（医学课件）肺栓APTE中国专家共识

急性肺血栓栓塞症诊治中国专家共识 1 起草委员会 执笔专家组 胡大一北京大学人民医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院黄岚第三军医大学附属新桥医院王乐民同济大学附属上海同济医院徐亚伟同济大学附属上海市第十人民医院李为民哈尔滨医科大学第一附属医院余再新中南大学湖南湘雅医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院朱文玲北京协和医院于波哈尔滨医科大学第二附属医院孙英贤中国医科大学附属盛京医院陈君柱浙江大学第一附属医院陈绍良南京第一医院姚桦广东省人民医院朱小玲北京安贞医院杜捷夫中国人民解放军总医院李广平天津医科大学第二附属医院学术秘书徐希奇同济大学附属上海市肺科医院 2 专用术语与定义 1 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 肿瘤栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征 占肺栓塞的绝大多数 是最常见的肺栓塞类型 3 专用术语与定义 2 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 肺栓塞后 如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 大块肺栓塞 massivepulmonaryembolism 肺栓塞2个肺叶或以上 或小于2个肺叶伴血压下降 体循环收缩压 90mmHg 或下降超过40mmHg 5分钟 次大块肺栓塞 submassivepulmonaryembolism 肺栓塞导致右室功能减退 4 专用术语与定义 3 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 引起PTE的主要血栓来源 DVT多发于下肢或者骨盆深静脉 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支 PTE常为DVT的合并症 静脉血栓栓塞症 venousthromembolism VTE 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联 是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现 因此统称为VTE 5 流行病学 普通人群静脉血栓发生率为1 3 1000人 年 主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞 有少数也可发生于上肢深静脉 视网膜 脑窦 肝静脉或者肠系膜静脉 下肢深静脉血栓首次发生后 除了有很高的病死率之外 也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症 静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压 发生率可以高达20 男性发病率高于女性 尽管女性有口服避孕药 妊娠 产褥期等危险因素 DVT的死亡率 年轻人1 老年人10 肿瘤患者更高首次静脉血栓发生后30天死亡率为6 4 1年死亡率为21 6 在致死性病例中 约60 的患者被漏诊 只有7 的患者得到及时与正确的诊断和治疗 多重危险因素 多渠道疾病 6 VTE相关的易栓倾向 7 VTE常见获得性危险因素 8 病理生理学 血流动力学改变 肺血管床面积减少25 30 时肺动脉平均压轻度升高 肺血管床面积减少30 40 时肺动脉平均压可达30mmHg以上 右室平均压可升高 肺血管床面积减少40 50 时肺动脉平均压可达40mmHg 右室充盈压升高 心指数下降 肺血管床面积减少50 70 可出现持续性肺动脉高压 肺血管床面积减少 85 可导致猝死 肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流 导致梗阻性休克 9 病理生理学 心室间相互作用 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加 引起右室扩张 室壁张力增加和功能紊乱 右室扩张会引起室间隔左移 导致左室舒张末期容积减少和充盈减少 进而心排血量减少 体循环血压下降 冠状动脉供血减少及心肌缺血 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少 右室心肌氧耗增多 可导致心肌缺血 心肌梗死 心源性休克甚至死亡 10 病理生理学 呼吸功能 肺栓塞还可通过气道阻力增加 相对性肺泡低通气 肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变 引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变 11 临床表现 症状 80 以上肺栓塞患者无任何症状而被临床忽略 有症状的患者其症状也缺乏特异性 主要取决于栓子的大小 数量 栓塞的部位及患者是否存在心 肺等器官的基础疾病 较小的栓子可能无任何临床症状 较大栓子可引起呼吸困难 紫绀 昏厥 猝死等 有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 肺梗死三联征 少见 胸痛 咯血 呼吸困难应与心绞痛 脑卒中及肺炎等疾病鉴别 12 临床表现 体征 主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加 超过20次 分 心率加快 超过90次 分 血压下降发绀颈静脉充盈或异常搏动P2亢进或分裂 三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭体征肢体深静脉血栓形成的伴随体征 腓肠肌压痛 上臂肿胀等 13 实验室检查 1 动脉血气分析 特点为低氧血症 低碳酸血症 P A a O2增大及呼吸性碱中毒 但缺乏特异性 血浆D 二聚体 主要价值在于排除APTE 低度可疑患者若 500 g L可排除 中度怀疑及高度怀疑患者不建议此检查 心电图 对APTE的诊断无特异性 早期表现为胸前导联V1 V4及肢体导联 aVF的ST段压低和T波倒置 部分病例可出现S Q T 14 实验室检查 2 超声心动图 在鉴别诊断方面有重要价值 可发现右心室壁局部运动幅度下降 右心室和 或 右心房扩大 三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常 肺动脉干增宽等 胸部X线平片 肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死 可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏 纤细 肺动脉段突出或瘤样扩张 右下肺动脉干增宽或伴截断征 右心室扩大征 15 实验室检查 3 CT肺动脉造影 PTE直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损 部分或完全包围在不透光的血流之内 轨道征 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影 间接征象包括肺野楔形条状带的高密度区或盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等 诊断的特异度和敏感度均高 对高度怀疑肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断 放射性核素肺通气灌注扫描 典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损 16 实验室检查 4 磁共振肺动脉造影 MPRA 可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区 对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度均高 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的 金标准 其敏感性为98 特异性为95 98 直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 下肢深静脉检查 可通过下肢深静脉核素显像 多普勒超声 电阻抗静脉图象法 磁共振静脉造影 肢体静脉造影等手段诊断 17 诊断流程 血浆D 二聚体CT肺动脉造影放射性核素肺通气 灌注扫描磁共振肺动脉造影 MRPA 肺动脉造影 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2010版 确诊手段 疑诊APTE 病史 体格检查 血气分析 X线胸片 心电图 临床判断评价 4分 临床判断评价 4分 D 二聚体 正常 高 排除APTE CT肺动脉造影 正常 阳性 排除APTE 诊断APTE 临床诊断评价评分表 注 4分为高度可疑 4分为低度可疑 18 PE的危险分层常用指标 EurHeartJ 2008 29 2276 2315 体循环动脉收缩压 90mmHg 或较基础值下降幅度 40mmHg 持续15min以上 须除外新发生的心律失常 低血容量或感染中毒症所致血压下降 19 PE的危险分层 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2010版EurHeartJ 2008 29 2276 2315 20 治疗策略 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2010版 APTE 危险度分层 临床评价PTE范围肌钙蛋白 B型利钠肽 N末端B型脑钠肽前体右心室功能 低危 抗凝治疗 高危 溶栓或肺动脉血栓摘除术 抗凝治疗 21 一般治疗 密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂 胸痛者予止痛药治疗绝对卧床至达到抗凝治疗达到一定强度 保持国际标准化比值在2 0左右 保持大便通畅 避免用力 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染 动态监测心电图 动脉血气分析 22 呼吸循环支持治疗 1 对有低氧血症的患者 采用鼻导管或面罩吸氧 当合并呼吸衰竭时 可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气 确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段 以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血 应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响 23 呼吸循环支持治疗 2 对出现右心功能不全 心排血量下降 但血压尚正常的患者 可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物 如多巴胺或多巴酚丁胺 若出现血压下降 可增大正性肌力药物剂量或使用其他血管加压药物 如去甲肾上腺素等 血管活性药物在静脉注射负荷量后 多巴胺3 5mg 去甲肾上腺素1mg 持续静脉滴注维持 对于液体负荷疗法需谨慎 因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张而影响心排血量 一般所予负荷量限于500mL之内 4小时 24 治疗 抗凝治疗溶栓治疗静脉滤器外科取栓介入导管溶栓 碎栓 25 抗凝治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 26 抗凝治疗 普通肝素 首先给予负荷剂量2000 5000IU或按80IU kg静脉注射 继之以18IU kg h持续静脉滴注 在开始治疗最初24小时内需每4 6小时测定部分凝血活酶时间 APTT 1次 并根据该测定值调整普通肝素的剂量 使APTT维持于正常值的1 5 2 5倍 治疗达到稳定水平后改为每日测定1次 警惕肝素诱发血小板减少症 HIT 27 抗凝治疗 低分子量肝素 所有低分子肝素均应该按照体重给药 建议100IU kg 次 或1mg kg 次 皮下注射 每日1 2次 低分子肝素的优点是无需监测APTT HIT发生率较普通肝素低 可在疗程大于7天时每隔2 3天检查血小板计数 对肾功能不全的患者需要谨慎使用低分子肝素 并应根据抗Xa因子活性来调整剂量 28 抗凝治疗 华法林 华法林 长期抗凝应首选华法林 初始通常与低分子量肝素联合使用 起始剂量为2 5 3 0mg d 3 4日后开始测定国际标准化比值 当该比值稳定在2 0 3 0时停止使用低分子量肝素 继续予华法林抗凝治疗 抗凝治疗的时间因人而异 29 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞 或肺动脉主干 主要分支完全堵塞 且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行 而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行 当血流动力学改善后就应终止操作 30 腔静脉滤器 适应证 下肢近端静脉血栓 但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症 下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前 经充分抗凝治疗后肺栓塞复发 伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病滤器只能预防肺栓塞复发 并不能治疗DVT 31 溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注 及低血压 乳酸酸中毒和 或心排血量下降 者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状 包括呼吸频率增加 动脉血氧饱和度下降等 的肺栓塞患者肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者 32 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 1 活动性内出血 2 近期自发性颅内出血 相对禁忌证 1 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 2 2个月内的缺血性中风 3 10d内的胃肠道出血 4 15d内的严重创伤 5 1个月内的神经外科或眼科手术 6 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 7 近期曾行心肺复苏 8 血小板计数低于100 109 L 9 妊娠 10 细菌性心内膜炎 11 严重肝肾功能不全 12 糖尿病出血性视网膜病变 13 出血性疾病 14 动脉瘤 15 左心房血栓 16 年龄 75岁 33 尿激酶 1997 1999年国内22家医院参加 急性肺栓塞尿激酶溶栓 栓复欣抗凝治疗多中心临床试验 其方案是UK20000IU kg 2h静脉滴注 共治疗101例 总有效率86 1 无大出血发生 初步证明该方案安全 有效和简便易行 本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为 UK20000IU kg 2h静脉滴注 程显声 等 急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析 中华内科杂志 2002 41 6 10 34 rt PA 国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt PA治疗急性肺栓塞 文献表明 rt PA50 100mg序贯静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简单 疗效明确 安全性好 被国内广泛采用 总有效率达91 出血发生率较国外报道低 国内目前缺乏严格设计的rt PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料 大多数医院采用的方案是rt PA50 100mg持续静脉滴注 无需负荷量 50mg和100mg哪个剂量更适合中国人 目前没有严格设计的临床研究定论 需要进一步研究 1 荆志成 邓可武 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗 中华医学杂志 2004 84 22 1932 1934 2 邹志鹏 何建国 程显声 荆志成 肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁 中华医学杂志 2005 85 1605 1607 35 说明书 rt PA100mg治疗肺栓塞的用药方法 爱通立 产品说明书 爱通立 100mg治疗肺栓塞的用药方案 1 备注 体重不足65公斤的患者 给药总剂量不应超过1 5毫克 公斤体重 36 尿激酶与rt PA的比较 1 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2010版 尽管尿激酶和rt PA两种溶栓药物12小时疗效相当 但rt PA能够更快发挥作用 降低早期死亡率 减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤 以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间 从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险 因此推荐首选rt PA方案 1 37 溶栓的时间窗 APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效 但对于那些有症状的APTE患者在6 14天内行溶栓治疗仍然有一定作用 38 溶栓治疗过程中注意事项 溶栓前应常规检查血常规 血型 活化部分凝血激酶时间 APTT 肝 肾功能 动脉血气 超声心动图 胸片 心电图等作为基线资料 用以与溶栓后资料作对比 备血 向家属交待病情 签署知情同意书 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素 rt PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求 一般也不使用 溶栓如使用rt PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应 如无则贯序在第二小时内泵入另外的50mg 应在溶栓开始后每30min做一次心电图 复查动脉血气 严密观察患者的生命体征 39 溶栓疗效观察指标 症状减轻 特别是呼吸困难好转 呼吸频率和心率减慢 血压升高 脉压增宽 动脉血气分析示PaO2上升 PaCO2回升 PH下降心电图提示急性右室扩张表现 如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞 V1S波挫折 V1 V3S波挫折粗顿消失等 好转胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多 超声心动图表现如室间隔左移减轻 右房右室内径缩小 右室运动功能改善 肺动脉收缩压下降 三尖瓣返流减轻等 荆志成 邓可武 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗 中华医学杂志 2004 84 22 1932 1934 40 大块肺栓塞溶栓治疗策略 一旦怀疑 应静脉推注大剂量的普通肝素 以便达到目标APTT值至少80秒 控制液体入量在500 1000