血栓与止血常规七项检测

血栓与止血常规检测的趋势 血栓性疾病 感染 癌症 意外事故 5 10 15 20 25 30 肺部疾病 艾滋病 世界人口死亡原因分析 WHOstatistics 随着科技的发展 世界范围的疾病谱发生了巨大变化 心血管疾病导致全球总死亡的比例已成为全球首位死因 且流行趋势不断加剧 疾病谱的变化 我国心血管病 包括脑血管病 现患人数约为2 9亿 每5个成年人中就有1人患心血管病 国每天心血管病死亡9590人 估计每10秒钟心血管病死亡1人 中国国家心血管病中心发布 中国心血管病报告2012 血栓形成是导致心 脑和外周血管事件的最后关键环节 是致死或致残的直接原因 没有血栓就没有心血管病 血栓性疾病中 静脉血栓占70 左右 动脉血栓占30 左右 尸解资料显示 静脉血栓的发生率只有11 15 被生前临床诊断 易被漏诊 误诊 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 肿瘤科 骨科 内分泌 神经科 肾病科 儿科 妇产科 血栓动脉及静脉外科和内科 心脏科 神经外科 血液科 泌尿外科 创伤外科 心胸外科 血栓栓塞与疾病 病区 临床对实验室检测的需求 出血性疾病的筛查和确诊 重点关注血栓栓塞性疾病 血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测 抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计 现状 目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种 发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一我国差距非常明显 大多数医院仍只开展出凝血4项检测方法学的改进 自动化检测技术的不断提高 使得大标本 多项目的快速检测成为可能 需要临床医师和检验共同努力 常用的血栓与止血检测项目 血小板计数 血小板功能检测PT APTT Fbg TT各种凝血因子 vWFAT PC PSFDP D D 2纤溶酶抑制物 2 PI 纤溶酶原 PLG 狼疮抗凝物 LA 肝素 常规筛查七项的必要性 涵盖血液凝固系统 抗凝系统和纤溶系统为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息能实现自动化快速检测成本较低 便于普及 PT APTT Fbg TT AT FDP D Dimer 一 凝血酶原时间测定 PT PT 凝血酶原时间PT的结果表示 凝固时间 sec 用于术前筛查和因子缺乏的筛查凝血酶原时间比值 PTR 较少使用活动度 肝脏功能评价的较好指标国际正常化比率 INR 口服抗凝剂监测 internationalnormalizedratio 即用国际参照凝血活酶标定所用凝血活酶的ISI值 用标好ISI的试剂测待测标本与参比血浆的PT S 其结果用INR表达 从而建立了PT结果的室间可比性 INR 患者PT时间 正常参考PT时间 凝血酶原时间比值 PTR 国际标准化比值 INR 参考值为11 14s 待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义 用病人PT值 正常PT值来表达 其参考值为0 82 1 15 INR PatientPT MNPT MeannormalPT ISI 百分比活性 PT结果的报告方式 秒数 S PT的临床应用 评估外源凝血因子缺陷2 5 7 10 评估肝病 肝硬化 肝炎 黄疸 和维生素K缺乏症 监测口服抗凝药物 易栓症 血栓前状态和脑 肺等静脉血栓二级预防 手术前止血功能的筛查 13 PT反映4种维生素K依赖因子中的三种 F 凝血酶原 F F 注 华法林只对没有合成好的凝血因子有抑制作用 对合成好的凝血因子无抑制作用 其抗凝效果滞后 起效需2d PT对华法林的监测 15 口服抗凝剂治疗的监测范围 二 活化部分凝血活酶时间测定 APTT 17 APTT的临床应用 评估内源凝血因子缺陷筛查狼疮样抗凝物监测肝素的临床应用手术前止血功能的筛查 APTT的临床应用手术前的筛选试验凝血因子缺乏的筛选 先天性缺乏凝血因子VIII缺乏 血友病A凝血因子IX缺乏 血友病B凝血因子XI或XII缺乏VWD 低VIII因子 获得性缺乏肝病 DIC 肝素抗凝治疗监测狼疮抗凝物 LA 检测 单纯APTT延长 APTT纠正实验 即刻 纠正2小时 纠正 即刻 纠正2小时 不纠正 即刻 不纠正2小时 不纠正 凝血因子缺乏 FVIII IX XI XII 凝血因子抑制物 FVIII抑制物等 抗磷脂抗体 狼疮抗凝物等 患者血浆 正常血浆1 1混合 APTT纠正实验 肝素通常采用APTT监测 以判断疗效 该值一般应维持于正常值的1 5 2 5倍 不同设备与试剂APTT参考值略有不同 即使APTT在治疗范围内 也可出现严重的出血并发症 肝素与APTT 因子XIII缺乏症 PT与APTT联合分析 三 纤维蛋白原含量测定 Fg 1 监测凝血功能是否有效2 在手术前后出血和血栓形成的风险评估3 诊断局部缺血心脏病的危险性4 预防血栓形成 独立因素 5 溶栓 抗凝治疗效果监测6 肿瘤病人化疗 转移7 DIC晚期8 严重感染 创伤 纤维蛋白原 Fg 的临床应用 1 纤维蛋白原增加见于月经期和妊娠期 糖尿病 动脉硬化症 大叶肺炎 支气管肿瘤 肾病综合症 淀粉样变性 尿毒症 亚急性细菌性心内膜炎 心包炎 心肌梗死 血栓性静脉炎等 剧烈运动后纤维蛋白原可增加 2 纤维蛋白原减少见于先天性纤维蛋白原缺乏症 异常纤维蛋白原血症 新生儿 早产儿 肝损伤 如氯仿 磷 急性黄色肝萎缩 微生物毒素中毒 肝硬化 恶性肿瘤 严重结核病 烧伤 纤维蛋白原溶解活性增高等 四 凝血酶时间测定 TT TT的临床应用 原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP 干扰纤维蛋白的聚合 导致TT延长 普通肝素治疗时 TT显著延长 溶栓治疗时 FDP增高 纤维蛋白原降低 TT延长 严重肝病 肝移植 恶性肿瘤 SLE 流行性出血热 过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多 纤维蛋白原质或量的异常 低纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症 TT延长 TT纠正实验 五 抗凝血酶 AT 抗凝血酶 antithrombin AT 由肝脏 血管内皮细胞 巨核细胞合成 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂 是人体内主要的血浆抗凝物质 尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70 80 AT与酶1 1复合物 这种共价结合是不可逆的 肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增强AT的抗凝酶活性 XII 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 内源途径 XI IX VIII X V II 抗凝血酶 外源途径 组织因子 VII 蛋白C系统 凝固抑制 肝素治疗与AT监测 肝素作为辅因子 作用于AT的赖氨酸残基 可使AT灭活凝血酶作用大大增强 2000倍以上 促进AT与凝血酶结合更快 更稳定使凝血酶立即失活 AT活性 70 肝素抗凝效果降低AT活性 50 肝素抗凝作用明显下降AT活性 30 肝素抗凝无效 AT缺陷 遗传性AT缺陷 导致VTE和PE 动脉血栓少见 合成障碍 在肝硬化 重症肝炎 肝癌晚期 急性肝功能衰竭 早产儿等 由于合成减少 AT活性与含量减低 且常与疾病严重程度相关 可伴发血栓形成 消耗过度 DIC 脓毒血症 DVT 早幼粒白血病 丢失过多 肾病综合征时 由于AT的分子量较小 易从尿液中随蛋白流失 高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失 进而导致高凝状态或血栓形成 六 纤维蛋白 原 降解产物 FDP FDP的临床应用 原发性 继发性纤溶亢进时 FDP均增高 血管栓塞性疾病 AMI CI DVT 白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症 尿毒症 肝脏疾患或各种肿瘤 七 D 二聚体 D Dimer D 二聚体临床应用进展 随着技术的进步 临床应用也在不断深入 早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测 高阴性预示能力和高灵敏度 用于VTE排除 早期DIC的诊断和溶栓治疗监测 VTE复发的监测 抗凝药物停药的风险评估 内 外 妇 儿多种疾病血栓风险评估 病程动态监测及预后评估 恶性肿瘤的预警信号 早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测 D 二聚体测定的临床意义D 二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标 对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血 DIC 深静脉血栓形成 脑血管疾病 肺栓塞 肝脏疾病 恶性肿瘤 外科手术后 急性心梗等疾病均有重要的诊断价值 同时D 二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标 3 1弥漫性血管内凝血 DIC D 二聚体测定是诊断DIC的特异性试验之一 通过对DIC患者进行血小板计数 纤维蛋白原定量 FDP和D 二聚体测定 其中仅D 二聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性 若D 二聚体的含量 0 5mg L 对DIC高危患者具有极高的预报价值 3 2深静脉血栓形成 DIV 的筛查深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊 必须依赖静脉造影术 但静脉造影属有创伤性检查 因此 有效的筛查试验显得尤为重要 临床实践证明D 二聚体检测是DIV筛查的有效手段 静脉造影确诊为DIV的病人D 二聚体水平均升高 所以临床上怀疑为DIV时如果血浆D 二聚体测定结果正常 可完全排除DIV的诊断 从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险 3 3脑血管疾病我们对80例脑血管患者的血浆D 二聚体进行检测并作统计处理 其结果显著高于正常对照组 P 0 01 其中缺血性中风急性期又显著高于恢复期 P 0 01 而中风恢复时则不升高 与健康老年人对照组相同 P 0 05 血浆D 二聚体浓度的变化与年龄有关 75岁的高龄组患者与正常人有较大差异 而低年龄组中差别不显著 3 4肝脏疾病及恶性肿瘤在肝脏疾病中 D 二聚体含量明显增高 且与肝病的严重程度呈正相关 本院测定58例肝病患者 其中肝硬化和肝脏肿瘤患者明显高于急 慢性肝炎病人 在肝脏疾病患者中 D 二聚体增高提示患者体内纤溶增高 可能伴有一种隐匿性DIC过程 所以血浆D 二聚体测定对肝脏疾病的诊断 预后判定是较有价值的试验指标 3 5外科手术患者我们对多例术后患者血浆D 二聚体水平的变化进行检测 结果表明术后患者血浆D 二聚体水平均高于正常人 且增高水平明显 其中胸外科大手术高于其他手术 表明术后患者体内有微血栓形成 并有纤溶活性增强 因此 动态观察术后患者D 二聚体水平对患者预后的判定有重要意义 3 6溶栓治疗的监测在溶栓药物的作用下 血栓被迅速溶解 血浆中D 二聚体明显增高 因此 在溶栓过程中用药前 中 后动态检测D 二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值 此外 在产科疾病 恶性肿瘤等其他疾病 患者D 二聚体也升高 D 二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标 将日益受到重视 39 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶 DIC 前者FDPs D D N 后者FDPs和D D都 FDP与D 二聚体联合检测的意义 需请临床医师和护理 检验人员共同关注 标本采集关注点 如静脉留置管3 2 抗凝采血管使用 标本量 患者的HCT凝血样品的保存ISI和INR的设置 治疗手段监测指标口服抗凝剂 华发令 PT INR肝素抗凝预防和治疗血栓APTT TT AT 肝素浓度测定低分子量肝素 LMWH 治疗抗因子 a活性测定溶栓治疗 提示可能会发生出血的指标 Fib 血小板计数 APTT 提示溶栓治疗有效的指标 D 二聚体 FDP 2 抗纤溶酶 Fib TT 口服抗凝药物治疗 OAT 监测口服抗凝药物治疗广泛应用于治疗和预防血栓形成 用于OAT的PT监测 肝素 OAT治疗过渡期的病人通过PT检查来监测OAT 应使用对治疗量肝素水平不敏感的试剂 肝素 APTT OAT和肝素的影响都能反映 特异性的抗Xa因子试验 特异性监测肝素水平 肝素和OAT治疗应重叠4 5天 直到连续2天INR值达到治疗要求 持续稳定的OAT病人每周复查INR值 持续稳定的患者可延长至每月检查一次 药物剂量改变时需要更频繁的复查 出现不稳定的PT值或有其他原因干扰 要考虑结果的准确性 所以选择PT项目进行监测STA NeoplastineCIPLUS抗普通肝素影响可达1IU mlSTA NeoplastineCIPLUS抗低分子量肝素影响可达1 5抗 XaIU 口服抗凝药物治疗 OAT 监测注意 不同的病人之间差异大 以下情况对结果会有干扰饮食中富含维生素K其他药物影响 很多常用药物被证明对香豆素 华法令治疗有干扰 其他病理因素 普通肝素治疗监测的指标APTT 适用于肝素监测 但对不仅仅是肝素引起的凝血异常同样敏感 如 肝素 OAT重叠治疗或溶栓治疗 对小剂量的预防用肝素不敏感 大剂量肝素可能引起低于治疗量的APTT表现 小剂量时 引起APTT延长的其他情况凝血因子的缺乏或存在抑制物狼疮抗凝物的存在注意 试剂与治疗范围有关 普通肝素治疗监测的指标肝素水平 特异性的抗Xa检测方法 按照国际标准进行检测血小板计数 检测任何肝素诱导的血小板减少症 HIT HIT 型 药物免疫反应引起多达3 通常延迟发作 5天 严重的血小板减少症 会引起威胁生命的血栓并发症AT 检查是否存在因为AT缺陷引起的肝素抵抗 普通肝素治疗静脉血栓栓塞监测的指标由于不同国家的推荐 以及不同APTT试剂的使用 以上各值可能会有不同给药方式标本采集时间肝素水平 IU ml APTT比率 患者 正常参考值 静脉持续滴注任何时间0 3 0 62 3下一次注射前1小时0 151 5皮下给药两次注射之间0 3 0 62 3 溶栓治疗的监测溶栓治疗的目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓 溶栓药物主要有链激酶 SK 尿激酶 UK 和组织型纤溶酶原激活剂 t PA 等 溶栓治疗易发生出血 一般轻度出血为5 30 重度出血为1 2 必须对是否会发生出血及有无溶栓效果进行监测 溶栓治疗指溶栓药物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解 从而使血管再通 恢复血液循环的一种治疗方法 这些药物用过量 会造成出血 用量不足达不到预期的效果 因此在药物应用过程中 必须进行实验室监测 口服抗凝剂治疗 OAT 的监测 PT实验是最常用的检测 用于监测由口服抗凝药物 香豆素 华法令之类 引起的维生素K依赖性因子II VII和X功能性水平变化 血浆凝血酶原时间比率 PTR 1 5 2 0国际标准化比率 INR 2 0