义乌医疗保险定点医疗机构管理办法

义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法第一章 总 则第一条 为加强和规范我市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）管理与服务，根据城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法（劳社部发199914号）和义乌市城镇职工医疗保险实施办法（义政办发2008105号）等有关规定，结合义乌实际，制定本办法。第二条 本市行政区域内医保定点医疗机构管理适用本办法。本办法所称的医保定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障局（以下简称市人力社保局）审定，取得定点资格，为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。第三条 市人力社保局结合我市区域卫生规划、深化医药卫生体制改革要求，根据医疗保险参保人数及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等，制定医疗保险区域定点规划，规范准入条件,建立退出机制,确保定点医疗机构健康规范运行。市医疗社会保险管理处(以下简称市医保处)负责医保定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。市人力资源和社会保障信息管理中心负责医保定点医疗机构与市人力资源和社会保障信息系统联网工作。第四条 医保定点医疗机构资格的审定遵循以下原则：（一）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医。（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用。（三）有利于规范医疗保险管理，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效益，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。第二章 条件和审定第五条 下列类别的经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，可以申请定点资格：（一）综合医院、专科医院、中医医院；（二）镇（街道）中心卫生院；（三）社区卫生服务机构。医疗机构的分设机构应独立申请定点资格。第六条 申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：（一）符合本市区域医保定点医疗机构设置规划；（二）符合医疗机构评审标准；（三）正式营业六个月及以上（社区卫生服务中心及中心一体化管理的社区卫生服务站（卫生室）不受营业年限的限制），群众反映良好，无不良投诉，无医疗责任事故；（四）严格执行国家和省、市有关卫生、药品监督、物价、工商等有关法律法规和政策；（五）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；（六）建立完善的内部医疗服务管理制度；（七）医疗保险药品目录药品备药率和医疗服务项目开展率达到规定要求；（八）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。第七条 符合规定并愿意承担医保定点服务的医疗机构，可向市人力社保局提出申请，填写义乌市医疗保险定点医疗机构申请表并提供以下材料：1、卫生行政部门准予成立的批复；2、医疗机构执业许可证副本及复印件；3、市社会保险管理处出具的依法参保缴费证明；4、医疗机构基本情况书面材料（包括人员编制、实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色以及上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用等运行情况等）；5、已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；6、医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；7、计算机设备及网络设备清单；8、卫生、药品监督、物价、工商部门监督的相关证明材料；9、法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；10、其它所需材料。第八条 经市卫生行政部门批准设立并取得医疗机构执业许可证的社区卫生服务站，具备条件并愿意承担医保定点服务的，可由市卫生行政部门统一向市人力社保局提出申请。第九条 医疗机构有下列情形之一的，市人力社保局不受理其定点资格申请：（一）申请材料不齐全或者不真实的；（二）被取消医保定点医疗机构资格不满5年的；（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；（四）近5年内被卫生、药品监督、物价、工商等有关部门行政处罚的（包括医疗机构类别性质、执业范围等情形发生变化前被处罚的）；（五）近3年内有非法行医、非法医疗广告等不规范经营行为的；（六）停业或歇业的。第十条 市人力社保局在受理申请后，应根据本办法相关规定的条件对申请材料进行审查，经现场考察、集体评审后确认是否具备定点资格，并书面通知申请单位。第十一条 定点资格的条件发生变化，或出现经卫生部门批准的合并、分立、类别性质、机构等级、单位名称、经营地址、法定代表人（负责人）、执业范围变化或变更等情形的，应当在发生变化或批准变更之日起15个工作日内，携带有关批文等资料到市人力社保局办理相关手续。第三章 管理与服务第十二条 取得定点资格并开展医疗保险服务的医疗机构，应当做好以下工作：（一）与市医保处签订医保定点医疗服务协议。（二）在本单位显著位置悬挂由市人力社保局颁发的医保定点医疗机构标牌。医保定点医疗机构标牌应妥善保管，不得转让或损坏。（三）建立与医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度；加强医保相关政策、业务的培训。（四）按市人力资源和社会保障信息管理中心要求建立计算机管理系统，及时比对、更新医保药品、诊疗项目数据库，确保自身医疗保险软件和网络正常运行，保证参保人员的正常就医、结算。第十三条 定点医疗机构实行协议管理。由市医保处和医保定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任、协议的解除、暂停或终止条件等内容的协议。协议到期后，医保定点医疗机构应及时与市医保处续签协议。第十四条 市医保处与医保定点医疗机构签订、解除、暂停或终止协议等情况，应当向市人力社保局备案。第十五条 医保定点医疗机构承担为参保人员提供医疗服务的职责。医保定点医疗机构应加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。服务时应达到以下要求：（一）严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严格执行分级转诊及转诊会诊制度，不得以任何理由或借口推诿病人。（二）认真审验就医人员的社会保障卡等参保凭证，杜绝冒名就医。（三）收治住院病人时应严格掌握住院指征，及时填写住院承诺书，住院期间的所有医疗费用必须进入住院费用累计，持卡结算，不得挂床住院、分解住院。（四）严格执行因病施治原则，做到合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。各种特殊检查、特殊治疗手段包括使用贵重药品、自费药品等，应征得病人或家属的同意并签字。（五）及时、规范书写各类医疗文书。（六）设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，公布常用药品和医疗服务项目价格。第十六条 医保定点医疗机构必须严格执行物价部门制定的收费项目和收费标准。实行医疗费用清单制，即门诊收费提供清单，住院实行每日清单制。第十七条 医保定点医疗机构必须严格执行医疗保险相关规定，不准将医疗保险基金不予支付的费用纳入医疗保险基金结算。医保定点医疗机构应加强对外配处方的管理,参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应在处方上加盖外配处方专用章。第十八条 医保定点医疗机构增减科室、新增医疗服务项目或大型医疗仪器设备的，应在15个工作日内向市人力社保局备案审查。第十九条 医保定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以医保定点医疗机构的名义进行任何商业广告，不得以赠送现金、礼券及药（物）品等进行医疗消费的促销活动。第二十条 医保定点医疗机构应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传递给市医保处，市医保处应根据医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给医保定点医疗机构。第四章 监督和考核第二十一条 市医保处对定点医疗机构实行定期和不定期的检查制度，对门诊处方、住院病历实行按比例抽查。接受用人单位和参保人员对定点医疗机构的举报和投诉，处理定点医疗机构及工作人员的基本医疗保险违规行为。第二十二条 医保定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由市人力社保局责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。第二十三条 医保定点医疗机构实行考核制度。初次或重新取得定点资格的医疗机构，实行试运行制，试运行期为一年，试运行期满，由市人力社保局组织复查考核。市人力社保局每个医疗年度对各医保定点医疗机构医保医疗服务情况进行考核，考核采取日常考核与定期检查相结合、检查和自查相结合的办法。考核等级分为优秀、合格和不合格。第二十四条 市医保处应建立对医保定点医疗机构医疗管理服务预留保证金制度。保证金的预留、兑付数额与医保定点医疗机构的年度考核结果挂钩。第二十五条 医保定点医疗机构有下列行为之一被查实的，由市人力社保局取消其定点资格。有违反规定支出医疗保险基金情况的，由市医保处负责追回：（一）允许或纵容冒名就医，套取医保基金造成严重后果的；（二）伪造医疗文书，弄虚作假，骗取医保基金造成严重后果的；（三）恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；（四）未按规定参加医保定点医疗机构年度考核或年度考核不合格的；（五）被吊销医疗机构执业许可证、药品经营许可证或因医疗卫生、药品、物价、医疗广告等方面发生严重违法违规问题受到有关行政部门处罚的；（六）违反医疗保险规定，经责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行市人力社保局的行政处理决定的；（七）社区卫生服务机构退