小儿急性白血病护理查房

急性白血病护理查房 儿科 病区 概要 复习急性白血病相关知识 1 2 3 病例介绍 护理诊断与护理措施 白血病 Leukmia 属于造血系统的恶性增生性疾病 其特点为造血组织中某一血细胞系统异常增生 进入血流并浸润到各组织和器官 引起的一系列的临床表现 病因和发病机制 白血病 遗传或体质因素 病毒感染 RNA病毒的逆转录病毒 癌基因有关 物理化学因素 电离辐射放射核辐射 苯及衍生物重金属氯霉素保泰松细胞素毒性药物 本病不属遗传性疾病 但可能与遗传有关 病因尚不明确 分类 分型 形态学 M 免疫学 细胞遗传学 C 分子生物学 M 急性白血病MICM综合分型 L1小细胞 L2大细胞 L3大细胞 急淋ALL分型 大小均一嗜碱性深染 形态学分型 FAB 将急非淋 ANLL 分七型 急性巨核细胞白血病 急性粒细胞白血病未分化型 急性粒细胞白血病部分分化型 早幼粒细胞白血病 M1 M3 M2 M7 M4 M5 M6 粒单核细胞白血病 单核细胞白血病 红白血病 临床表现 2 发热多数起病时即有发热 热型不定 抗生素无效 1 起病大多较急 早期表现为精神不振 乏力 4 出血以皮肤粘膜出血多见 偶见颅内出血 死亡主因 3 贫血出现较早 呈进行性加重 5 白血病细胞浸润引起的症状和体征 临床表现 肝 脾 淋巴结肿大骨痛或关节痛中枢神经系统浸润 CNSL 其他部位浸润 治疗 目前主要是以化疗为主的综合疗法 按型选方案 采用早期 足量 联合 间歇 交替及长期的治疗原则 注意预防髓外白血病及个体化的治疗原则 疗程大约2 5 3年 儿童急性淋巴细胞白血病的治疗包括诱导缓解 巩固强化 防治髓外白血病 及维持加强四个阶段 病历介绍 患者王浩宇 男 3岁 以 发热伴双膝关节酸痛7天 为主诉入院 入院前7天无明显诱因出现发热 热峰38 2 伴双膝关节酸痛 喜揉按 不愿下地行走 初诊查血常规 WBC 7 8 10 9 L N 74 2 L 19 7 HB 97g L PLT 72 109 L CRP3 2mg 予头孢泊肟酯口服1天 阿奇霉素口服4天 阿莫西林氟氯西林1 5bid静滴2天 其中8 31复查血常规 WBC 8 9 10 9 L N 51 9 L 36 4 HB 102g L PLT 65 10 9 L CRP12mg l 9 2患儿仍有发热 双膝关节酸痛改善不明显 热峰升至38 7 以 急性上呼吸道感染 收住入院 发病以来 精神稍差 胃纳差 大便正常 尿量可 既往 个人 家族史 平素身体健康 有 肝炎 结核 麻疹 等传染病史及其接触史父母身体健康 非近亲结婚 G3P3 足月顺产 二哥哥体健家中近3月有装修史 体格检查 T 37 9 P 100次 分 R 32次 分神志清楚 呼吸平稳 右颌下可扪及1蚕豆大小淋巴结 活动度可 余浅表淋巴结未触及肿大 咽轻度充血 双侧扁桃体 度肿大 无渗出 颈软 心肺腹未及异常 余未及异常 诊疗经过 入院予一级护理 生命征监测 抗感染 维生素C抗氧化 磷酸肌酸钠营养细胞 适当补液入院第2天 患儿反复发热 体温波动在37 39 发热时诉双膝不适 不肯行走 于15 20在治疗室行骨髓穿刺术 夜班热峰间隔缩短 复查血常规 WBC 10 0 109 L N 47 90 L 40 20 HB 89 0g L PLT 56 109 L CRP 31 70mg l 贫血加重 提示中度贫血 系小细胞正色素性贫血 CRP较前升高 血小板仍低 考虑患儿反复发热 自身免疫力低 予以静脉丙种球蛋白增强机体抗感染能力和免疫调节功能 入院第3天 患儿仍反复发热 体温波动在38 40 热峰上升 发热时诉双膝不适 血小板仍偏低 结合临床反复发热 予以氢化可的松抗炎 抗免疫治疗 入院第4天 患儿热峰下降 昨日最高体温38 5 无再诉双膝不适 但仍不肯行走 入院第5天 患儿反复发热 体温最高达39 2 高度怀疑白血病可能 予以激素治疗 地塞米松0 33mg kg d 抗炎抗免疫 追查骨髓涂片结果 诊疗经过 患儿住院期间血象变化 为夜间发热时复查结果 主要的护理诊断 一 有感染的危险二 体温过高三 知识缺乏四 活动无耐力五 潜在并发症 护理诊断及措施 一 有感染的危险与机体免疫力低下有关护理措施 防止感染保护性隔离 入住环境较好的病房 减少探视 避免交叉感染 病室每日消毒 医务人员进入病室前需洗手 戴口罩 观察感染早期征象 密切监测体温 血象变化 体温超过38 5 时 遵医嘱抽取血培养 检查口腔及咽喉部 有无牙龈肿胀 咽红 吞咽疼痛感 评估皮肤有无破损 红肿 外阴 肛周有无异常改变等 发现异常时 报告医生及时处理观察患儿精神状况 注意有无精神不振 嗜睡等 护理诊断及措施 严格执行无菌技术操作 医护人员接触患儿之前要认真清洗双手进行有创操作必须严格消毒 尽量减少穿刺的次数 避免预防接种 避免用麻疹 风疹 水痘 流行性腮腺炎等减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种 注意个人卫生 教会家长及患儿正确洗手方法 保持口腔清洁 进食前后苯扎氯铵漱口 易用软毛牙刷刷牙 以免损伤口腔黏膜及牙龈 勤换衣裤 每日沐浴 以利汗液排泄 减少皮肤感染保持大便通畅 便后用温开水清洁肛周 以防肛周脓肿 二 体温过高与大量白血病细胞浸润 坏死和 感染有关 依据 发热为白血病最常见症状 护理措施 维持体温正常1 维持适宜的室温 湿度 定时开窗通风2 保持床单位清洁干燥 穿着柔软 棉质衣服 汗湿后立即更换3 发热时行物理降温 根据医嘱给予药物降温 忌用酒清擦浴 监测体温的变化 三 知识缺乏家长缺乏白血病护理的相关知识 依据 家长对白血病相关知识不了解 表示忧虑和担心 护理措施 做好心理护理和健康宣教1 经常与家长交谈 尽可能帮助患儿及其家长适应医院的环境 用微笑 亲切问候语 拉近与患儿之间的距离 热情帮助 关心患儿让其感到温暖 2 教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象 3 指导正确测量体温和物理降温的方法 4 向家长讲解血常规检查的意义 使其掌握各种血细胞的正常值及异常结果的护理注意事项 四 活动无耐力与贫血致组织缺氧及关节酸痛有关 护理措施 1 休息1 患儿需卧床休息 但一般不需绝对卧床 待病情好转后可逐渐增加活动量2 可鼓励患儿进行适度床上活动 如下棋 看动漫等 但应注意安全 同时避免剧烈活动3 尽量减少患儿下床 禁止出病房活动4 引导患儿早睡早起 规律作息 2 加强营养1 做好饮食指导 选择清淡 高蛋白 高维生素易消化饮食 避免食用饮料或其他产气食物 少量多餐 早餐宜进食全天所需全天营养的大部分 进餐前和进食后1h内不宜饮水 餐后勿立即躺下 适当活动 2 饮食要多样化 尽量做到色 香 味俱全 以增进食欲3 多食蔬菜水果 补充维生素 保持大便通畅4 注意饮食卫生 食物应清洁 卫生 食具应消毒 五 潜在并发症出血 护理措施 1 观察皮肤 黏膜出血情况 如紫癜 瘀斑 鼻出血 齿龈出血 消化道出血 和血尿等观察有无颅内出血症状2 血小板低时卧床休息 减少活动 遵医嘱输入血小板等止血药物 世界卫生组织6月 6岁 110g L6 14岁 120g L 血红蛋白正常值 中国儿科血液学组新生儿 145g L1 4月 90g L4 6月 100g L 海拔每升高1000m Hb上升4 贫血分度 极重度重度中度轻度血红蛋白 30 60 90 120 g L 60 90 120 145 RBC数 1 0 2 0 3 0 4 0 1012 L 括号内为新生儿分度标准 血小板 PLT 正常情况 100 300 10 9 L10 30万 立方毫米当血小板计数 50 10 9 L时 轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜当血小板计数 20 10 9 L时 常有自发性出血 一般认为 当血小板计数 20 10 9 L时 需要预防性输入血小板 PLT 血小板 PLT 100 300 10 9 L10