常见类型性腺发育不良病历分享

安徽医科大学第二附属医院儿科刘德云 常见类型性腺发育不良诊断与治疗 遗传性疾病 2万多种 临床表型和致病基因都明确的遗传性疾病3555余种 止于2012 8 2012遗传性疾病峰会上海新华医院 遗传病特点 1 涉及各个系统 分散各个临床专业2 病死率 残疾率高3 年出生人口2000万 有40万到50万名儿童患有遗传代谢病4 临床表现 畸形 代谢异常 神经和肌肉功能异常 病史特点1 患儿女11岁合肥人 2 因 生长发育迟缓10年 入院 患儿一直生长速度缓慢 身高较同年龄儿矮小 年生长速度约3 4cm 智力一般 体质一般 患者系第二胎第一产 于孕39 周自然发动 阴道分娩 孕期 产程顺利 无窒息等异常 无特殊疾患史 病史特点3 体检身高 130cm 体重23kg 血压正常 女性面容与体型 右眼睑下垂 眼距不宽 低发际 颈蹼 乳房B1期 盾状胸 乳距宽 无腋毛 心肺无殊 腹软 无阴毛 阴蒂稍大 见阴道口 尿道口 脊柱无侧弯 四肢活动自如 肘外翻 双手前旋 双手 4 5掌骨短 双足第4跖骨短 神经系统无特殊 辅助检查2010卫计委 儿科身材矮小诊疗临床路径 生长激素激发试验 LHRH激发试验 盆腔BUS 辅助检查 骨龄第4 5掌骨短10 6岁 辅助检查 UCG 左室EF66 心脏结构及功能未见明显异常 垂体MRI 垂体高度约为6cm 蝶窦炎 甲功 FT36 220pmol L FT423 060pmol L TSH1 710mIU L 其他 肝肾功能 血糖 血 尿常规 IGF 1 皮质醇 促肾上腺皮质激素等均正常 染色体核型分析 45 X 12 46XY 8 诊断 人体三大内分泌轴 下丘脑 垂体 甲状腺轴下丘脑 垂体 肾上腺轴下丘脑 垂体 性腺轴 体积黄豆大小横径10 16mm前后径8 11mm高度5 6mm重量不超过500mg妊娠不超过1g 垂体促性腺激素 LH FSH 性腺睾丸卵巢雄激素雌激素 下丘脑促性腺激素释放激素GnRH 正反馈 LHRH激发试验 性腺发育不良 DSD DisordersofSexDevelopment DSD概述 性别 男女性之间的性状差别 内在性状 外在性状 内在性状特征先出现 如睾丸 内外生殖器官等 外在性状特征后出现 在内在性状特征基础之上衍生而来 男 胡须 女 乳房等 人类性别 遗传性别 性腺性别 表型性别 解剖性别 遗传性别控制着性腺性别分化 性腺性别又支配着表型性别分化 性腺发育异常指先天性的染色体性别 性腺性别 解剖性别不一致或性征不足的一组疾病 性腺发育异常 特纳综合征 TurnerSyndrome 克氏综合征 KlineflterSyndrome 混合型性腺发育不良 45X 46XY46XX 46XY 先天性卵巢发育不良 特纳综合征TurnerSyndrome 系全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失所致 标准染色体核型 45X 在活产女婴中约占1 2500 其发生率低是因为X单体的胚胎不易存活 约99 的病例发生流产 该病也是人类唯一能生存的单体综合征 概述 UlrichO AmJHumGenet 1949 1 179TurnerHH Endocrinology 1938 23 566 574 常见染色体核型 导致染色体畸变的原因 1 物理因素2 化学因素3 生物因素4 母龄效应 遗传因素5 自身免疫性疾病患者的性腺发育障碍 卵巢被条索状纤维组织所取代 TS临床表现 TS患儿生长落后的机制对生长有影响的X染色体上的区域位于X染色体的短臂基因缺陷 X染色体短臂上SHOX基因 X染色体长臂上SOX3基因 USP9X DFRX基因 GH分泌异常 GH作用减退 GH IGF 1轴的功能紊乱 253例中国Turner综合征患者的自然生长曲线 中华儿科杂志2001 39 141 144 TS临床表现 新生儿及婴儿期 四肢末端有淋巴水肿 颈部皮肤过多 颈蹼 身材矮小 TS临床表现 幼儿期及青春期 生长减慢 身高常在 3SD以下 智力正常或稍差 青春期缺乏第二性征 闭经 特殊面容 颈短 蹼颈 后发际低 盾状胸 乳距宽和肘外翻 可以合并多种畸形 大动脉缩窄 马蹄肾 输尿管异常 脊柱侧弯 宽乳距 先天性卵巢发育不全 低发际 先天性卵巢发育不全 蹼颈 蹼颈 先天性卵巢发育不全 TS临床表现 足背水肿 颈蹼 4 5掌骨短 凸指甲 小而窄 耳位低 耳廓圆 小下颌 高腭弓 膝外翻 TS实验室检查 染色体核型 45X 46Xi Xq 45X 46Xi Xq 45X 46XX 46XX 46Xdel Xq 45X 46XYB超 子宫发育不良 卵巢呈条索状 血 E2 FSH 和LH TS实验室检查 超声心动图和泌尿系统超声检查 X来源于父源 需要排除二尖瓣 主动脉瓣 主动脉病变或主动脉缩窄以及泌尿系统畸形 甲状腺功能检查 10 30 病例可伴有原发性甲减听力检查 本症可伴有传导和感觉神经性听觉丧失 TS诊断 典型临床表现 辅助检查 染色体核型分析子宫 卵巢BUS TS治疗 早期处理身材矮小 生长激素后期雌激素替代 做人工周期 雌激素雌激素 孕激素 9例45 X 46 XY患者临床资料 混合性腺发育不良 混合性腺发育不良 发病率为1 7 10000一侧为发育异常的睾丸 卵睾或发育不良的睾丸 另一侧为条索状性腺甚至无性腺染色体核型 45 X 46 XY嵌合体 最常见 46 XX 46 XY嵌合体 其他 机制 临床表型谱广泛 可能原因45 X和46 XY核型在不同组织中嵌合体比例不同 SRY基因突变在性腺发育过程中其他因素的影响 如表观遗传等 临床表型 性发育不良60 表现为不完全的男性表型 伴或不伴有隐睾或者尿道下列5 10 为外生殖器间性畸形类似特纳综合征的女性表现 临床表型 其他身材矮小16 有累及心脏16 肾脏功能受损发际线低 乳巨宽 内眦赘皮 下颌畸形 短璞颈 甲状腺功能减退等 临床表现 女性或男性化不足表现 性发育异常诊治流程 性发育异常儿童内分泌染色体 SRY 17 羟孕酮 P等 性腺疾病肾上腺疾病LHRHtest HCGtest 基因醋酸氢化可的松治疗等确定性功能 抚养性别伦理外科治疗 手术内分泌随访 激素治疗心理治疗 治疗策略 性别选择促进长个激素替代并发症治疗 治疗策略 性别选择 根据 1 外生殖器性别 无阴茎 按女性抚养2 性腺功能行LHRH激发试验及HCG激发试验了解性发育潜能雄激素受体功能活检 摘除发育不良的性腺青春发育期性激素替代治疗 由于携带Y染色体者具有发生性腺肿瘤 尤其是性腺母细胞瘤的风险 因此应建议其及早进行预防性性腺切除 TossonH RoseSR GartnerLA Childrenwith45 X 46 XYkaryotypefrombirthtoadultheight HormResPaediatr 2010 74190 200 9例45 X 46 XY患者染色体核型 AZF及SRY检查结果 浙江梁黎报道 女 13岁3月因 乳房不发育3年 发现SRY基因阳性1周 染色体检查 45 X 13 46 X mar 7 性别基因 SRY 阳性入院 需要行性腺切除而收住病理报告 左侧性腺 纤维组织中查见少量性索样组织 右侧性腺 纤维组织中见少量肿瘤细胞巢 符合性腺母细胞瘤 并见少量曲细精管样组织 特殊类型Turner综合征 特殊类型 含有Y染色体或有来源于Y染色体的物质 6 9 45 X 46 XY45 X 46 X mar临床表型男性女性两性畸形性腺发育不良的混合性性腺双侧条索样性腺发育不良的睾丸 诊断Turner综合征45X 46XY 混合性 性腺发育不良 治疗计划 建议病理检查 必要时手术切除双侧卵巢家长态度 坚决拒绝 北京协和医院腹腔镜附加报告单 镜下诊断 45X 46XY性腺发育不全 病理检查 A卵管一条 长4 5cm直径0 2cm 伞可见 切面管腔可见 另见少许灰粉组织似为卵巢 大小2 0 5 0 3cmB卵管一条 长4cm 直径0 2cm伞可见 切面管腔可见 另见少许组织 大小2 3 0 5 0 4cm 病理诊断 卵巢微小无性细胞瘤伴性索间质肿瘤 手术记录术前诊断 45 X 46 XY性腺发育不全术后诊断 45 X 46 XY性腺发育不全 2014 7 14安徽医科大学第二附属医院确诊2014 8 25北京协和医院 手术治疗 病理2014 9 每月一次腹腔BUS随访 无异常发现2015 7 开始生长激素治疗择期加用雌激素 孕激素治疗 目前处理 5例45 X 46 XY患者临床资料 XX医院资料 安