（优质课件）lmc中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读 病例分析 患者 男 61岁 因 贫血 乏力2年 发现结肠肿物4天 入院 查体 T36 5 P80次 分 BP120 70mmHg 贫血貌 心 肺 腹部及四肢查体无阳性体征 辅助检查 血常规示WBC5 10 10 9 L N55 6 RBC3 69X10 9 L HB62g L HCT0 224 PLT338 10 9 L CEA13 30ng ml 凝血 肝功 肾功 血糖 离子无异常 结肠镜 进镜60cm于结肠肝曲见菜花样肿物 表面有渗出 坏死 糜烂 边界不清 管腔狭窄 内镜不能通过 取病理活检回报示 结肠腺癌 CT示 右上腹升结肠占位病变 考虑结肠癌 心电图 胸片未见异常 诊断 结肠腺癌 予全麻下 留置颈内静脉导管 行腹腔镜右半结肠癌根治术 术后初期恢复良好 已进半流食 术后7天患者上厕所排便时突然出现抽搐 神志不清 呼吸困难 心前区不适 大汗 患者回到床上后查体 BP80 60mmHg P88次 分 R45次 分 血气分析示pH7 38 PO256mmHg PCO238mmHg SaO282 血D 二聚体7075ug L 心电图示房早 ST改变 诊断 疑似肺栓塞 急查肺动脉增强CT示 肺栓塞 5 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PE 静脉系统 右心的血栓肺动脉或分支临床表现 引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 deepveinthrombosis DVT PE与DVT实质上为同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现 二者统称静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 主要内容 1 普通外科手术患者围手术期VTE的预防2 接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓管理 外科手术术后发病率高 GeertsWH etal Chest 2008 133 6Suppl 381 453 大型手术患者同时具有多种VTE危险因素 年龄 40岁 VTE病史 肿瘤等 时 致死性PE发生率高达5 亚洲人群VTE发生率不低于西方 日本一项多中心前瞻性观察性研究 2001年11月至2002年8月 纳入日本39个中心的173例手术患者 开腹手术 n 128 妇科手术 n 23 泌尿外科 n 22 所有患者均未采用药物预防 其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防 观察术后12天内VTE 静脉造影诊断 发生情况 M Sakon etal JThrombHaemost 2006 4 3 581 586 中国普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据 夏锡仪等 中国危重病急救医学 2011 23 11 661 664 中国一项单中心随机双盲对照研究2006年1月至2011年6月 纳入1928例外科手术患者 其中未采用VTE预防措施的患者有968名 PE 1 4 合理预防可以大幅降低VTE发生风险 DVT相对风险降低50 60 PE相对风险降低近2 3 ACCP指南 合理的预防措施 YtterYF etal Chest 2012 141 2 e278S e325S 普通外科患者VTE预防现状不容乐观 Endorse研究 跨国横断面研究研究覆盖了32个国家的358家医院 共纳入普通外科手术患者30827名 普外科患者 n 30827 存在VTE风险的普外科患者 n 19852 不正确预防 CohenAT etal Lancet2008 371 9610 387 94 ACCP指南推荐预防的措施 存在VTE风险 n 19852 58 5 任何引起静脉损伤 静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素 普通外科患者VTE危险因素 高龄 VTE病史 恶性肿瘤及其治疗史 使用激素 放化疗 妊娠或产后 肥胖 脓毒血症 炎症性肠病 肾病综合征 遗传性或获得性易栓症 中心静脉置管 瘫痪 制动 促红细胞生成药物 口服避孕药等 手术时间手术类型麻醉方式 1 医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2016 36 5 469 474 2 中华医学会外科学分会 中华外科杂志 2016 54 5 321 327 AndersonFAJr etal ArchInternMed 1991 151 5 933 8 高龄是VTE发生的独立危险因素 VTE发生率随年龄的增长而增加 有VTE病史的患者VTE发生率更高 日本一项多中心前瞻性观察性研究 亚组分析 对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析 所有患者均未采用药物预防 其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防 M Sakon etal JThrombHaemost 2006 4 3 581 586 95 Cl 1 3 98 7 95 Cl 17 8 31 1 肿瘤患者VTE风险大幅增加 与接受相似外科手术的非癌症患者相比肿瘤患者术后VTE大幅增加 肿瘤患者有特别建议 如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周 1 WunT etal BestPractResClinHaematol 2009 22 1 9 23 2 AgnelliG etal AnnSurg 2006 243 1 89 95 肿瘤细胞引发高凝状态 胡化成 国外医学内科学分册 2000 27 10 427 430 VTE的发生率还与手术因素相关 VTE发生率与手术复杂程度及时间长短相关 脾切除术 肝脏手术和胰腺手术较高乳腺手术和阑尾 胆囊切除术相对较低 1 医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2016 36 5 469 474 2 中华医学会外科学分会 中华外科杂志 2016 54 5 321 327 不同手术部位VTE发生风险不同 ShahDR etal JSurgRes 2013 183 1 462 471 不同部位的外科手术术后VTE风险不同 脾切术后VTE风险最高 其次为肝胆胰切除术 围手术期VTE该怎么预防 VTE风险等级 出血风险 推荐使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 推荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估 Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行 经济实用的VTE风险预测工具 1 中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2016 36 5 469 474 2 中华医学会外科学分会 中华外科杂志 2016 54 5 321 327 Caprini评分模型VTE风险评估 三部曲 2012年ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科手术患者进行VTE风险评估 Caprini评分模型得到ACCP指南推荐且在美国得到验证 GouldMK etal Chest 2012 141 2Suppl e227S e277SBahlV etal AnnSurg 2010 251 2 344 350 一项大型回顾性研究证实Caprini评分可以有效识别VTE高危人群 Caprini评分模型已在中国得到验证 ZhouH etal JAtherosclerThromb 2014 21 3 261 272 2010 2011年华西医院一项回顾性病例对照研究 纳入347名VTE患者 实验组 和651名对照者 对照组 两组均采用Caprini评分模型实验组的累计风险显著高于对照者 且评分越高 风险越大 p 0 0001 VTE风险评估流程 三部曲 1 中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2016 36 5 469 474 2 中华医学会外科学分会 中华外科杂志 2016 54 5 321 327 第一步 根据Caprini模型进行VTE风险评分 1 中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2016 36 5 469 474 2 中华医学会外科学分会 中华外科杂志 2016 54 5 321 327 第二步 根据评分判断患者VTE风险分层 1 中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2016 36 5 469 474 2 中华医学会外科学分会 中华外科杂志 2016 54 5 321 327 同时需评估普通外科患者的出血危险 1 中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2016 36 5 469 474 2 中华医学会外科学分会 中华外科杂志 2016 54 5 321 327 表8常见手术及操作的出血风险 第三步 基于危险分层的VTE预防措施推荐 7 14d或出院 1 中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2016 36 5 469 474 2 中华医学会外科学分会 中华外科杂志 2016 54 5 321 327 以依诺肝素为例 5d 机械预防 手术 2d 肝素 停肝素 1 2wT4w 具体使用方法 VTE风险等级 出血风险 1 机械预防 弹力袜 用于下肢DVT的初级预防 过膝弹力袜优于膝下弹力袜 间歇充气加压泵 intermittentpneumaticcompression IPC 建议每天使用时间至少18h 2 药物预防 普通肝素 5000IU皮下注射 2次 d 可在术前2小时开始给药 低分子肝素 皮下注射 1次 d 不同的低分子肝素用于普通外科VTE预防的剂量有所不同 以依诺肝素为例 对于中等风险的普通外科患者 可于术前12小时开始给予2000IU或4000IU皮下注射 1次 d 磺达肝癸钠 2 5mg皮下注射 1次 d 术后6 8h开始给药 注意 与低分子肝素相比 磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险但同时会增加大出血风险 因此 不建议作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药 预防禁忌 一 机械预防禁忌1 弹力袜 1 腿部局部情况异常 如皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植手术 2 下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病 3 腿部严重畸形 4 患肢大的开放或引流伤口 5 心力衰 6 安装心脏起搏器 7 肺水肿 8 腿部严重水肿 2 IPC 下肢深静脉血栓症 血栓 性 静脉炎或肺栓塞 其他禁忌同弹力袜 33 二 药物预防禁忌 1 肝素类药物 活动性出血 活动性消化道溃疡 凝血功能障碍 恶性高血压 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能损害 既往有肝素诱导的血小板减少症 heparin inducedthrombocytopenia HIT 及对肝素过敏者 2 磺达肝癸钠 对磺达肝癸钠过敏 肌酐清除率 20ml min 其余禁忌证同肝素 但可用于有HIT史的患者 34 VTE的危险因素多样 包括患者个体相关因素和手术相关因素 对普通外科手术患者需综合考虑VTE的危险因素 小结 VTE是外科手术术后常见并发症 普通外科患者术后VTE发生率高 需要积极预防 Caprini评分三部曲 得到美国ACCP指南推荐 并在中国得到验证 关注外科患者VTE风险 能够为手术保驾护航 主要内容 1 普通外科手术患者围手术期VTE的预防2 接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓管理 分类 一 接受抗凝药物治疗的患者围手术期药物管理 血栓风险分级 出血风险 二 接受抗血小板治疗的患者围手术期药物管理 不良心脏事件风险等级 出血风险 一 接受抗凝药物治疗的患者围手术期药物管理 血栓风险分级 出血风险 一 基本原则按照血栓栓塞发生风险分为高 中 低危 高危指年血栓栓塞风险 10 中危指年血栓栓塞风险为5 10 低危指年血栓栓塞风险 5 常见的血栓风险分层 表5心脏机械瓣膜置换术后患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐 表6房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐 注 CHADS2评分 充血性心力衰竭1分 高血压病1分 年龄 75岁1分 糖尿病1分 脑卒中或短暂性脑缺血发作2分 表7有静脉血栓栓塞症病史患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐 根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物 低出血风险继续抗凝治疗 非低出血风险暂停抗凝药物桥接抗凝治疗 二 桥接抗凝剂量 1 治疗剂量 1 依诺肝素 1mg kg 2次 d 皮下注射或每日总用量1 5mg kg 2 达肝素 100IU kg 2次 d 皮下注射或每日总用量200IU kg 3 普通肝素 静脉用量保持APTT1 5 2 0倍于标准APTT 2 低剂量 预防剂量 1 依诺肝素 30mg 2次 d 皮下注射或每日总用量40mg 2 达肝素 每日用量5000IU 皮下注射 3 普通肝素 5000 7500IU 2次 d 皮下注射 3 中间剂量 介于治疗和预防剂量之间 依诺肝素40mg 2次 d 皮下注射 三 长期口服维生素K拮抗剂 vitaminKantagonist VKA 患者围手术期用药的具体建议 血栓风险分级 出血风险 1 手术前评估血栓与出血风险 2 低出血风险手术不中断VKA治疗 3 高出血风险手术中断VKA治疗评估其血栓形成的风险 低危无需桥接抗凝治疗 中危给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接 高危治疗剂量的低分子肝素或普通肝素进行桥接 4 心房颤动患者 特殊 中危和低危患者可不采取桥接抗凝治疗 高危治疗剂量的桥接抗凝治疗 以依诺肝素为例 5d 停华法林 中高危 肝素 停肝素测INR 手术 2d 华法林 肝素 INR 2停肝素 5 术前停药方案 术前5d停用华法林 术前1d监测INR 若INR仍延长 1 5 患者需及早手术则口服小剂量维生素K 1 2mg 使INR尽快恢复正常 6 桥接抗凝治疗时间 一般在停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗 术前4 6h停用普通肝素 术前20 24h停用低分子肝素 术后根据不同出血风险选择24 72h开始使用普通肝素或低分子肝素 对于出血风险高的大手术 普通肝素或低分子肝素在术后48 72h恢复 7 术后恢复用药时间 术后患者血流动力学稳定 应12 24h恢复华法林治疗 常用剂量 一般在手术当晚或第2天 当INR 2时 停用肝素类药物 四 服用新型口服抗凝药患者的药物调整 包括 直接凝血酶抑制剂 如达比加群酯 和 a因子抑制剂 如利伐沙班 阿哌沙班 1 此类药物半衰期较短不需要肝素桥接治疗 2 根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停药 何时恢复服用 服用新型口服抗凝药患者的药物调整 5d 停新型抗凝药 手术 2d 小剂量开始 继续新型抗凝药 2d 正常剂量 3 具体措施 1 一般出血风险类手术停药48h后进行手术 2 高出血风险手术需停药72h后手术 3 肾功能减退的患者可能需要术前停药更长时间 4 术后1 2d 有些患者需延迟到术后3 5d 再开始服用新型口服抗凝药 5 建议从10 15mg 1次 d 血栓风险高使用15mg 开始 72h内恢复至完整剂量20mg 二 接受抗血小板治疗的患者围手术期药物管理 不良心脏事件风险等级 出血风险 一 围手术期心血管风险评估已知或具有高风险心脏疾病患者接受高