心脏病孕产妇麻醉特点2014年

心脏病孕产妇的麻醉特点 孕产妇四大死因 产科出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠期高血压病 仁济医院不同种类心脏病和NYHA分级患者的分布 5年 仁济医院先天性心脏病分类 5年 病例报告 22岁 孕37周 未经任何产检的初产妇来我院急诊 主诉 妊娠以来胸闷气促 夜间无法平卧 加重一周 既往史 自述自幼有先天性心脏病 具体不详 从未治疗 体检 患者嘴唇紫绀 急促呼吸 心率102次 分 律齐 心脏听诊闻及P2亢进 三尖瓣区闻及2 6级收缩期杂音 BP146 95mmHg 肺部听诊无殊 双下肢中度水肿 问题 术前心血管评估方法 辅助检查 心电图 窦律 V1导联R S大于1 伴T波直立 提示右室肥大 心彩超提示 EF51 先天性心脏病 室间隔膜部缺损 双向分流 三尖瓣轻中度反流 重度肺动脉高压 估算肺动脉收缩压136mmHg 肺动脉增宽 肺动脉瓣中度反流 右心增大 病史特点 急诊先天性心室间缺膈缺损双向分流子痫前期 不出现肺动脉高压的患者都能较好地耐受妊娠状态合并肺动脉高压时 母体死亡率可达7 40 妊娠期间主要并发症 艾森曼格综合症Eisenmenger ssyndrome 室缺VSD Eisenmenger ssyndrome 是一组先天性心脏病发展的后果房 室间隔缺损 动脉导管未闭等先天性心脏病 由原来的左向右分流 进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变 出现右向左分流皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫 轻度子痫前期 妊娠20周后出现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg蛋白尿 0 3g 24小时或随机尿蛋白 重度子痫前期 子痫前期患者出现下述任一不良情况 血压持续升高 收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg 蛋白尿 2 0g 24小时或随机蛋白尿 血清肌酐 1 2mg dL除非已知之前就已升高 血小板 100 000 ML 100 10 9 L 微血管病性溶血 LDH升高 血清转氨酶水平升高 持续头痛或其他大脑或视觉障碍 持续上腹部疼痛 问题 怎样进行术前评估 综合评估心脏病的严重程度 clinicalpredictor 病人的体能储备 functionalcapacity 外科手术的危险程度 surgicalprocedure 高危因素 不稳定冠脉综合征急性期或近期内心梗 临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛 CCAIII或IV级 失代偿性充血性心力衰竭 高危因素 显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上的有临床症状的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病 中危因素 轻度心绞痛 CCSC分级I或II级 心肌梗死 30天 病史或病理性Q波 代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病 特别是胰岛素依赖型糖尿病 肾功能不全 低危因素 高龄心电图异常 LVH LBBB和ST T异常 非窦性心律 如房颤 体能储备差 MET 4 脑血管意外史高血压未控制 剖宫产准备术前风险等级评估 低风险 较小的左向右分流中等风险 未行修补术的先天型心脏病较大的左向右分流PDA TOF高风险 纽约心脏协会 NYHA 分级III或IV级重度肺动脉高压艾森曼格综合症紫绀型心脏病 体能 外科手术的危险程度 如何术前准备 吸氧硝苯地平拉贝洛尔降压硫酸镁解痉安定镇静 入院后两天 行择期剖腹产术 腰麻连硬全麻 问题 选用什么麻醉 麻醉方法 局部浸润麻醉 局麻因麻醉不完善 疼痛刺激及术中牵拉反应 均加重心脏负担 应尽量避免使用 麻醉方法 全身麻醉优点 完善的镇痛和肌松保证气道通畅及充分的氧合避免椎管内麻醉所致体循环血压下降 全身麻醉对于右心室前负荷的维持及手术刺激所致肺动脉压力的波动控制有良好的效果监测 吸入性肺血管扩张药物如iNO L Monnery BrJAnaesth 2001 87 295 8 麻醉方法 全身麻醉缺点气管插管和拔管过程易导致血流动力学剧烈变化麻醉药物对心肌的抑制作用 增加肺循环阻力增加肺内压 导致右心负荷增加用药对新生儿的影响 麻醉 镇痛 镇静药都能迅速通过胎盘 导致胎儿出生后呼吸抑制 镇静 肌张力减退 发绀以及对应激的损害咪唑安定可导致新生儿松软综合征丙泊酚麻醉诱导致低血压 影响胎儿血供异氟烷等吸入性麻醉药会明显地抑制宫缩 导致胎儿取出后子宫收缩不良 增加手术出血量 麻醉 镇痛 镇静药都能迅速通过胎盘 分子量小于600Dalton的药物能够通过胎盘屏障进入胎儿体内 分娩前胎儿肝肾功能尚未发育健全 进入胎儿体内的肌松药未能及时代谢 剖宫产娩出后 可造成新生儿肌张力减低甚至呼吸微弱选择分子量大于600道尔顿的肌松药如米库氯铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵等对娩出的胎儿更安全些 麻醉 镇痛 镇静药都能迅速通过胎盘 麻醉性镇痛药如枸橼酸芬太尼 吗啡等可引起明显的呼吸抑制麻醉诱导时 阿片类药物的应用能使喉镜置入对肺动脉压增高的影响降到最低 P Ray BrJAnaesth 2004 93 428 39 全身麻醉 心脏病产妇的剖宫产全身麻醉中为维持心血管的稳定性 以阿片药物为基础的全身麻醉技术瑞芬太尼适合主动脉瓣严重狭窄产妇剖宫产的麻醉 对新生儿的影响很小 必备新生儿复苏设备 OrmeRM IntJOBstetAnesth 2004 13 183 187DraisciG IntJOBstetAnesth 2004 17 130 136 麻醉选择 椎管内麻醉有效的阻断剖宫产的应激反应对容量血管的影响明显大于阻力血管 明显减少回心血量术后镇痛 阻滞交感神经 使容量血管扩张 减少回心血量 降低前负荷 麻醉选择 孕妇腹式呼吸减弱 主要以胸式呼吸为主麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸 硬膜外腔阻滞时应避免平面过高上界不宜超过T6抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障碍导致胎儿的酸血症 麻醉选择 硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病的主要麻醉方法之一采用间歇 缓慢追加局麻药 一般能保持较稳定的血流动力学状态 存在阻滞不全 及神经损伤的风险不主张单次腰麻用于妊娠合并先心患者 以防导致剧烈的血流动力学变化 本例麻醉方法 椎管内麻醉 入室后 依次行常规心电监护 开放外周静脉 补液严格排气 桡动脉穿刺置管及颈内静脉穿刺置管 CVP6cmH2O此时患者HR120bpm IBP140 95mmHg 面罩吸氧8L min状态下SpO281 中心静脉压8cmH20 患者侧卧位谨慎地行L3 4间隙腰硬联合麻醉 鞘内缓慢推入1 5ml0 75 罗哌卡因 经硬膜外向上置管 手术过程 翻身后维持右臀抬高以预防仰卧位低血压 操作后10min测量麻醉平面固定于T7 手术开始时给予多巴胺5ug kg min及硝酸甘油0 8ug kg min静脉泵注 术中娩出一活婴 Apgar评分10分 立即静脉给予缩宫素20u 手术过程 胎盘娩出后产妇IBP下降至80 50mmHgcvp7cmH2O SpO2最低至72 血气报告 pH7 41 pCO228 7 pO246 7 Lac1 5 Hct41 8 BE 5 9麻醉平面T7 问题 此时怎么办 作一个快速鉴别诊断 PAH加重 药物 右心衰 AFE 低血容量 胎儿取出后可能导致突然外周血管压力降低 原则 快速纠正低血压 可以用phenylephrine 它是纯alpha拮抗剂 可以有效 快速提高SVR 手术过程 给予加大多巴胺剂量单次推注小剂量苯肾上腺素同时予上腹部加压后好转 手术过程 1h后患者出现烦躁 咳嗽 胸闷 氧饱和度进一步下降至62 HR130bpm IBP78 45mmHg cvp6cmH2O 听诊未闻及奔马律 双肺无明显啰音 血气 PH7 35 PCO246mmHg PO228mmHg HCO3 25 4mmHg NT proBNP 9000pg ml 问题 此时的诊断和处理 椎管内麻醉和硝酸甘油降低体循环阻力慎用多巴胺 原因在于右室流出道是肌性结构 使用多巴胺会导致右室流出道收缩 增加右向左分流 这就是为什么用了多巴胺 氧饱和度会下降 即便是给纯氧 也不能改善低氧加重肺血管收缩 形成恶性循环 手术结束 立即给予芬太尼 依托咪酯 罗库溴铵诱导气管插管 100 氧浓度过度通气 加大多巴胺泵剂量 加用肾上腺素0 1ug kg min静脉泵注 SICU 使用伊洛前列素 万他维 5ugQ4h雾化吸入 西地那非25mgQ6h胃管置入 同时碳酸氢钠纠酸 低分子肝素抗凝 适度补液 异丙酚镇静 瑞芬镇痛等治疗 SICU 维持治疗术后8天患者生命体征逐渐稳定 IBP大于120 60mmHg后逐渐减少并停用多巴胺及肾上腺素 氧饱和度逐渐上升至85 床旁心彩超示 EF56 右向左分流为主的VSD 肺动脉收缩压93mmHg 肺动脉增宽 术后10天拔除气管导管 给予面罩纯氧自主通气 SICU 术后14天转入普通病房 继续维持伊洛前列素 西地那非降肺动脉压治疗至术后21天出院 出院时患者HR110bpm 无创血压110 70mmHg SPO290 B型钠尿肽244 0pg ml 血气 PH7 47 PCO231mmHg PO243mmHg HCO3 28mmHg 心脏病病人手术危险性取决于 心脏病本身性质 程度和心功能状态非心脏病变对循环的影响择期或急诊手术手术创伤大小和对循环功能干扰的程度麻醉与手术者的技术水平术中和术后的监测条件 问题 假如你来做病人特点你会如何选择麻醉 药物和方法 麻醉管理有无独特方法 病人特点 这位病人有未纠正的先天室缺长期的左室至右室分流导致右心过负荷 肥大 严重性肺动脉高压妊娠导致血液容量增加 前负荷增加 进一步恶化肺动脉高压妊娠导致的后负荷降低恶化右室至左室分流 麻醉方法 以上情况导致右至左分流 引起低氧血症 椎管麻醉导致的后负荷降低可能引起右室至左室分流恶化和低氧血症 硬膜外麻醉可以控制后负荷降低 心脏病病人麻醉和围手术期管理 一般原则避免心脏前负荷增加过多 同时也要防止输血或 和 输液不足造成低循环动力保持血压平稳 避免显著的升高或下降加强监测 及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免低氧血症和二氧化碳潴留 或PaCO2长时间低于30mmHg尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 Eisenmenger ssyndrome艾森曼格综合症 艾森曼格综合症包括 肺动脉高压 继发于原先左向右分流合并肺动脉高压而出现的右向左分流不能很好地耐受妊娠状态死亡率高达 50 右向左分流 避免外周循环阻力降低避免肺血管阻力增加避免过度补液 维持足够且适量的血容量避免使用心肌抑制药物 保证右室收缩力必要时行漂浮导管监测保持窦性心律 麻醉目标 右向左分流 经阴道分娩的麻醉方法 谨慎局麻药硬膜外阻滞 必须保证体循环阻力的稳定 第一产程 最安全的分娩镇痛方法是在硬膜外腔或蛛网膜下腔使用阿片类药物 第二产程 骶管阻滞相较于常规腰段硬膜外阻滞更理想 不会导致广泛的交感神经阻滞 麻醉管理 右向左分流 剖宫产的麻醉方法 目前推荐的最安全的麻醉方法是全身麻醉麻醉诱导应缓慢 避免过剧的血压下降 可采用阿片类药物 依托咪酯及肌松药术中维持可采用瑞芬太尼 氟醚类吸入麻醉药 异氟醚可维持正常或轻微升高右心室充盈压 麻醉管理 右向左分流 避免气道压力过高和高碳酸血症所致肺循环阻力增加提高氧分压TOF同时存在右室流出道梗阻和心内分流 流出道梗阻的动态变化将增加右向左分流交感神经兴奋加重流出道梗阻全麻中保证足够的麻醉深度 静脉注射吗啡可有效缓解流出道痉挛 增加肺动脉灌注 改善低氧血症 麻醉管理 在分娩过程中及术后 监测心电图 脉搏氧饱和度 桡动脉测压 必要时行漂浮导管监测肺动脉压 术后第一周并发症最高 体循环阻力最低 增加右向左分流量 进一步加重低氧血症的程度术前长期使用普奈洛尔的患者属于 高危人群 可能心输出量和心贮备下降 对 肾上腺受体激动剂的反应差 剖宫术时最好不要选择椎管内麻醉胎儿可能存在宫内发育迟缓 胎心过缓 新生儿低血糖等问题 注意点 右向左分流 术中应用子宫收缩剂的问题如果子宫收缩尚可 应尽量避免使用催产素必须使用时 应缓慢滴注 切忌静脉注射催产素能降低体血管阻力和血压 减少心输出量 增加肺血管阻力发绀型CHD患者 缩宫素应慎用 大剂量的缩宫