临床检验室备案表

附件1： 备案登记编号： 山东省病原微生物实验室及实验活动备 案 表 实验室设立单位名称（盖章）：邹城xx医院 组织机构代码： xxxxxxx 上级主管部门: 邹城市卫计局 法人代表（签字）: xxx 地址: xxxxxxxxxxx 邮政编码： 联系人： xxx 联系电话： xxxxxxxxx 填表日期： 2016 年 6 月 9 日山东省卫生厅制填 表 须 知1.本表适用于山东省病原微生物实验室及实验活动的备案。2.填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。3.填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。4.填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。5.实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至单位所在县（市区）级、市级卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。6.本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。7.备案登记编号由批准单位编写。8.生物安全一级实验室备案登记编号由“A年度（2位）市代码（2位）顺序号（4位）”组成，生物安全二级实验室备案登记编号由“B年度（2位）市代码（2位）顺序号（4位）”组成。各市代码为：济南市01、青岛市02、淄博市03、枣庄市04、东营市05、烟台市06、潍坊市07、济宁市08、泰安市09、威海市10、日照市11、莱芜市12、临沂市13、德州市14、聊城市15、滨州市16、菏泽市17。如济南市第一个生物安全一级实验室备案登记实验室编号为：A; 济南市第一个二级实验室备案登记实验室编号为：B。实验室信息汇总表序号实验室名称检测项目*生物安全级别1临床检验室血、尿常规检验BSL-1 检测项目：指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验。（注：肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临床检验） 实验室基本信息名 称临床检验室地 址邹城市峄山路南首221号所在区域 检验室联系人 xx联系电话xxxxxxxxx传真电子信箱xxxxxxxx始建时间2013年占地面积50平方 实验室所属机构名称 （可不具备法人资格）邹城明仁医院实验室用途研究 教学 临床 疾控 检疫检验 生产 其他(请注明)_实验室生物安全级别与数量1BSL-1 1_个 BSL-2 _ _个 实验室 设施特点固定 1_个 离开固定设施的现场 _个 临时 _个 可移动 _个实验室人员工作人员_2 _名，其中技术人员_2 _名实验室负责人姓名 李青职务检验科主任职称技师学历大专专业领域医学检验联系电话生物安全及防护设备2名称数量生产厂家规格型号检定/校准周期购置日期设备状态血球分析仪1深圳迈瑞BS-18001月2013年6月良好尿液分析仪1深圳迈瑞UA-661月2013年6月良好5实验活动基本情况一检测 项目3病原微生物名称4危害程度 分类5实验活动类型及级别6实验室级别7生物安全柜类型8工作 性质9备注微生物培养动物感染实验未经培养的感染 材料的操作/样本检测灭活材料的操作无感染性材料的操作微生物检验免疫学检验分子生物学检验检测项目项目名称10样本类型11检验方式12个人防护方式13生物安全柜类型备注实验活动基本情况二生物化学检验临床检验血、尿常规检验血、尿半自动检测abcd实 验 室 声 明本实验室郑重声明，本实验室已按备案表格所列内容将本机构所属病原微生物实验室有关情况进行了如实的填写，保证本表格及有关附件所提供的信