鲍曼不动杆菌

经典病例分析 泛耐药鲍曼不动杆菌南通市第一人民医院呼吸科陶一江 主任 患者个人情况 患者顾某某 女性 75岁住院号 201123307患者因 反复咳嗽咳痰气喘六年 加重半月入院 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病合并肺感染 型呼吸衰竭 入院时一般情况 神清 烦躁 经口腔气管插管留置 口唇紫绀 桶状胸 肺部可闻及湿性罗音 腹部及余检查未及明显异常 T36 8 脉搏95次 分呼吸23次 分血压120 78mmHg 现病史 患者自六年前开始出现反复咳嗽咳痰 喘息于冬季及受凉后好发每次持续三月以上曾多次住院治疗诊断为 COPD 现病史 经抗炎平喘治疗多能好转 患者半月前受凉后上述症状加重 咳嗽咳痰 为黄白痰 量中等 约30ml 痰液不易咳出 并出现神志模糊 入住启东某医院ICU 既往治疗 该院ICU 予以气管插管机械通气及抗感染治疗 后症状好转 脱机两天 患者一般状况变差 同时痰培养为鲍曼不动杆菌 全耐药转至我院进一步诊治 病程中患者无潮热盗汗 心悸 心前区疼痛 无粉红色泡沫痰等症状 既往史 否认 肺结核 肝炎 等传染病接触史 否认 高血压 糖尿病 病史 否认外伤手术史 无相关药物及食物过敏史 个人史 吸烟史 四十余年 2包 天 否认酗酒史 长期失眠 服用安定药物史 查体 神清 营养差 口唇紫绀桶状胸 两肺叩诊呈过清音 呼吸音低 可闻及少许湿性啰音 心尖搏动位于剑突下 未触及震颤 心率95次 分 未闻及病理性杂音 腹部查体未及异常发现 双下肢轻度水肿 辅助检查 入院时胸部CT 慢性支气管炎 肺气肿 两上肺纤维化改变 血常规 白细胞 8 9 10 9 L中性粒细胞比例 85 6 血沉 16mm h 患者入住启东市某医院是先后使用哌拉西林他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦治疗 入院第二天上呼吸机 辅助患者通气 抗感染三天后咳嗽咳痰症状有所好转 继续给予抗生素治疗 呼吸机停机查看病人反映 停机期间患者再度出现口唇紫绀 气道分泌物增加 氧饱和度下降并处于85 左右 同时痰培养结果出来示 全耐药鲍曼不动杆菌 建议转上级医院诊治 患者转入本院后 入住呼吸科 患者入院时一般情况差 烦躁 口唇紫绀 桶状胸 两肺叩诊成过清音 呼吸音低 双肺可闻及少许湿性罗音 双下肢轻度水肿 存在呼吸疲劳症状 复查血气 二氧化碳分压 63 4mmHg 氧分压 66 3mmHg 存在 型呼吸衰竭 我科室医师讨论分析患者病情 建议联合使用环丙沙星 头孢塞利抗生素上呼吸机机械通气 SIMV模式 为什么学这两种抗生素 呼吸机的参数应该怎样设置 模式 参数 SIMV模式氧分压45 潮气量400ml呼吸频率16次 分 第二日主任医师查房 分析患者为鲍曼不动杆菌感染 建议更换抗生素 更换何种抗生素 亚胺培南西司他丁 1gQ8H头孢哌酮舒巴坦 2gQ8H上相关辅助支持治疗 如胸腺肽 白蛋白等 为什么要换抗生素 预测效果如何 2011 10 14患者情况好转 亚胺培南西司他丁减量 2011 10 18患者一般状况较前好转 复查血气 二氧化碳分压 50 2mmHg 氧分压 59 8mmHg 氧分压35 故抗生素降为环丙沙星继续治疗 患者出院时一般状况可 无畏寒寒战 咳嗽咳痰较前好转 少量白色黏痰 无心悸胸痛 血气分析 二氧化碳分压 51 8mmHg 氧分压 77 9mmHg 出院诊断 慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染 型呼吸衰竭低蛋白血症低钾血症2型糖尿病 对待鲍曼不动杆菌我们治疗方案如何选择 泛耐药 全耐药又当如何处理 总结 不动杆菌属生物学特性 鲍曼不动杆菌属广泛分布于外界环境 主要是水和土壤中 亦常存在人的皮肤 呼吸道 消化道和泌尿生殖道中有报道皮肤寄殖可能是某些严重鲍曼不动杆菌感染如菌血症的源头最近的研究显示医院内的食物可能是鲍曼不动杆菌进入并寄殖在住院患者消化道的潜在源头干燥的不动杆菌属能够在无机的医疗器械上存活5个月最常见寄殖的医疗器械包括呼吸机 吸痰机 床垫 枕头 增湿器 床垫 床边 蒸馏水污染 尿收集壶 静脉营养装置等在被污染的医务人员手上不动杆菌属也可以存活很久 流行病学 鲍曼不动杆菌对干燥具有高度耐受性 并可引起爆发流行由鲍曼不动杆菌所引起的爆发流行可发生在各个科室 包括新生儿ICU 烧伤病房 神经外科病房 外科病房 内科和肿瘤科病房英国文献报道截止2004年多在成人ICU 近60 呈现爆发流行趋势在美国和法国亦有爆发流行报道 流行病学 近期报道多重耐药鲍曼不动杆菌爆发流行与伤口引流治疗过程中潮湿部位污染有关另外有报道一例奇怪的不动杆菌爆发流行 感染源头可能为病床周边的幕帘因此 环境消毒对于预防控制不动杆菌的爆发流行非常重要包括手消毒 耐药监测 多重耐药鲍曼不动杆菌在全球范围内均有报道 包括欧洲 美国 中国 中国香港 韩国和朝鲜 日本以及偏远地区如南太平洋地区英国抗微生物化疗学会监测资料显示鲍曼不动杆菌的耐药自2002年起呈上升趋势 2005年分离株中30 以上对庆大霉素和哌拉西林 他唑巴坦耐药在英国地区24家医院内存在多重耐药株克隆传播 对氨苄西林 哌拉西林 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他定 头孢噻肟 庆大霉素和环丙沙星耐药 绝大多数分离株对碳青酶烯类耐药 耐药监测 MYSTIC2002 2004监测资料显示 对226株不动杆菌属分离株 美罗培南和亚胺培南最敏感 敏感率分别为76 1 和74 7 2005年USA的MYSTIC资料显示 仅有妥布霉素和碳青酶烯类能够有效的抑制不动杆菌分离株 而其他所有广谱抗菌药物对其的敏感性均有下降 耐药监测 SENTRY亚太地区耐药性监测资料显示 2001 2004年 亚胺培南 头孢他定 环丙沙星和氨苄西林 舒巴坦的耐药性分别为26 48 45 和41 耐药监测 1996 2006年间 鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率不断增高多重耐药菌株 对头孢他定 环丙沙星和阿米卡星耐药 比例不断上升 1999年为73 2006年为86 希腊一项最新研究显示 ICU分离的鲍曼不动杆菌中 对哌拉西林 他唑巴坦耐药率97 亚胺培南耐药率84 阿米卡星92 环丙沙星97 危险因素 1 多因素分析显示 大于50 文献报道认为抗生素应用是最常见的危险因素碳青酶烯类和第三代头孢菌素是最常见引起多重耐药菌株发生的抗生素研究显示控制感染发生的关键措施在于合理应用抗生素2 第二常见的危险因素为机械通气 25 文献中报道 危险因素 3 其他危险因素包括入住ICUICU住院天数疾病严重程度 4 医疗人员手污染问题在很多病例中被提及 耐药机制 对 内酰胺类耐药产生 内酰胺酶外膜蛋白改变变外排泵对氨基糖苷类耐药外排泵产生钝化酶 耐药机制 对氟喹诺酮类耐药外排泵QRDR区突变质粒介导喹诺酮耐药 qnrA对四环素耐药特异性转座子介导外排泵核糖体保护蛋白对多粘菌素耐药脂多糖的修饰 不动杆菌感染的临床影响 近年来不动杆菌属所引起的社区获得性肺炎 医院肺炎以及VAP的爆发流行提示该菌可导致严重的侵袭性感染不动杆菌属可产生脂多糖及表多糖等毒力因子 引起致病 不动杆菌感染的临床影响 对于鲍曼不动杆菌而言 呼吸道和尿标本中分离株中寄殖现象远多于感染一项西班牙进行的前瞻性研究显示 240例鲍曼不动杆菌感染仅有4 为社区获得性 大于90 为医源性呼吸道感染最常见 39 其次是为脓肿渗出 24 和尿路感染 23 不动杆菌感染的临床影响 医院肺炎是鲍曼不动杆菌所引起的最常见感染一项大型研究显示发生率为8 其中由不动杆菌属感染所引起的约为50 英国调查显示 不动杆菌感染者多为50岁以上者 54 为入ICU患者 仅5 为普通病房患者 不动杆菌感染的临床影响 鲍曼不动杆菌可引起爆发流行截止2004年10月 英国文献共报道86次暴发流行案例法国和美国亦有报道在收集到的419株分离株中 53 对亚胺培南耐药 不动杆菌感染的临床影响 有作者将鲍曼不动杆菌比喻为 革兰阴性的MRSA 院内不动杆菌所引起感染的粗病死率为20 60 少数研究显示归因病死率约为10 20 不动杆菌感染的临床影响 不动杆菌属引起的社区获得性肺炎感染也不容忽视常见报道的包括肺炎 脑膜炎 蜂窝织炎和菌血症 治疗策略 抗生素推荐 舒巴坦 内酰胺酶抑制剂对鲍曼不动杆菌具有体外活性有研究显示美罗培南与舒巴坦具有协同作用动物试验也证明舒巴坦联合其他抗生素 亚胺培南等 能够明显提高生存率在许多国家没有单独制剂治疗鲍曼不动杆菌时宜大剂量 Colistin多粘菌素于1945年上市 包括A E的五种化合物 Colistin相当于多粘菌素E 1950年问世Colistin对于铜绿假单胞菌 气单胞菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 大肠埃希菌和克雷伯菌属具有良好的体外抗菌活性临床中多用CMS 多粘菌素E甲磺酸钠 可静脉 肌注 鞘内或吸入 治疗策略 抗生素推荐 Colistin1999 2005年Colistic相关的回顾性研究共有八个 几乎所有的病人都分离出多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 临床有效率分别为57 和73 死亡率为20 61 9 肾毒性发生率为0 37 2007年两项回顾性研究文献报道Colistic单药治疗铜绿假单胞菌或鲍