顽固性高血压的诊断和治疗思路

顽固性高血压的诊断与治疗思路 上海瑞金医院高血压科上海市高血压研究所郭冀珍 一 概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理 必须包括利尿剂 的降压药物 血压仍 140 90mmHg 24小时ABPM日间平均血压 128 83mmHg或24h平均血压 125 80mmHg 后者更准确 血压分层与预后相关性好 发生率 5 18 7 HOT 顽固性高血压中以原发性高血压为主 90 继发性高血压大多表现顽固性高血压 二 血压测量方法在诊断顽固性高血压中的重要性常用的三种血压测量方法 1 诊所测压 2 自己测压 3 24小时动态血压 ABPM 1 诊所测压 标准水银柱 金标准 静坐数分钟 标准袖带 12 35cm的气囊 手臂较粗者 15 43cm的气囊 儿童 9 25cm的气囊 采用Korotkoff音第5相 消失音 确定舒张压 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压 老年人 糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压 1 诊所测压 无论体位如何 血压计 袖带应放在心脏水平 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更好 在某些人群中腕部可能 上臂血压值 少数胖子腕 上臂 但必须严格要求操作 BP不能 10 5mmHg 2 自己测压 不是替代 定期与水银柱标准血压计校正 能在比诊所更接近日常生活的条件下 如 办公室 旅行等 提供在不同时间的许多测值 是评价治疗效果很有价值的辅助方法 3 24小时动态血压监测 ABPM 更全面了解病人一日的血压变化 更重要的是 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切 24小时SBP 10mmHg 总死亡率 约23 心血管死亡率 34 ABPM定义顽固性高血压 1999年英国高血压学会发布的指南 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案 而不是按全部24小时平均血压 于是 ABPM平均 日间 148 83mmHg 160 90 诊所血压 相差平均12 7mmHg 由此类推 128 83mmHg 140 90mmHg 凡服用多于三种药物 ABPM日间血压仍 128 83mmHg 可定义为顽固性高血压 但是 夜间SBP比日间更能预测预后 所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点 ABPM评价预后更客观 一项顽固性高血压 n 86 用3种以上降压药物 包括利尿剂 DBP 95mmHg 按ABPM病人分3组 平均DBP 97mmHg n 28 而诊所测压3组之间无差别 但心血管事件发生率分别为2 2 9 5 13 6 证实ABPM比诊所测压对预后评价更强 三 晨峰血压 晨峰血压 Timeofday Bloodpressure mmHg 18 0022 0002 0006 0010 0014 0018 00 Timeofawakening Sleep 180 160 140 120 100 80 Millar Craigetal 1978 Manciaetal 1983 高血压 晨峰现象 MorningBloodPressureSurge MBPS 从睡眠状态转为清醒并开始活动时 血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平 甚至达到一天内最高的水平 据观察 在未经治疗的高血压患者 清晨时段收缩压平均升高14 4 35 mmHg 甚至可上升80mmHg 这种清晨血压急剧上升现象称为MBPS 可诱发心脏性猝死 心肌梗死 不稳定性心绞痛和脑卒中 计算方法 起床后2h内的平均值 夜间睡眠时最低值在内1h的平均值 血压晨峰 上升幅度 血管收缩反应性增强 血压晨峰机制 EarlymorningBPsurge 清晨高血压的风险 6 00 0 00 12 00 18 00 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322 Marleretal Stroke1989 20 473 476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 per2h 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 perh Stroke n 1 167 Myocardialinfarction n 2 999 Timeoftheday Ohasama研究结论 心脑血管死亡危险均与清晨高血压显著相关 HirohitoMetokia etal JHypertens24 1841 1848 使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物 每天清晨给药一次 不仅能控制整个24h血压的平均水平 而且能有效阻遏服药后18 24h 最后6h 血压上升的幅度 这是目前最佳的治疗途径 给药时间改为临睡前 临睡前联合使用长效 受体阻滞剂 例如多沙唑嗪控释片 使用COER controlextendrelease 药物定时释放制剂 采用吸收后迅速起效的短效药物 临睡前服用后药物在清晨定时释放 控制即刻血压 血压晨峰控制方法 血压的 晨峰 现象与心血管事件的 清晨危险 MorningpeakcrisisofBP heartevents 早晨血压升高 心脑血管急性事件 清晨 清晨血压波动 6 00 0 00 12 00 18 00 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322Marleretal Stroke1989 20 473 476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 per2h 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 perh 卒中 n 1 167 心梗 n 2 999 Timeofday 凌晨高血压的风险 氨氯地平高质量降压 更持久降压 氨氯地平控制服药后20 24小时血压 显著优于缬沙坦 OleLederballePedersenetal JournalofHypertension2007 25 707 712 VALUE研究24小时动态血压亚组 n 695 服药后24小时内缬沙坦组vs 络活喜 组收缩压差值 安贞医院余振球教授牵头中华高血压杂志文章发表区域病例分享高血压治疗地区学术会 喜 从 晨 降络活喜项目 医院 塔职医院巴州医院库尔勒市第二医院支持 孙建国主任参与人员 医院成员协调人 辉瑞医学沟通专员 喜 从 晨 降络活喜项目 一 了解晨峰危害 二 关注CCB降压临床治疗方案 三 为高血压患者带来更全面保护 目的 项目启动时间 3月持续时间 3 9月病例收集表格病例讨论时间 10月 辉瑞公司组织 流程 四 原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素医患关系顺应性差 占70 医生 药物剂量不足 使用不合理 随访不及时 病人 不遵医嘱 出现不良反应 不及时就医 文化程度低 其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理 五 造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策 1 肥胖 全球性疾病心脑血管事件 肾病变 高血压 瘦素 高胰岛素血症糖耐量异常血脂异常肥胖性肾小球硬化 巨大肾小球 尿Alb NE 交感激活腹型肥胖 BMI 25 30 高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压的发生发展中具有重要意义有所了解 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官 不仅分泌瘦素 还是许多其它血管活性物质 包括AT NO PG及游离脂肪酸的来源 并能分泌与RI有关的物质 肥胖 IR BP之间关系复杂 肥胖者对降压药物抵抗机理 BMI 27 88 有IR 部分HI Na潴留 周围血管收缩 由于BP 及IR 肌肉毛细血管床 造成降压反应差 HI 交感激活 药效 减肥重要性 早期增加运动 节食减肥 体重 1Kg BP 1mmHg 10Kg 75 BP 减肥机理 可能 碳水化合物在胃肠道分解 吸收 厌食 治胖减压的重要性 减重10 可使血压明显 作用甚至比服用降压药物更加显著 1 一组 n 27 BMI 30的高血压病人 7个月内体重 6 7Kg 血压155 101 134 77mmHg 其中17例随访3年 体重保持不变 血压仍在正常范围 未减肥对照组由153 98 158 111mmHg 2 饮食干预停降压药的一组病人 每年 4 5Kg 60 不服降压药物 即可使血压 与限盐无关 因此肥胖者减肥的重要性 限盐 顽固性高血压的处理对策 33 降压药物选择 block 体重 糖耐量 及IR DM 不适用于无并发症的肥胖病人 对交感激活型 阻滞剂 非双氢吡啶类 地尔硫卓 SR 异搏定 ACEI ARB 1受体阻滞剂 非双氢吡啶类CCB 长效CCB 顽固性高血压的处理对策 34 小剂量噻嗪类利尿剂 6 25 12 5mg 天 吲哒帕胺 1 5 2 5mg d 二甲双胍 一组非DM 40 24mmHg DM者也明显 常食欲 减重 减肥药 一项荟萃分析结果 奥利司他 赛尼可 服用1年 体重 5 sbp dbp 7 1 5 4mmHg 与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度相当 2 呼吸睡眠暂停综合征 OSA 30 的高血压病人合并 阻塞型 OSA 至少50 OSA是高血压的独立危险因素 机理 与持续性夜间缺氧有关 夜间呼吸反复暂停 低氧 高碳酸血症 CA F BP 浅睡 不易进入快速动眼相 所以交感 非勺形 症状 高血压肥胖 打鼾 有呼吸停顿 过度嗜睡 诊断 呼吸睡眠监测 发现呼吸睡眠暂停 低通氧指数可下降26 夜间血压明显升高 高于日间 预后 易发生脑血管病中风猝死 是预测中风的独立危险指标 易发生痴呆 OSA的治疗 1 非药物治疗 减重10 可改善呼吸暂停状况及低通氧指数 尤其轻中度者有效 停用任何中枢抑制剂 安眠药 戒酒 必要时可用夜间正压通气机 2 药物治疗 ACEI 如 西拉普利 洛汀新 快速动眼相血压 呼吸暂停次数 如 阿洛罗尔 夜间血压及改善呼吸暂停 block 但可增加体重 2型糖尿病发生危险性增加 不适用于无并发症的肥胖高血压病人 噻嗪类利尿剂 双氢吡啶类CCB 无显效 中枢抑制剂 如降压 0 号 可乐啶等 不用 减肥药 奥利司他 赛尼可 1年后体重下降 5 sbp dbp 7 1 5 4mmHg 西布曲明 曲美 体重下降 但血压轻度升高 心率轻度加快 降糖药 二甲双胍 25mgtid 抑制食欲而减肥 提高周围组织对糖的利用率 改善有的是敏感性 防止肥胖者发生糖尿病 百泌达 抑制食欲 减轻体重 增加胰岛素敏感性 恢复B细胞功能 3 高钠饮食药物选择 低钠饮食 20mEq 天 1周 在原降压药物基础上血压控制良好 排钾 保钾利尿剂 有DM时 吲哒帕胺 蛋白尿 GFR 30ml min或大量蛋白尿时选用襻利尿剂 某些双氢吡啶类CCB如氨氯地平有效控制日间血压 老年人加利尿剂可增强其疗效 当与IR DN 同存时血压更难控制 4 中枢交感激活 长期应激 缺乏运动的生活方式 5 酗酒 慢性酒精中毒是一种常见病 在发展中国家的危险因素中占首位 常饮酒超度 交感 RAS BP 影响细胞膜的通透性 使细胞内游离钙浓度 外周小血管收缩 少量饮酒虽能 血液中有益的HDL C 10 但TG 乙醇部分抵消降压药物作用 如 可乐定 当有脂肪肝 高尿酸血症时应戒酒 长期饮酒 成瘾 脑GS利用率 脑功能 易发生脑萎缩 神经细胞受损 皮质 皮质下 灰质白质有不同程度的损害 尤其额叶易受损 CT MRI阴性者 及时戒酒 否则易发生中风 瘫痪 6 原发性肾损伤透析后所致的高血压 机制 恶性循环所致血压 呈顽固性 肾衰血透患者的顽固性高血压 长期血透中占50 80 易发生心脑血管事件 一项血透后仍BP 的患者 服用SR 硝苯地平 n 31 6例服后2小时 30 40mmHg 23例加用 阻滞剂 3例加用ACEI 一日后28例血压由180 100 150 80mmHg 有效率达90 8 7 原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压 老年高血压病人常有高血脂 糖代谢紊乱 平时血压不容易控制 近期血压突然上升 波动大 服用多种降压药物无法控制 警惕 肾动脉粥样板块形成 肾缺血 肾素释放 血压 诊断 1 肾