸作为痛风急性发作期的诊断价值有限 12 诊断标准 1977年美国ACR 符合其中三项中之一项中可确诊1 关节液中有尿酸盐结晶2 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3 具备下列临床 实验室和X线征象等12条中的6条者 13 1 急性关节炎一次以上的发作2 1天内炎症达高峰3 单关节炎发作4 发红复盖关节5 1MTP疼痛或肿胀6 单侧1MTP关节发作7 单侧跗关节发作8 痛风石 证实或可疑 9 高尿酸血症10 X线关节内偏心性肿胀11 线皮质下囊肿无侵蚀12 发作时关节液中MSUM微结晶13 发作时关节液微生物培养阴性须满足至少6条或以上标准 临床诊断标准 14 痛风病程的分期 无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期 15 发病机制 尿酸盐沉积 持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶 MSU 在关节或其他结缔组织中沉积 导致痛风 表现为关节炎 尿酸性肾病和痛风石 显微镜下的关节液中发现尿酸盐结晶体 针尖状 痛风诊断的金标准 16 痛风性关节炎临床特点 急 快 重 单一 戏剧性 非对称第一跖趾关节多见 数日可自行缓解反复发作 间期正常反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形 17 痛风发作间歇期与痛风石 痛风发作间歇期 仅表现为血尿酸浓度增高 无明显临床症状 此期如能有效控制血尿酸浓度 可减少和预防急性痛风发作 痛风石形成 最常见关节内及其附近 如软骨 粘液囊及皮下组织处 典型部位是耳轮 也常见拇跖 指腕 膝肘等处 18 痛风发作间歇期与痛风石 痛风发作间歇期 仅表现为血尿酸浓度增高 无明显临床症状 此期如能有效控制血尿酸浓度 可减少和预防急性痛风发作 痛风石形成 最常见关节内及其附近 如软骨 粘液囊及皮下组织处 典型部位是耳轮 也常见拇跖 指腕 膝肘等处 19 急性痛风性关节炎的临床特点 起病急骤发展快 24 48h达高峰明显红 肿 热 痛疼痛剧烈 痛如刀割 多因夜间剧痛而痛醒 70 首发于足第一跖趾关节单关节受累缓解期不遗留任何不适以春秋季多见 饮酒 高蛋白饮食是重要诱因 20 痛风性关节炎的临床诊断 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解 21 4 7 2020 HUA的筛查和预防 危险因素 1 饮食因素 高嘌呤食物如肉类 海鲜 动物内脏 浓的肉汤 饮酒 尤其是啤酒 等均可使血尿酸水平升高 2 疾病因素 HUA多与心血管和代谢性疾病伴发 相互作用 相互影响 因此应注意对这些患者进行血尿酸检测 及早发现HUA 3 避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物 建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物 如袢噻嗪类及利尿剂 烟酸 小剂量阿司匹林等 22 1 迅速有效地控制痛风急性发作2 预防急性关节炎复发 预防痛风石的沉积 保护肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 3 纠正高尿酸血症 阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解 逆转和治愈痛风 治疗目的 理想血尿酸值为300umol L以下 23 4 7 2020 HUA的治疗 一 一般治疗生活方式指导 健康饮食 限制烟酒 坚持运动和控制体重等适当碱化尿液 二 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素 三 痛风的治疗路径 四 HUA治疗路径 24 低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤 受凉 劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗 一般治疗 25 高尿酸血症的治疗建议 饮食控制 饮食控制 低嘌呤饮食 特别要避免动物内脏 海鲜 多吃新蔬菜 水果 豆类适量 避免酒精饮料 特别要避免饮用啤酒 多饮水 每日饮水量1 5升以上 保证每日尿量达2000 2500ml 增加尿酸排泄 坚持运动 控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 26 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 关于痛风防治建议强调 积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症 高血压 高血糖 肥胖和吸烟 应作为HUA治疗的重要组成部分 27 避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂 环胞菌素 他克莫司 尼古丁 吡嗪酰胺 烟酸 aspl等 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者 避免应用噻嗪类利尿剂 同时碱化尿液 多饮水 保持每日尿量在2000ml以上 对于高血压合并HUA患者 首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物 28 增加尿酸排泄的药物 包括苯溴马隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮等 代表药物为苯溴马隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆 立加利仙 可用于Ccr 20ml min的肾功能不全患者 29 代表药物 苯溴马隆 用法 成人起始剂量50mg 1片 每日一次 1 3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg d 早餐后服用 有肾功能不全时 Ccr 60ml min 推荐剂量为50mg 日一次 注意事项 a 应用时须碱化尿液 尤其已有肾功能不全 注意定期监测清晨第一次尿PH值 将尿PH维持在6 2 6 9之间 同时保证每日饮水量1500ml以上 b 注意监测肝肾功能 c 该类药物由于促进尿酸排泄 可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积 有尿酸结石的患者属于相对禁忌证 d 疗效 通常情况下服用苯溴马隆6 8天血尿酸值达到357umol l 6mg dl 左右 坚持服用可维持体内血尿酸水平正常 30 抑制尿酸合成 代表药物为别嘌呤醇 用法 成人初始剂量一次50mg 一日1 2次 每周可递增50 100mg 至一日200 300mg 分2 3次服 一日最大量不得大于600mg Ccr 60ml min 别嘌呤醇推荐剂量为50mg 100mg 日Ccr 15ml min禁用注意事项 别嘌呤醇常见的不良反应为过敏 重度过敏者 迟发性血管炎 剥脱性皮炎 常致死 禁用 肾功能不全增加重度过敏的发生危险 应用时应注意监测 服用期间定期查肝肾功能 血常规 肝肾功能和血细胞进行性下降停用 严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用 31 4 7 2020 HUA的治疗 非布司他适应证 适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗 不推荐用于无临床症状的高尿酸血症 用法及用量 非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg 每日1次 推荐非布司他片的起始剂量为40mg 每日1次 如果2周后 血尿酸水平仍不低于6mg dl 约360 mol L 建议剂量增至80mg 每131次 给药时 无需考虑食物和抗酸剂的影响 轻 中度肾功能不全 Clcr30 89ml min 的患者无需调整剂量 不良反应 常见药物不良反应 1 100 1 10 主要有肝功能异常 恶心 关节痛 皮疹 禁忌证 本品禁用于正在接受硫唑嘌呤 巯嘌呤治疗的患者 注意事项 在服用非布司他的初期 经常出现痛风发作频率增加 32 为防治尿酸结石的重要措施 碱化尿液可使尿酸结石溶解 尿液pH6 5时 大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在6 5 6 9范围最为适宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠 碱化尿液 33 4 7 2020 HUA的治疗 34 4 7 2020 HUA的治疗 35 56789原则 36 急性痛风性关节炎的治疗 1 按照痛风自然病程 分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择 非甾体抗炎药 NSAIDs 秋水仙碱 colchicine 糖皮质激素 glucocorticoids AGA禁用降尿酸药 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用 而且还会使血尿酸下降过快 促使关节内痛风石表面溶解 形成不溶性结晶而加重炎症反应 37 及早 足量使用 症状缓解后减停急性发作时 不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 急性痛风性关节炎的治疗 2 38 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时 进行降尿酸药物治疗最小有效剂量 1个月 6个月 39 高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎 影像学证实 尿酸性肾石病 肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶 降尿酸药物应用指征 满足以上1个条件即可 40 急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平 维持长期稳定 血尿酸 6 0mg dl使痛风石吸收 血尿酸 5 0mg dl 安全合理使用降尿酸药物 41 降尿酸药物无抗炎作用 不用于急性痛风关节炎掌握适应征 选择合适药物定期查血尿酸观察疗效 监测药物毒性 42 安全合理使用降尿酸药 42 大量饮水 保持尿量 2000ml 碱性药物 使尿pH维持于6 5左右 碱化尿液的必要性 43 总结 强化治疗