《心衰观察与处理》PPT课件VIP

心力衰竭的观察与处理 济南军区总医院心血管外科郑晓舟 概念 心力衰竭的定义 心力衰竭 heartfailureHF 由各种心脏疾病引起的心排血量减少 不能满足机体代谢的需要 临床上以器官 组织血液灌注不足 体循环和 或肺循环瘀血为主要表现的临床症候群 概念 临床分类 根据发展速度分为急性心力衰竭 慢性心力衰竭根据病变解剖部位分为左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭根据产生机制分为收缩性衰竭 心室泵血功能 舒张性衰竭 心室充盈功能 根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭 高心排血量性心力衰竭 概念 基本机制 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构 功能和表型的变化 其特征为 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大 导致心肌细胞收缩力降低 寿命缩短 心肌细胞凋亡 这是心衰从代偿走向失代偿的转折点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 概念 基本机制 概念 心功能分级 NYHA分级 根据诱发心衰症状的活动程度体力活动表现 级不受限有心脏病 一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级轻度受限休息时无不适 一般活动可引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级明显受限小于平时一般活动即可引起上述症状 级不能从事任休息时也出现心力衰竭症状 活动后何体力活动加重 概念 泵衰竭分级 Killip分五级 级 代偿期 有AMI表现 但无明显心功能不全症状和体征 血动力学检查可有LVFP SV HR 但CO接近正常 级 轻 中度心功能不全 肺部出现湿罗音 占双侧肺野的一半或以下 心界 持续HR 第三心音奔马律 P2 交替脉 室上性心律失常 LVFP轻 中度 12 25mmHg CO轻度 动脉血氧轻 60 85mmHg 病死率10 20 级 重度左心衰 急性肺水肿 肺湿罗音多于1 2肺野 LVFP显著 25mmHg CO中度 PaO2显著 60mmHg 病死率35 45 级 心源性休克 有明显的周围循环灌注不足表现 尿量 20ml 小时 血压 SBP 80mmHg 原高血压者SBP较前下降80mmHg以上 第三心音奔马律 肺湿罗音多于3 4肺野 CI 2 2L min m2 LVFP 25mmHg 病死率85 95 级 心源性休克 急性肺水肿 病死率更高 心衰发生发展不同阶段及主要防治措施 根据心衰发生发展的过程 从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病 出现心衰症状直至难治性终末期心衰 可分成A B C D四个阶段 阶段A 为 前心衰阶段 Pre HeartFailure 包括心衰的高发危险人群 但尚无心脏的结构或功能异常 也无心衰的症状和 或 体征 这一阶段应强调心衰是可以预防的 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病 心衰发生发展不同阶段及主要防治措施 阶段B 属 前临床心衰阶段 Pre ClinicalHeartFailure 患者从无心衰的症状和 或 体征发展成结构性心脏病 如 左室肥厚 无症状瓣膜性心脏病 以往有MI史等 这一阶段相当于无症状性心衰 或NYHA心功能 级 这一阶段病人的积极治疗极其重要 而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构 治疗措施 包括所有阶段A的措施 ACEI 受体阻滞剂可应用于左室射血分数 LVEF 低下的患者 MI后伴LVEF低 不能耐受ACEI时 可应用ARB 冠心病 CHD 应作冠脉血运重建术 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者 可作瓣膜置换或修补术 埋藏式心脏除颤复律器 ICD 可应用于MI后 LVEF 30 NYHA 级心功能 预计存活时间大于一年者 心衰发生发展不同阶段及主要防治措施 阶段C 为临床心衰阶段 患者已有基础的结构性心脏病 以往或目前有心衰的症状和 或 体征 或目前虽无心衰的症状和 或 体征 但以往曾因此治疗过 这一阶段包括NYHA 级和部分 级心功能患者 阶段C的治疗包括所有阶段A的措施 并常规应用利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 为改善症状可加用地高辛 醛固酮受体拮抗剂 ARB 硝酸酯类等可应用于某些选择性患者 CRT ICD可选择合适病例应用 心衰发生发展不同阶段及主要防治措施 阶段D 为难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病 虽经积极的药物治疗 休息时仍有症状 且需要特殊干预 例如 因心衰反复住院 且不能安全出院者 须长期静脉用药者 等待心脏移植者 应用心脏机械辅助装置者 也包括部分NYHA 级心功能患者 这一阶段患者预后极差 平均生存时间仅3 4个月 阶段D的治疗包括所有阶段A B C的措施 并可应用以下手段 心脏移植 左室辅助装置 静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重 水肿又变成难治性 可应用超滤法或血液透析 应注意并适当处理重要的并发症 如睡眠障碍 抑郁 贫血 肾功能不全等 心力衰竭的临床评估 基本病因包括两个方面原发性心肌损害缺血性心肌损害 如冠心病弥漫性心肌损害 心肌炎 心肌病代谢性心肌损害 糖尿病性 脚气病性心肌病等心脏负荷过重前负荷过重 见于 1 瓣膜返流性疾病 2 心内外分流性疾病 3 全身性容量增多性疾病如甲亢 贫血 后负荷过重 见于高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等 心力衰竭的临床评估 诱因感染 呼吸道感染为最常见的诱因心律失常 各种心律失常均可诱发血容量增加 钠盐摄入过多 输液过多 过快生理或心理压力过大 体力过劳 情绪激动 精神紧张妊娠和分娩 使心脏负荷加重治疗不当 如洋地黄用量不足或过量等 心力衰竭的临床评估 左心衰竭的表现肺循环瘀血的症状主要为呼吸困难 按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸和心源性哮喘 咳嗽 咳痰和咯血 心排血量降低的症状如乏力 疲倦 头晕 心慌 尿少 心动过速 血压降低等体征 1 原发病的体征 2 心脏体征 心脏增大 心脏奔马律 P2增强 3 肺部的体征 干 湿罗音 心力衰竭的临床评估 右心衰竭的表现主要表现为体循环瘀血的症状和体征症状 因全身各脏器慢性持续性瘀血 水肿而出现 食欲不振 恶心呕吐 腹胀腹泻 体重增加等 体征 1 颈静脉征颈静脉充盈 怒张 肝颈静脉返流征阳性 2 肝大心源性肝硬化 黄疽及大量腹水 3 水肿双下肢压陷性水肿 胸腔积液 4 心脏体征右心室扩大 三尖瓣返流性杂音 心力衰竭的临床评估 全心衰的临床表现左右心衰的表现同时存在继发于左心衰的右心衰 因右心衰的存在 右心排血量减少 可使肺瘀血减轻 夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻 心力衰竭的临床评估 X线检查 心影增大 搏动减弱肺淤血表现 肺野透亮度降低呈毛玻璃样改变 肺门模糊不清 急性肺水肿 肺门充血显著 呈蝶形云雾状阴影 肺间质水肿引起肺小叶间隔变粗 可见间隔线 Kerley线分A线 B线和C线 A线多见于急性左心衰竭 B线多见于慢性左心衰竭 C线见于严重心力衰竭患者 心力衰竭的临床评估 超声心动图 诊断心包 心肌或瓣膜疾病 定量或定性房室内径 心脏几何形状 室壁厚度 室壁运动 以及心包 瓣膜和血管结构 定量瓣膜狭窄 关闭不全程度 区别收缩功能不全 LVEF 和舒张功能不全 E A 估测肺动脉压 为评价治疗效果提供客观指标 心力衰竭的临床评估 其他检查 心 肺吸氧运动试验 用于测定病人对运动的耐受量 仅适用于慢性稳定性心衰患者 有创性血流动力学检查 Swan Ganz导管 放射性核素检查 1 放射性核素血池显影有助于判断心室腔大小 以收缩末期和舒张末期心室影像的差别计算EF值 2 记录放射活性 时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能 心力衰竭的临床评估 程度判断 心功能不全的程度判断1 NYHA心功能分级 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致 2 6分钟步行试验 6 MWT 此方法安全 简便 易行 能评定病人的运动耐力 预测患者预后 标准 6分钟步行距离 150m为重度心衰 150 450m为中重度心衰 450m为轻度心衰 可作为参考 心力衰竭的临床评估 液体潴留 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录体重 注意颈静脉充盈的程度 肝颈静脉回流征 肺和肝充血的程度 肺部啰音 肝脏肿大 检查下肢和骶部水肿 腹部移动性浊音 以发现腹水 心力衰竭的临床评估 其他生理功能评价 1 有创性血流动力学检查 Swan Ganz导管 主要用于严重威胁生命 并对治疗无反应的泵衰竭患者 或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者 2 BNP及NT proBNP测定 有助于心衰诊断和预后判断 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP和NT proBNP水平均升高 3 心脏不同步 心衰常并发传导异常 导致房室 室间和 或 室内运动不同步 房室不同步表现为心电图中P R间期延长 左室充盈减少 左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞 使右室收缩早于左室 室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长 120ms 心力衰竭的临床评估 心衰治疗评估 治疗效果的评估1 NYHA心功能分级 可用来评价心衰治疗后症状的变化 2 6分钟步行试验 可作为评估运动耐力的客观指标 或评价药物治疗效果 心力衰竭的临床评估 疾病进展的评估 症状恶化 NYHA心功能分级加重 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗 因心衰或其他原因需住院治疗 死亡 其中 住院事件在临床和经济效益方面最有意义 死亡率是临床预后的主要指标 猝死是心衰死亡的常见原因 心力衰竭的临床评估 预后评定 以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活 LVEF下降 NYHA分级恶化 低钠血症的程度 运动峰耗氧量减少 血球压积容积降低 心电图12导联QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功能不全 不能耐受常规治疗 以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数 心力衰竭的临床评估 临床评价 初诊时的临床评价 采集完整的病史和进行全面体格检查 以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因 仔细询问饮酒史 违禁药物或化疗药物应用史 评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力 所有患者检测血和尿常规 肝肾功能 血清电解质 空腹血糖 血脂 甲状腺功能 12导联心电图及X线胸片 所有患者行二维和多普勒超声心动图检查 评价心脏大小 室壁厚度 LVEF和瓣膜功能 有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查 心力衰竭的临床评估 临床评价 随访时的临床评价 日常生活和运动能力 容量负荷状况并测量体重 饮酒 违禁药物及化疗药物应用情况 心衰的治疗 治疗原则和目的 治疗原则积极治疗原发病 稳定心衰的适应或代偿机制 如拮抗神经内分泌的激活 防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等 缓解心室功能异常 如减轻心脏负荷 增加心排血量等 治疗目的纠正血流动力学异常 缓解症状 提高运动耐量 改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率 心衰的治疗 一般治疗 1 去除诱发因素 2 监测体重 3 调整生活方式 限钠 限水 营养和饮食 休息和适度运动 4 心理和精神治疗 5 避免使用加重心衰的药物 6 氧气治疗 心衰的治疗 药物治疗 心衰的常规药物治疗包括联合使用3大类药物 即利尿剂 ACEI 或ARB 和 受体阻滞剂 为进一步改善症状 控制心率等 地高辛应是第4个联用的药物 醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者 心衰的治疗 药物治疗之利尿剂 利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物 是标准治疗中必不可少的组成部分 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一 恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础 适应证 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均应给予利尿剂 且应在出现水钠潴留的早期应用 阶段B的患者因从无钠水潴留 不需应用利尿剂 心衰的治疗 药物治疗之利尿剂 利尿剂应用要点 利尿剂必需最早应用 利尿剂应与ACEI和 受体阻滞剂联合应用 襻利尿剂应作为首选 通常从小剂量开始 逐渐加量 呋塞米剂量不受限制 注意不良反应 电解质紊乱 低血压和氮质血症等利尿剂抵抗时的措施 心衰的治疗 药物治疗之ACEI 适应证 全部慢性心衰患者必须应用ACEI 包括阶段B无症性心衰和LVEF 40 45 者 除非有禁忌证或不能耐受 ACEI需终身应用 禁忌症 对ACEI曾有致命性不良反应 如曾有严重血管性水肿 无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用 以下情况须慎用 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高 高血钾症 5 5mmol L 低血压 收缩压 90mmHg 需经其他处理 待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病等 心衰的治疗 药物治疗之ACEI 应用方法 1 起始剂量和递增方法 ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始 逐渐递增 直至达到目标剂量 2 维持应用 一旦调整到合适剂量应终身维持使用 以减少死亡或住院的危险性 突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化 应予避免 3 目前或以往有液体潴留的患者 ACEI必须与利尿剂合用 且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 从无液体潴留者亦可单独应用 4 ACEI一般与 受体阻滞剂合用 因二者有协同作用 心衰的治疗 药物治疗之 受体阻滞剂 适应证 1 所有慢性收缩性心衰 NYHA 级病情稳定患者 以及阶段B 无症状性心衰或NYHA 级的患者 LVEF 40 均必须应用 受体阻滞剂 且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 2 NYHA 级心衰患者需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后 在严密监护下由专科医师指导应用 3 应在利尿剂和ACEI的基础上加用 受体阻滞剂 心衰的治疗 药物治疗之 受体阻滞剂 禁忌症 1 支气管痉挛性疾病 心动过缓 心率 60次 分 度及以上房室阻滞 除非已按装起搏器 均不能应用 2 心衰患者有明显液体潴留 需大量利尿者 暂时不能应用 应先利尿 达到干体重后再开始应用 受体阻滞剂应用时需注意监测 低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和房室阻滞 心衰的治疗 药物治疗之地高辛 适应证 1 应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况 因而适用于已在应用ACEI 或ARB 受体阻滞剂和利尿剂治疗 而仍持续有症状的心衰患者 重症患者可将地高辛与ACEI 或ARB 受体阻滞剂和利尿剂同时应用 2 地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者 但加用 受体阻滞剂 对运动时心室率增快的控制更为有效 心衰的治疗 药物治疗之地高辛 禁忌证和慎用的情况 伴窦房传导阻滞 度或高度房室阻滞患者 应禁忌使用地高辛 除非已安置永久性心脏起搏器 急性心肌梗死 AMI 后患者 应慎用或不用地高辛 与能抑制窦房结或房室结功能的药物 如胺碘酮 受体阻滞剂 合用时必须谨慎 不良反应 心律失常 早搏 折返性心律失常和传导阻滞 胃肠道症状 厌食 恶心和呕吐 神经精神症状 视觉异常 定向力障碍 昏睡及精神错乱 无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象 特别在低血钾 低血镁 甲状腺功能低下时 心衰的护理 常用的护理诊断 气体交换受损 与左心衰导致肺循环瘀血有关体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关活动无耐力 与心排血量下降有关潜在并发症 洋地黄中毒目标 病人呼吸困难减轻 病人无缺氧的表现病人保持体液的平衡 病人能说出限钠的重要性病人活动耐力增加 活动时心率 血压正常病人无洋地黄中毒发生 发生时能及时发现和控制 心衰的护理 生活护理 1 休息 是减轻心脏负荷的重要方法 休息的方式和时间需根据心功能情况安排 体力休息原则 级 不限制一般的体力活动 积极参加体育锻炼 但必须避免剧烈运动和重体力劳动 级 适当限制体力活动 增加午睡时间 强调下午多休息 可不影响轻体力工作和家务劳动 级 严格限制一般的体力活动 每天有充分的休息时间 但日常生活可以自理或在他人协助下自理 级 绝对卧床休息 取舒适体位 生活由他人照顾 待病情好转后活动量逐渐增加 心衰的护理 生活护理 2 饮食护理原则 低热量 低盐 高维生素清淡的食物 急性心力衰竭 概念 定义 心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征 临床分类 急性左心衰竭 急性右心衰竭和非心源性急性心衰 常见两大类 原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿 绝大多数表现为急性左心衰 急性心力衰竭 概念 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重 造成急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加 引起肺循环充血而出现急性肺淤血 肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重 从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征 急性左心衰竭 临床表现 严重呼吸困难 端坐呼吸咳嗽 咳大量粉红色泡沫状痰双肺满布湿罗音和哮鸣音心尖部奔马率 P2亢进心源性休克 急性左心衰竭 监测方法 无创性监测每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温 心率 呼吸频率 血压 心电图和血氧饱和度等 血流动力学监测1 适应证 适用于血流动力学状态不稳定 病情严重且治疗效果不理想的患者 如伴肺水肿和 或 心原性休克的患者 2 方法 1 漂浮导管 可用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力 中心静脉压 PAP PCWP C0 2 外周动脉插管 可持续监测动脉血压 还可抽取动脉血样标本检查 3 肺动脉插管 可用来鉴别心原性或非心原性 例如肺原性 病因 对于病情极其严重 例如心原性休克的患者 可提供更多的血流动力学信息 急性左心衰竭 临床评估 临床评估 1 基础心血管疾病 2 急性心衰发生的诱因 3 病情的严重程度和分级 并估计预后 4 治疗的效果 此种评估应多次和动态进行 以调整治疗方案 急性左心衰竭 治疗目标 1 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 缓解各种严重症状 1 低氧血症和呼吸困难 采用不同方式的吸氧 包括鼻导管吸氧 面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗 2 胸痛和焦虑 应用吗啡 3 呼吸道痉挛 应用支气管解痉药物 4 淤血症状 利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿 亦可缓解呼吸困难 3 稳定血流动力学状态 维持收缩压 90mmHg 4 纠正水 电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 保护重要脏器如肺 肾 肝和大脑 防止功能损害 6 降低死亡危险 改善近期和远期预后 急性左心衰竭 一般处理 1 体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 双腿下垂以减少回心血量 降低心脏前负荷 2 四肢交换加压 3 吸氧 4 做好救治的准备工作 至少开放2根静脉通道 并保持通畅 5 饮食 进易消化食物 避免一次大量进食 不要饱餐 6 出入量管理 急性左心衰竭 药物治疗 1 镇静剂 吗啡2 支气管解痉剂 氨茶碱3 利尿剂 首选呋塞米4 血管扩张剂 硝酸酯类 硝普钠 rhBNP 奈西立肽 乌拉地尔 ACEI 5 正性肌力药物 洋地黄 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶峰抑制剂 左西孟旦 急性左心衰竭 非药物治疗 1 IABP2 机械通气3 血液净化治疗4 心室机械辅助装置5 外科手术 急性左心衰竭 护理评估 1 病因 1 急性心机梗死及其并发症 2 感染性心内膜炎致瓣膜装置损害 3 其他血压急剧升高 输液过多过快2 发病机制心脏收缩力突然严重下降 心排血量急剧减少 血压下降 休克 LVEDP迅速升高 肺静脉压快速升高 急性肺水肿 急性左心衰竭 护理诊断 1 气体交换受损与急性肺