肺结核的诊断和治疗模板

肺结核的诊断及治疗 概述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病 可累及全身多个脏器 但以肺结核最为常见 排菌病人为社会传染源 人体感染结核菌后不一定发病 只有在抵抗力比较低时才会发病 是全国十大死亡病因之一 一 结核杆菌 主要分为人型 牛型和鼠型等类型 人型和牛型为主要病原菌 属分支杆菌 生长缓慢 在改良罗氏培养基上培养需 周才能繁殖为菌落 涂片染色具有抗酸性 也称抗酸杆菌 镜检为细长 稍弯的杆菌 对外界抵抗力较强 阴湿处可生存 月以上 将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法 二 结核菌的成分与致病作用 三 抵抗力 耐药性 变异 抵抗力 结核菌胞壁含多量类脂质 具疏水性和对环境的理化因素有较强抵抗力 在干燥痰中可存活6 8个月 煮沸1min 紫外线照射1 10min 75 乙醇接触数分钟 5 甲酚皂 来苏 溶液接触12h 日光直接照射2 7h均可杀死结核杆菌 耐药性 耐药杆菌对结核病化学疗法的效果与结核病流行的影响尤为重要 结核菌对抗结核药物的耐药性主要是染色体突变所引起 从细菌流行病角度可分为原发耐药和继发耐药 前者指从未接触过化学药物治疗的野生结核菌株对某种抗结核药物产生单一耐药 后者指接受过药物治疗的结核患者出现的结核菌耐药 多重耐药 一般认为指体外至少对INH或RFP2个或2个以上药物同时耐药的结核菌 最近又发现了对抗结核药物广泛耐药患者 变异 MTB在物理 化学 如抗结核药物药物 以及免疫等作用下 可发生细胞壁部分或完全缺损 形成细胞壁缺陷型 简称结核分枝杆菌L型菌 MTB L型菌细胞壁缺陷 抗原物质减少 抗原性减弱 可在宿主的巨噬细胞内增长繁殖 从而逃避宿主免疫防御机制的作用 并长期存活 而其生物学特性 致病性 药物敏感性等特性均可发生改变 宿主的免疫学反应OT或PPD试验常呈阴性 四 病灶中不同生长速度的菌群 群 代谢旺盛不断繁殖 致病力强 传染性大 也容易被抗结核药杀灭 群 在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌 只对少数药物敏感 是复发的根源 群 为偶然繁殖菌 同 群 群 为休眠菌 一般耐药 但逐渐被吞噬细胞消灭 五 传染源和传播途径 传染源 主要是排菌的肺结核病人 尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗的患者痰液 传播途径 主要通过呼吸道传播 吸入后引起肺部感染 次要途径是经消化道进入人体 六 人体的反应性 免疫与变态反应 人体对结核菌的自然免疫力 先天免疫力 是非特异性的 接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力 后天性免疫力 具有特异性 能将入侵的结核菌杀死或包围 制止其扩散 是病灶愈合 结核病的免疫主要是细胞免疫 表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强 结核菌侵入人体后 周 身体组织对结核菌及其代谢产物发生的敏感反应称为变态反应 属于第 型 迟发型变态反应 使局部出现渗出炎症 甚至干酪坏死 并伴发热 乏力及食欲减退等全身症状 此时结核菌素试验呈强阳性 免疫对人体起保护作用 变态反应常伴有组织破坏 但对细菌也不利 严重疾病 营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱免疫力 变态反应也同时受到抑制表现为结核菌素试验无反应 入侵结核菌的数量 毒力和人体免疫 变态反应的高低决定着感染后结核病的发生 发展与转归 肺部首次感染 常为小儿 后 细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结 淋巴结肿大 并可周身传播 隐性菌血症 可发展为粟粒性肺结核 成人 儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗 机体已有相当的免疫力 此时再感染 多不引起局部淋巴结肿大 也不易发生周身性播散 而在再感染局部发生剧烈组织反应 病灶为渗出性 甚至干酪变质 液化而成空洞 七 结核病灶的播散 二 病理 一 结核菌引起的基本病变 结核菌侵入人体后引起炎症反应 细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长 可使病变过程十分复杂 但其基本病变主要有渗出 增生和变质三个方面 渗出为主的病变 充血 水肿和白细胞浸润 早期渗出性病灶中有中性粒细胞 以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替 在大单核细胞内可见吞入的结核菌 往往出现在结核病的早期或病灶发生恶化时 有时也见于浆膜结核 病情好转时渗出性病变被完全吸收消散 2增生为主的病变 开始时可有一短暂的渗出阶段 当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后 菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大和扁平 类似 类上皮细胞 从而形成结核病的特征性病变 结核结节 结核 由此得名 另一种表现是结核性肉芽肿 是一种弥漫性增生性病变 有类上皮细胞和新生毛细血管构成 变质为主的病变 常发生在渗出和增生性病变的基础上 是病情恶化的表现 当人体抵抗力降低或菌量过多时 渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死 这是一种彻底的凝固性坏死 大体标本的坏死区呈灰白略带黄色 质松而脆 状似干酪 故名干酪样坏死 三种病变可同时存在于一个肺部病灶但往往有一种病变为主 干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖 可引起液化 部分被吸收 部分被支气管排出后形成空洞也可在肺内造成支气管内播散 三 结核病的临床分型 原发型肺结核 当人体抵抗力降低时 吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶 多发生在上叶底部 中叶或下叶上部 肺通气较大部位 引起淋巴管炎和淋巴结炎 原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死 肺部的原发病灶 淋巴管炎和局部淋巴结炎统称为原发综合征 多发生于儿童 临床表现 症状多轻微而短暂 可类似感冒 有微热 咳嗽 食欲不振和体重减轻 数周好转 线可见原发肺部病灶 淋巴管炎和淋巴结肿大 绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化 可在人体过敏状态下引起胸膜炎 肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见 结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器 因抵抗力强仅产生肺尖 或肺上部 骨 肝 脑 泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合 但其中结核菌可存活数年之久 具有潜在复发的可能 血行播散型肺结核 多由原发性肺结核发展而来 但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引起 急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分 起病急 有全身毒血症状 常可伴发结核性脑膜炎 线显示肺内病灶细小如粟粒 等大 均匀地播散于两肺 早期病灶在透视下不够明显易误诊为其他发热性疾病 亚急性性和慢性血行播散型肺结核 是当人体免疫力较高时 少量结核菌分批经血行进入肺部时 血行播散灶大小不均匀 新旧不等 较对称地分布在两肺上中部临床可无明显中毒症状 病情发展也较缓慢 病人常不自觉 继发型肺结核 由于初染后体内潜伏的结核菌重新活动而发病 极少数为外源性再感染 是肺结核中一个主要类型 可出现多种病变形式 以浸润病变为主 以增殖病变为主 肺结核的演变过程 四 肺结核的临床症状和体征 典型肺结核起病缓渐 病程经过较长 有低热 乏力 食欲不振 咳嗽 和少量咯血 但多数病人病灶轻微 常无明显症状 经 线健康检查才被发现 有些病人以突然咯血发现 但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状 少数病人急剧发病 有高度毒性症状和呼吸道症状 经 线检查 往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎 此外临床上还可见到一些病人 特别是老年患者 长期以慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核 另外有一些未被发现的重症肺结核 因继发感染而有高热 甚至发展到败血症或呼吸衰竭才就诊 还有少数病人因其他原因使用糖皮质激素 致使潜在的结核病变恶化才被确诊 一 症状 全身毒血症状 表现为午后低热 乏力 食欲减退 体重减轻 盗汗等 当肺部病灶急剧进展播散时 可有高热 妇女可有月经失调或闭经 呼吸道症状 一般有干咳或少量粘液痰 伴继发感染时痰呈粘液性或脓性 有1 3病人有不同程度咯血 伴有低热 如持续不退 多提示结核病灶播散 大咯血时可发生失血性休克 有时血块阻塞气道可引起窒息 表现为烦躁 神色紧张 挣扎坐起 胸闷气急和紫绀 炎症波及壁层胸膜时 相应胸壁刺痛 随呼吸和咳嗽加重 一般不剧烈 慢性重症肺结核呼吸功能减损 可出现渐进性呼吸困难甚至紫绀 并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现的呼吸困难 二 体征 早期病变小或位于肺组织深部 多无异常体征 病变范围较大 患侧肺部呼吸运动减低 叩诊浊音 听诊有时呼吸音减低 或为支气管肺泡呼吸音 肺结核好发于上叶的尖后段和下叶背段 故锁骨上下 肩胛间区叩诊略浊 咳嗽后闻及湿罗音时对诊断有参考意义 当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时 则患侧胸廓塌陷 肋间变窄 气管移位 叩诊浊音 而对侧可有代偿性肺气肿征象 五 肺结核的实验室检查 结核菌检查 线检查结核菌素试验和其它 一 结核菌检查 痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要依据 痰菌阳性说明病灶是开放性的 若痰菌量 10万条 ml 直接涂片易呈阳性 为社会传染源 镜检结果报告标准 每300视野未检出者为 每300视野检出1 2条者报菌数 每100视野检出3 9条者为 每10视野检出3 9条者为 每视野检出1 9者为 每视野检出 10条者为 厚涂片法能提高发现率 荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查 无痰或儿童不会咳痰 可采用清晨的胃液洗涤查找结核菌 成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找 痰菌量较少 可用集菌法 培养法更为精确 除能了解结核菌有无生长繁殖能力 并可作药物敏感试验和菌型鉴定 二 影象学检查 肺部 线片 荧光透视外 必要时采用点片或特殊体位 如前弓位摄影 体层摄片及支气管造影等 胸部 检查也有帮助 肺结核常见 线表现 纤维钙化的硬结病灶 浸润性病灶 干酪性病灶和空洞 病灶一般位于肺的上部 单侧或双侧 存在时间较长 常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象 病变有进展或好转 或有浸润 干酪样变和空洞形成 均属活动性病变 条索状 结节状病变经一定时期观察稳定不变 或已经纤维硬结 痰菌阴性者 属于非活动病灶 三 结核菌素试验1 旧结素 OT 旧结素 是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物 主要含有结核蛋白 可测定人体是否受过感染 人群普查中可用1 2000的 稀释液5个单位在左前臂屈侧做皮内注射 经48 72小时小时后测量皮肤硬结直径 5mm为阴性 5 9mm为弱阳性 10 19mm为阳性反应 20mm以上或局部皮肤水疱与坏死者为强阳性 2 结素的纯蛋白衍生物 PPD 因不产生非特异性反应目前纯结素试验 PPD 已经取代旧结素试验OT PPD0 1ml5个单位用于临床诊断 5U0 1ml注入左前臂屈侧上中1 3交界处作皮内注射形成皮丘 72h观察局部硬结直径记录结果 5 9mm弱阳性反应 10 19mm中度阳性反应 20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应 在3岁以下婴幼儿结素试验阳性反应按活动性结核病论 成人强阳性反应提示活动性结核病可能 应进一步检查 如用1U高稀释度液作皮试呈强阳性反应 可提示体内有活动性结核灶 3 结素试验的临床意义 除前述外 除引起局部皮肤反应外 还可引起原有结核病灶和全身反应 临床诊断一般用5单位 如无反应 可于一周后再用5单位皮试产生结素增强效应 如仍为阴性大多可排除结核感染 结素试验阳性反应仅表示结核感染 不一定患病 采用高稀释度1单位皮试呈强阳性者 表示体内有活动活动性结合灶 结素试验对婴幼儿的诊断价值高于成人 3岁以下强阳性者 应视为有新近感染的活动性结核病 4 其它检查 对诊断无特异性价值 血象一般无异常 急慢性粟粒性肺结核可有贫血 活动性结核血沉加快 无痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时 可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体有参考价值 纤支镜检查浅表淋巴结活检T SPORT 有数据表明目前敏感性及特异性 95 阳性提示有活动性结核 阴性不能排除 六 肺结核的诊断 1 病变范围和空洞部位 以第二和第四前肋下缘内端水平将肺分为上 中 下肺野 有空洞者在相应部位加圈 2 痰结核菌检查 3 化疗史 分初治与复治 初治 凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间 1个月的新发病例 复治 凡既往应用过抗结核药物治疗 1个月的新发病例 复发病例 初治治疗失败的病人等 七 肺结核的鉴别诊断 八 肺结核的治疗 化疗原则 早期 查出后立即治疗 联合 采用两种以上药物联用 适量 用药剂量适当 规律 按医嘱剂量给药 全程 疗程不足使治疗不彻底 会增加复发率 必须合理用药 化学药物治疗 抗结核一线药物 1 异烟肼 肝脏毒性 神经系统毒性 过敏反应 2 利福平 消化道反应 过敏反应 肝脏毒性 神经系统反应 3 吡嗪酰胺 肝损害 血尿酸升高 痛风 关节痛 过敏反应 4 链霉素 第八对颅神经损害 对局部的刺激 药物注射 肾损害 骨髓抑制 麻木 头晕 耳聋 5 乙胺丁醇 视神经毒性 胃肠道反应 过敏反应 其中除乙胺丁醇均为杀菌药 抗结核二线药物 1 对氨基水杨酸2 卡那霉素3 卷曲霉素4 乙硫异烟胺及丙硫异烟胺5 环丝氨酸6 氨硫脲 新研制的抗结核药物 正在研究的抗结核药物有利福霉素类衍生物 喹诺酮类 吩嗪类 大环内酯类 氨基糖苷类及吡嗪酰胺衍生物 其中利福霉素类衍生物及喹诺酮类等药物的研制已被应用于临床 化学治疗方案 初治 从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足一个月 因其他疾病应用抗结核药物治疗除外 复发 指过去有明确的结核病史 完成规定的化疗疗程后医生认为已经治愈 现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者 1 初治肺结核 2HRZE 4HR或2H3R3Z3E3 4H3R3 2 复治肺结核 2HRZES 6HRE或2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3或3HRZE 6HRE 有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案 如果患者为多次治疗或治疗失败病例 可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案 获得药敏试验结果后及时调整治疗方案 3 耐多药肺结核 6ZAm Km Cm Lfx Mfx PAS Cs E Pto 18ZLfx Mfx PAS Cs E Pto 括号内为替代药物 强化期最好选用4 5种药 其中至少包括3种从未使用过的或仍然敏感的新药 药物不良反应 可疑药物 1 胃肠道反应 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 丙硫异烟胺 对氨基水杨酸钠 2 电解质紊乱 常见卷曲霉素 3 肝脏毒性 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 丙硫异烟胺 对氨基水杨酸钠 氟喹诺酮类 4 耳毒性和前庭功能障碍 链霉素 卡那霉素 丁胺卡那霉素 卷曲霉素 5 肾脏毒性 利福平 链霉素 丁胺卡那霉素 卷曲霉素 6 关节痛或肌肉痛 吡嗪酰胺 氟喹诺酮类 7 血液系统损坏 利福平 氟喹诺酮类 8 惊厥 异烟肼 环丝氨酸 氟喹诺酮类 9 外周神经炎 异烟肼 环丝氨酸 氟喹诺酮类 10 视神经炎 乙胺丁醇 11 精神症状 异烟肼 环丝氨酸 氟喹诺酮类 丙硫异烟肼 12 甲状腺功能紊乱 对氨基水杨酸钠 丙硫异烟肼 13 过敏反应 利福平 链霉素 对氨基水杨酸钠 停药指征 痰菌阴转或不能耐受者 对症治疗 毒性症状的处理 有效抗结核治疗1 2周内多可消退 不须特殊处理 干酪性肺炎 粟粒性肺结核 结核性胸膜炎有高热等严重结核毒性症状者以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人应卧床休息及应用抗结核药物为主 有时毒性症状过于严重 或胸腔积液不能很快吸收可加用糖皮质激素 咯血病人的处理 安静休