重症监护病房多重耐药铜绿假单胞菌感染的耐药性分析.doc

医学检验 2012 年12 月第9 卷第35 期中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD铜绿假单胞菌属于革兰阴性杆菌，是常见的非发酵条件致病菌之一，常引起呼吸道、泌尿道、烧伤感染等多种疾病1，也是ICU 感染常见的病原菌。随着广谱抗生素的广泛应用，医院获得性铜绿假单胞菌较社区分离株有较高的耐药性，常显示多重耐药2。多重耐药甚至泛耐药铜绿假单胞菌的逐渐增多，给临床治疗带来了极大的困难。本研究回顾性分析了我院ICU 2008 年1 月2011 年12 月铜绿假单胞菌感染的耐药性，以期为临床预防及治疗铜绿假单胞菌感染提供参考依据。1 资料与方法1.1 菌株来源选择2008 年1 月2011 年12 月我院诊断为医院感染的多重耐药铜绿假单胞菌患者64 例， 同一患者同一取材部位多次检测只计算首次分离株。1.2 质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922，购自江苏省临床检验中心。重症监护病房多重耐药铜绿假单胞菌感染的耐药性分析陈名霞东南大学附属南京江北人民医院检验科，江苏南京210000摘要 目的探讨医院重症监护病房（ICU）多重耐药的铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药性，指导临床合理用药。方法采用Microscan-autoscan 半自动细菌鉴定系统鉴定菌株， 以药敏分析系统微量稀释法检测药物敏感性，对2008 年1 月2011 年12 月入住我院ICU 发生院内多重耐药铜绿假单胞感染的64 例患者的药物耐药性进行统计分析。结果64 例多重耐药铜绿假单胞菌显示对喹诺酮类药物较敏感：环丙沙星耐药率为21.9%，左氟沙星耐药率为25.0%；对青霉素类和头孢类耐药率较高：氨苄青霉素、氨苄青霉素/青霉烷砜、头孢唑林、头孢西丁耐药率均为100.0%，头孢噻肟为98.4%，头孢三嗪为90.6%；对氨基糖苷类药物耐药情况：庆大霉素耐药率为40.6%，丁胺卡那霉素为32.8%，妥布霉素为32.8%；对 内酰胺酶/ 内酰胺酶抑制剂耐药情况：阿莫西林/克拉维酸耐药率为100.0%，替卡西林/克拉维酸为46.8%，哌拉西林/他唑巴坦为29.7%；对单环内酰胺类代表性药物氨曲南的耐药率为45.3%；对青霉烯类代表性药物亚胺培南的耐药率为32.8%。结论我院ICU 的铜绿假单胞菌多具有多重耐药性，对多重耐药的铜绿假单胞菌抗感染用药可以根据药敏结果选择，对于泛耐药菌株则可以选择多黏菌素B 抗感染。关键词 重症监护；铜绿假单胞菌；多重耐药性；泛耐药菌株；药物敏感性中图分类号 R446.51 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2012）12（b）-0112-03Drug resistance analysis of multi-drug resistant pseudomonas aeruginosa infectionin intensive care unitCHEN MingxiaDepartment of Laboratory, Nanjing Jiangbei Peoples Hospital Affiliated to Southeast University, Jiangsu Province, Nanjing21000, ChinaAbstract Objective To investigate the drug resistance of multi-drug resistant pseudomonas aeruginosa to commonly usedantibiotics in intensive care unit (ICU) of hospital, in order to guide clinical rational drug use. Methods The bacterialstrains were identified by Microscan-autoscan semi-automatic bacterial identification system. The drug susceptibility wasdetected by the drug susceptibility analysis system microdilution susceptibility testing. The drug resistances of 64 patientsinfected with multi-drug resistant pseudomonas aeruginosa in ICU of our hospital from January 2008 to December 2011were analyzed statistically. Results The multi -drug resistant pseudomonas aeruginosa in 64 patients was sensitive toquinolones: the drug resistance rate was 21.9% for Ciprofloxacin and 25.0% for Levofloxacin. Their drug resistance ratesfor penicillins and cephalosporins were high: 100.0% for Penbritin, Penbritin/sulbactam, Cefazolin, Cefoxitin, 98.4% forCefotaxime, 90.6% for Ceftriaxone. Their drug resistance rate for aminoglycosides showed that 40.6% for Gentamicin,32.8% for Amikacin and 32.8% for Tobramycin respectively. Their drug resistance rate for -lactamase/-lactamase inhibitorsshowed that 100.0% for Amoxicillin/Clavulanic Acid, 46.8% for Ticarcillin/Clavulanic Acid and 29.7% forPiperacillin/Tazobactam respectively. Their drug resistance rate for the representative drug of monocyclic class amide(Aztreonam) was 45.3%, and the drug resistance rate for the representative drug of carbapenem (Imipenem) was 32.8%.Conclusion Pseudomonas aeruginosa in ICU of our hospital has multidrug resistance, which should be treated with drugsaccording to medicine sensitive experiment results. For pan-drug resistant bacterial strains, Polymyxin B can be chosen toresist infection.Key words Intensive care; Pseudomonas aeruginosa; Multi-drug resistant; Pan-drug resistant strain; Drug susceptibility1122012 年12 月第9 卷第35 期医学检验CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报1.3 试剂培养基：血培养基，由济南百博生物技术有限责任公司生产；MHA 培养基，由康泰生物研究所生产。药敏纸片：多黏菌素B（30 g/片），由康泰生物研究所生产；头孢哌酮/舒巴坦（75、30g/片），由北京天坛药物生物技术研究开发公司生产。1.4 方法1.4.1 标本采集所有标本按照全国临床检验操作规程第3 版进行3。为排除正常菌群携带污染，痰液标本留取前需清洗咽喉，以无菌方式吸痰，且菌落计数104cfu/mL 有诊断意义；尿液标本必须取中段尿于无菌杯中，且菌落计数104cfu/mL有诊断意义。1.4.2 药敏试验将涂片革兰染色阴性杆菌、氧化酶试验阳性的细菌接种于德国西门子公司生产的Microscan-autoscan 半自动细菌鉴定系统鉴定菌株，以药敏分析系统微量稀释法检测药物敏感性。1.4.3 补充药敏MHA 培养基生长，纸片扩散法，菌液浓度为0.5 个麦氏浊度。1.4.4 药敏试验标准参照美国国家临床实验室标准委员会2009 年版标准。2 结果2.1 多重耐药铜绿假单胞菌在各类标本中的分布情况64 例多重耐药铜绿假单胞菌有1 例来自尿液，1 例来自导管，其余均来自痰液。64 例多重耐药铜绿假单胞菌在各类标本中的构成比见表1。表1 多重耐药铜绿假单胞菌在标本中的分布情况（%）2.2 药敏结果2.2.1 多重耐药铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况64 例多重耐药铜绿假单胞菌对青霉类、头孢类、 内酰胺酶/ 内酰胺酶抑制剂和磺胺类药物耐药率均较高：氨苄青霉素/青霉烷砜、氨苄青霉素耐药率均为100%，哌拉西林耐药率为40.6%；头孢唑林、头孢西丁药耐药率均为100%，头孢噻肟耐药率为98.4%，头孢三嗪耐药率为90.6%，头孢吡肟耐药率为53.1%；阿莫西林/克拉维酸耐药率为100%，替卡西林/克拉维酸耐药率为46.8%；复方新诺明耐药率为89.1%。64 例多重耐药铜绿假单胞菌对单环内酰胺类、青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、氟喹诺酮类药物耐药率均较低，其耐药率分别为氨曲南45.3%，亚胺培南32.8%，庆大霉素40.6%，丁胺卡那霉素32.8%， 妥布霉素32.8%， 左氟沙星25%， 环丙沙星21.9%。64 例多重耐药铜绿假单胞菌对20 种常用抗菌药物的耐药情况见表2。2.2.2 泛耐药菌株的检出情况泛耐药菌株是指除黏菌素或多黏菌素B 以外，对临床常用抗菌药物全部耐药的菌株4。本研究检出泛耐药铜绿单胞菌株8 例，比例为12.5%，与刘东华5的研究相仿。补充药敏结果见表3。3 讨论ICU 收治各种危重患者，从结果表1 可以看出，我院ICU多重耐药铜绿假单胞菌感染以呼吸道居首，占96.8%（62/64）。分析原因可能是ICU 患者多病情危重导致自主咳痰能力减弱甚至消失， 许多患者需要建立人工气道和进行机械通气，人工气道的建立及机械通气破坏了机体呼吸系统自然防御屏障；此外，细菌还可能在插管的表面积聚，形成生物膜，保护其不受抗菌药物和宿主防御的作用。这些因素使铜绿假单胞菌致呼吸道感染的机会和耐药性大大增加6。建议临床医护人员采取有效的临床干预措施，以早期发现、及时控制该部位感染。从结果表2 可以看出，本研究中检测出的铜绿假单胞菌均为多重耐药菌株。64 例多重耐药铜绿假单胞菌对青霉素类、头孢类、 内酰胺酶/ 内酰胺酶抑制剂和磺胺类药物耐药性均较高，氨苄青霉素/青霉烷砜、氨苄青霉素耐药率均为100.0%，哌拉西林为40.6%；头孢唑林、头孢西丁为100.0%，头孢噻肟为98.4%，头孢三嗪为90.6%，头孢吡肟为53.1%，头孢他啶为32.8%；阿莫西林/克拉维酸为100.0%，替卡西林/克拉维酸为46.8%，哌拉西林/他唑巴坦为29.7%；复方新诺明为89.1%。分析原因可能为铜绿假单胞菌对抗菌药物存在多种耐药机制7-8：细菌产生抗菌药物活性酶，如-内酰胺酶、金属酶，使抗菌药物失效；细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白（PBPs）、DNA 旋转酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药物作用；外膜通透性降低，如外膜微孔蛋中段尿痰导管16211.696.81.6标本来源株数（株） 构成比（%）青霉素类头孢类 内酰胺酶/ 内酰胺酶抑制剂磺胺类单环内酰胺类青霉烯类氨基糖苷类喹诺酮类氟喹诺酮类氨苄青霉素/青霉烷砜氨苄青霉素哌拉西林头孢唑林头孢西丁头孢噻肟头孢三嗪头孢吡肟头孢他啶阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦复方新诺明氨曲南亚胺培南庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素左氟沙星环丙沙星6464266464635834216430195729212621211614100.0100.040.6100.0100.098.490.653.132.8100.046.829.789.145.332.840.632.832.825.021.9药品类别药品名称耐药株株数（株） 耐药率（%）表2 64 例多重耐药铜绿假单胞菌对20 种常用抗菌药物的耐药率*注：* 耐药=耐药+中介头孢哌酮/舒巴坦多黏菌素B5067.50抗菌药物耐药株株数（株） 耐药率（%）表3 8 株泛耐药铜绿假单胞菌的补充药敏耐药率113医学检验 2012 年12 月第9 卷第35 期中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD白OprD2 的缺乏或丧失， 阻止抗菌药物进入细菌胞内起作用；生物膜形成。从结果表2 还可以看出，多重耐药铜绿假单胞菌对单环内酰胺类、青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类和氟喹诺酮类较敏感，其耐药率分别为氨曲南45.3%，亚胺培南32.8%， 庆大霉素40.6%， 丁胺卡那霉素32.8%， 妥布霉素32.8%，左氟沙星25.0%，环丙沙星21.9%。另外，本研究中还检出8 株泛耐药菌，检出率为12.5%（8/64）。对这8 株泛耐药菌，笔者选择做头孢哌酮/舒巴坦和多黏菌素B 的补充药敏。从表3 可以看出，5 例对头孢哌酮/舒巴坦耐药，耐药率为67.5%（5/8），而对多黏菌素b 则均敏感，这也与国内报道相似9。多黏菌素B 作为一种多肽类抗生素，具有表面活性，含有带阳电荷的游离氰基，能与革兰阴性杆菌细胞膜磷脂中带阴电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜面积扩大，通透性增加，细胞内的磷酸盐、核苷酸等成份外漏，导致细菌死亡， 且多黏菌素对生长繁殖期和静止期的细菌都有效9。但国外已有有关铜绿假单胞菌对多黏菌素B 敏感性降低的报道10-11，这可能与国内很多医院因为多黏菌素有较大毒性而慎用有关。对多重耐药铜绿假单胞菌的抗感染目前往往采用联合用药12-13。综上所述，对于我院分离的多重耐药铜绿假单胞菌可以选择亚胺培南或者丁胺卡那霉素和左氟沙星或者环丙沙星联合用药， 而对于泛耐药菌株则可以选择多黏菌素B 抗感染。在重症监护病房的临床治疗中，应严格执行各种有创操作的无菌操作制度，尽量减少有创操作及治疗，机械通气患者应尽早脱机拔管，合理使用抗生素是预防及治疗重症监护病房的铜绿假单胞菌感染的重要措施。参考文献1 陈海荣，陈一强，温红侠，等.生物膜形成相关的铜绿假单胞菌蛋白质组学研究J.中华医院感染学杂志，2010，20（6）：751-754.2 甘晓玲.微生物学检验M.3 版，北京：人民卫生出版社，2011：170.3 叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程M.3 版.南京：东南大学出版社， 2006：738，745.4 陈国强，曹华英，姚振国，等.医院感染铜绿假单胞菌的耐药性调查J.临床血液学杂志，2010，23（12）：716-717.5 刘东华.多药耐药铜绿假单胞菌的医院感染现状及耐药性研究J.中华医院感染学杂志，2012，22（3）：604-605.6 邓清军.重症监护病房铜绿假单胞菌肺部感染49 例临床分析J.临床肺科杂志，2008，13（4）：463-464.7 王军，张建菊，刘华，等.铜绿假单胞菌致慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染的危险因素及耐药性调查J.中华医院感染学杂志，2011，21（3）：457-458.8 糜祖煌，秦玲，金辉.泛耐药铜绿假单胞菌内酰胺酶基因分型及菌株亲缘性分析J.中华医院感染学杂志，2009，19（13）：1621-1623.9 庞雪云，冼中任，田碧文.多黏菌素B 对多重耐药铜绿假单胞菌体外药物敏感试验分析J.现代医药卫生，2006，22（12）：1760-1761.10 Landman D，Bratu S，Alam M，et al. 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