布鲁氏菌病治疗进展

布鲁氏菌病诊断及治疗 一 概述 布鲁氏菌病 Brucellosis 又称波浪热 是布鲁氏菌所引起的动物源性传染病 临床上以长期发热 多汗 乏力 关节疼痛 肝脾及淋巴结肿大为特点 二流行病学 该病为全球性疾病 来自100多个国家每年上报WHO的布鲁菌病超过50万例 我国于20世纪60年代到70年代曾进行大规模的动物布鲁菌感染防治 使发病率显著降低 年发病为6000人次左右 但近年来有增高趋势 主要流行于西北 东北 青藏高原及内蒙古等牧区 我国主要以牛种菌和羊种菌为主要的病原体 流行病学 一 传染源目前已知有60多种家畜 家禽 野生动物是布鲁菌的宿主 与人类相关的传染源主要是羊 牛及猪 其次是犬 鹿 马 骆驼等 染菌动物首先在同种动物间传播 造成带菌或发病 随后波及人类 流行病学 二 传播途径1 经皮肤及黏膜接触传染直接接触病畜或其排泄物 阴道分泌物 娩出物 在饲养 挤奶 剪毛 屠宰以及加工皮 毛 肉等过程中没有注意防护 可经受损的皮肤或眼结膜感染 也可间接接触病畜污染的环境及物品而感染 2 经消化道传染食用含菌的乳类 水及食物而受染 3 经呼吸道传染病菌污染环境后形成气溶胶 可发生呼吸道感染 4 其他如苍蝇携带 蜱叮咬也可传染本病 流行病学 三 人群易感性人群普遍易感 病后可获得持续较强免疫力 因不同种布鲁菌之间存在交叉免疫 因此再次感染者少见 疫区居民可因隐性感染而获免疫 三 布病的发病机理 感染过程 感染过程的形成及临床表现特点 在很大程度上取决于布氏菌侵入途径 菌量 菌型 毒力和人体的生理状态 感染过程大致分为五个阶段淋巴源性迁徙阶段 菌血症阶段 多发性病灶形成阶段 慢性布病阶段 慢性纤维化阶段 1 淋巴源性迁徙阶段 口腔中淋巴组织 扁桃体 舌根部淋巴组织 咽后壁淋巴结 颌下淋巴结 颈部淋巴结回盲部淋巴结布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结 往往见不到淋巴管任何病变 在淋巴结中可见到增生性炎症 最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎 细菌被吞噬细胞吞噬 布氏菌在胞内生存并大量繁殖 淋巴结成为布氏菌的贮存地 以此形成原发病灶 2 菌血症阶段 布氏菌在原发病灶大量繁殖 病原体血行播散 冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流 吞噬 吞噬细胞 当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力 细胞外繁殖 败血症 菌体破坏 释放内毒素 破坏白细胞等 释放内源性致热物质 局部组织炎症 变性坏死 3 多发性病灶形成阶段 细菌随血流到达全身实质脏器 多发性病灶或转移病灶 由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生 所以富有网状内皮细胞的脏器 如肝 脾 淋巴结 骨髓等均可受累 病变复杂 11 4 慢性布病阶段 肝 脾 淋巴结内布氏菌继续繁殖 破坏 代谢产物 内毒素等物质不断进入血流 毒血症反复发作 机体致敏 5 慢性纤维化阶段 部分病人 体内布氏菌虽被杀灭 感染过程停止 但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变 以及由此而产生的残余症状 如关节强直等 四布病的临床表现 一 临床症状和体征潜伏期 1 3周 平均为2周 发病和前驱期症状 多数病例发病缓慢 发病急骤者约占10 起病缓慢者前驱期症状类似重感冒 经口感染者常见颈部淋巴结肿大 起病急剧者一般没有前驱期症状 主要症状 发热 是常见临床表现之一 可见于各期病人 常伴有寒战 关节肌肉痛 头痛 食欲减退以及大量出汗等症状 热型不一 变化多样 布病患者在高烧时一般神志清醒 甚至自觉尚好 但体温下降时自觉症状增多 并加剧 这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有 在抗生素普遍应用之前 波状热是典型的热型 波与波之间短者3 5天 长者数周 近年来波状热型已较少见 多汗 多汗为布病主要症状之一 尤以急性期患者为甚 特别是晚上增多 与一般发热疾病不同的是出汗相当严重 体温下降时更为明显 常可湿透衣裤 使患者感到紧张 烦燥 甚至影响睡眠 大量出汗可以导致虚脱 骨关节肌肉等疼痛 急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛 急性期呈游走性 主要在大关节 疼痛剧烈 慢性期局限于某一部位 以骶 骼 膝 肩 肘 踝等处常见 常因劳累或气候变化而加重 头痛 脑膜刺激症状 眼眶内痛和眼球胀痛 神经痛 腰骶神经 肋间神经 坐骨神经 乏力 这一症状为全部病人所具有 尤以慢性期患者为甚 患者自觉疲乏无力 能吃不爱动 故有人将此病称为 懒汉病 爬床病 其它症状 急性期患者可以产生极度的毒血症 血小板减少 心内膜炎 食欲不振 腹泻 便秘 慢性期患者有精神抑郁不振 表情淡漠 失眠 烦燥 畏寒喜暖 四肢发冷 阳萎 遗精 自觉手足发烧 主要体征 皮疹 充血性皮疹 出血性紫斑淋巴结肿大 淋巴结炎 化脓骨关节变化 关节肿大 关节粘连 脓肿肝脾肿大 黄疸软组织肿胀 筋膜 健膜 关节囊 关节周围组织及肌肉肿胀 各系统改变 呼吸系统 急性期可发生支气管炎 支气管肺炎 消化系统 胃和十二指肠分泌功能降低 胃酸 消化酶 胰岛素减少 泌尿生殖系统 男性睾丸 附睾炎 多为单侧充血水肿 女性可发生乳腺炎 输卵管炎 卵巢炎 子宫内膜炎等 也可发生肾脏损害 心血管系统 心脏血管损害以慢性患者多见 心肌炎 心律不齐 动 静脉炎等 骨关节系统 大关节关节炎 脊椎病变 骨骼病变 软组织 纤维组织炎和脓肿 神经系统 脑膜炎 脑炎和脊髓炎 神经痛 神经炎 神经根炎 植物神经系统紊乱 感觉器官 眼视网膜血栓性静脉炎 视神经炎和视神经萎缩 听力减退等 二 临床检验所见 血液 血色素和红细胞 急性期变化不大 慢性期或有并发症存在时 有轻至中度低色素性贫血 白细胞 较正常值略低 淋巴细胞高于正常者急性期占56 慢性期占60 血沉 血沉增快 以急性期发热患者更为显著 肝功能 可出现各种异常改变 但无特异性 三 病程与预后 病程以3 12个月居多 治疗及时 措施得力 预后良好 如不及时治疗 易由急性转为慢性 反复发作 迁延数年 严重影响劳动能力 甚至病灶纤维化后形成瘢痕 引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直 终生不愈 布病本身不易引起患者死亡 五布病的诊断和鉴别诊断 人间布病诊断方法和判定标准1 流行病学接触史 密切接触家畜 野生动物 畜产品 布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民 2 临床症状和体征 应排除其他疑似疾病 3 实验检查 病原分离 试管凝集试验 补体结合试验 抗人球蛋白试验 凡具备1 2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人 对已确诊的慢性布病病人和接种过菌苗的人 应以临床症状为主要依据 血清学试验效价高低 皮变反应仅供参考 实验室检查阳性判定标准病原分离 检出布氏菌试验凝集试验 1 100 以上补体结合试验 1 10 以上抗人球蛋白试验 1 400 以上虎红平板凝集试验 出现凝集 鉴别诊断 急性期应与下列疾病鉴别 流感 肝炎 风湿热 伤寒与副伤寒 肺与淋巴结核 败血症 耶尔森氏菌病 慢性期应与下列疾病鉴别 风湿性关节炎 结核性关节病 睾丸与附睾结核 老年性关节炎 神经官能症 布病的临床分期 急性期 发病在3个月以内 有明显症状 并出现较高的血清学阳性反应亚急性期 发病在3 6个月 有布病症状体征 血清学阳性或皮变阳性者 慢性期 发病6个月以上 有布病症状体征 血清学阳性或皮变阳性 布病临床分型 内脏型骨关节型神经型精神型泌尿生殖型外科型 临床代偿状态 代偿亚代偿失代偿 六 布病的治疗 一 急性和亚急性感染1 对症治疗和一般治疗注意休息 在补充营养的基础上 给予对症治疗 2 病原治疗应选择能进入细胞内的抗菌药物 且应采用联合治疗 成人及8岁以上儿童 WHO首选多西环素 每次100mg每天2次口服6周 联合利福平 每次600mg 900mg 每天1次 口服 6周 或多西环素 每次100mg每天2次口服6周 联合链霉素 每次1000mg 每天1次 肌肉注射 2 3周 如果不能使用上述药物或效果不佳 可采用多西环素联合复方新诺明或利福平联合氟喹诺酮类药物 治疗 8岁以下儿童 可采用利福平联合复方新诺明治疗 也可采用利福平联合氨基糖苷类药物治疗 孕妇 可采用利福平联合复方新诺明治疗 如果在妊娠12周内发生布鲁菌病 可选用三代头孢菌素类药物联合复方新诺明治疗 可减少妊娠中断的发生 药物治疗对孕妇存有潜在的危险 应权衡利弊使用 并发症 合并中枢神经系统疾病 必须采用易于渗透血脑屏障的药物 同时疗程应适当延长 应用多西环素 链霉素联合利福平或复方新诺明共6 8周 合并心内膜炎 也可采用上述治疗方案 但常需同时采取瓣膜置换 疗程也应适当延长 合并睾丸炎 除采用多西环素联合利福平外 可短期加用小剂量糖皮质激素 合并脊柱炎 应采用多西环素联合利福平 可延长疗程至8周或以上 必要时外科手术治疗 治疗 二 慢性感染治疗较为复杂 包括病原治疗 脱敏治疗及对症治疗 1 病原治疗与急性和亚急性感染者治疗相同 必要时需要重复治疗几个疗程 2 脱敏治疗采用少量多次注射布鲁菌抗原避免引起剧烈的组织损伤 又起到一定的脱敏治疗 3 对症治疗 激素治疗 一般情况下禁用激素治疗 出现严重中毒症状 睾丸显著肿胀者 可使用激素治疗 左旋咪唑治疗 调节细胞免疫封闭疗法 适用于固定性关节痛及神经痛 4外科手术 5中医中药治疗 七 疗效判定 近期疗效判定 治愈 体温恢复正常 其他临床症状 体征消失 体力和劳动能力恢复 原有布氏菌培养阳性者 应两次 间隔半月 细菌培养转阴 临