常见危重症急救护理

常见危重症的急救护理 乌什县人民医院急诊ICU徐秉华 急性冠状动脉综合症 一 概述急性冠脉综合征是由于冠状动脉粥样斑块表面出现破溃 血小板黏附并聚集在破溃斑块表面 与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白 进而激活了凝血系统 是冠心病的急症 根据冠状动脉血栓堵塞程度的不同 临床上包括ST段抬高型心肌梗死 STEMI 和非ST段抬高型急性冠脉综合征 后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 二 病情评估 主要症状 1 先兆症状 约半数病人在发病前有乏力 气短 频发心绞痛等 2 心前区疼痛 突然发生 表现为胸骨后或心前区的压榨样疼痛 持续数分钟至数十分钟 休息或含硝酸甘油不能缓解 3 恶心 呕吐 上腹疼痛 4 低血压或休克 常伴有血压下降 部分病人出现休克表现 5 呼吸困难 发绀 烦躁 重者可发生肺水肿或心力衰竭 6 猝死 最严重的一种临床表现 三 急救护理 1 建立静脉通路 用18G或20G套管针在近心端的大静脉作静脉留置 滴速 40滴 分 2 按医嘱用药 1 扩血管药物 硝酸甘油 每5分钟舌下含服0 4mg 可反复应用3次 必要时给予静脉制剂 2 镇静镇痛药 度冷丁50 75mg肌注 吗啡5 10mg皮下或静脉注射 烦躁不安者 可适当给予安定10mg静注或肌注 三 急救护理 3 受体阻滞剂 如病人没有低血压 心动过缓 房室传导阻滞等禁忌都应口服 受体阻滞剂 4 抗栓药物 急性期治疗 伊诺肝素1mg kg 优于普通肝素 5 抗血小板治疗 症状出现后应尽早使用阿司匹林 不能耐受阿司匹林的患者应使用氯吡格雷 对早期保守治疗的患者应在阿司匹林的基础上开始氯吡格雷治疗 6 溶栓药物 以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原 使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓 三 急救护理 3 早期介入治疗 4 急诊冠脉搭桥术 5 临床观察 1 常规12导联心电图持续监测 密切观察心率 心律 呼吸 血压 神志变化 2 观察胸痛的性质及有无缓解 3 观察动态心肌酶谱的变化 4 观察尿量 记录24小时进出量 三 急救护理 6 药物观察内容 1 使用扩血管药 如硝酸甘油 硝普钠等 时注意疗效和副反应 并根据血压及时调节药物浓度 血压小于90mmHg时应减慢低速或暂停使用 2 吗啡或度冷丁有呼吸抑制作用 吗啡同时有降血压作用 应严密观察呼吸 血压 3 应用溶栓药物时 要随时观察病人有无出血的症状和体征 尤其应注意有无颅内出血的表现 定时监测血小板 检查凝血酶原时间 凝血谱指标等 三 急救护理 7 并发症的观察及预防 1 心律失常 常见的有室性期前收缩 室性心动过速 心室颤动 阵发性室上性心动过速 房室传导阻滞等 严密观察及早发现 并做好除颤准备 2 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 严重者可发生急性肺水肿 早期表现有夜间阵发性呼吸困难 或突发气促 发绀 心尖部奔马律等 3 心源性休克 病人可出现血压下降 脉率增快 面色苍白 尿量减少到 20ml h等 应适当补充血容量 根据病情可酌用多巴胺 多巴酚丁胺等升压药和硝普钠 硝酸甘油等血管扩张剂 三 急救护理 8 一般护理 1 绝对卧床休息 单人房间 保持环境安静 2 给氧 对于所有AMI患者 动脉血氧饱和度 SaO2 90 入院后6h内常规用氧 氧流量为3 6L min 对伴有心衰 心源性休克或严重心律失常者 可采用高浓度面罩给氧 3 做好心理护理 避免情绪激动 预防并消除紧张情绪 4 饮食 清淡易消化 忌饮食过饱和油腻食物 忌烟酒 保持大便通畅 如便秘可用缓泻剂 避免排便过度用力或屏气发生意外 心搏骤停与心肺脑复苏技术 一 心搏骤停概述心搏骤停 cardiacarrest 是指各种原因引起的心脏突然停止跳动 丧失泵血功能 导致全身各组织缺血 严重缺氧 是临床上最危急的情况 心肺复苏术 CPR 是最初的急救措施 一般认为 完全缺血缺氧4 6分钟脑细胞就会发生不可逆的损害 二 急救措施 1 评估 意识突然丧失 大动脉搏动消失 判断心搏骤停主要依据 在心电监护状态心搏骤停有以下三种心电图表现 1 心电静止 心电图一直线 2 室颤 3 心 电机械分离 2 确认病人的心搏呼吸停止 立即平卧置复苏体位 呼叫来人 实施CPR 二 急救措施 3 开放气道 仰头抬颏法 下腭突出法 疑颈椎受伤时使用 4 判断呼吸 在畅通呼吸道后 用看 听 感觉同时判断呼吸 时间不超过10秒 5 人工呼吸 口对口人工呼吸2次 现场急救徒手抢救时的首选方法 在医院或有条件时可选用袋 活瓣 面罩呼吸囊 bag valve mask BVM 或立即气管插管使用人工呼吸机 CPR时主张较少的潮气量 1 没有辅助给氧时 潮气量10ml kg 700 1000ml 2 辅助给氧时 FiO2 40 潮气量应为6 7ml kg 400 600ml 二 急救措施 6 判断颈动脉搏动 10秒之内 5 10秒 无波动立即心脏按压30次 7 电击除颤 当目击倒下或室颤立即给予单相波360J 双相波150J电击除颤 电击后立即心脏按压2分钟再评估 8 心电监护 9 建立静脉通道 首选近心端或中心静脉给药 其次行气管内给药 给药剂量是静脉的2 2 5倍 二 急救措施 10 常用复苏药物 1 首选药物 肾上腺素1mg 静脉注射 3 5分钟可重复使用 当室颤和无脉搏性室速除颤后可选用加压素40U 静脉注射 只用一次量 2 室性心律失常 利多卡因1 0 1 5 静脉注射 维持量1 3 min 注意利多卡因过量会出现反应迟钝 烦躁 抽搐以及心率变慢等 3 顽固性室颤 可达龙 氨碘酮 300 静脉注射 维持量1 min 微量注射泵维持6h后再减为0 5 min 静脉维持18小时 4 尖端扭转型室速或疑有低血镁或难治性室颤 硫酸镁1 2g 静脉注射 5 酸中毒和高血钾 用碳酸氢钠125ml 成人 根据血气分析调节用量 注意配伍禁忌 碳酸氢钠和肾上腺素不能同时在同一条静脉上使用 6 调节血压 按医嘱使用多巴胺 阿拉明等 使用升压药时注意局部渗出和管道通畅情况 有否红 肿 热 痛和皮肤苍白 二 急救措施 11 寻找病因并对症处理 如低血容量 低血钾 低体温 中毒 心包填塞 气胸 缺氧 肺动脉栓塞 冠状动脉栓塞等 12 脑复苏 1 首先头部置冰帽 全身大血管处冰敷 必要时人工冬眠 保持亚低温状态 体温调节为33 35 以降低脑耗氧 2 改善脑细胞代谢 按医嘱使用甘露醇 激素 利尿剂等药物 老年人应慎用甘露醇脱水 因可引起不可逆的肾功能损害 故使用过程中应严密观察肾功能 二 急救措施 13 监测生命体征 重点观察心律失常情况 持续T P R BP 心率和血氧饱和度监测 留置导尿 观察和记录每小时尿量 严密记录24小时出入量 14 及时记录 包括复苏开始时间 用药 抢救措施 病情变化及各种参数 15 并发症的观察和预防 1 心律失常 严密监测心率 心律的变化 有无多源性室性早搏 RonT 室性早搏二联律 三联律 室性心动过速等现象 一旦发现及时报告 2 弥散性血管内凝血 DIC 严密观察口腔粘膜 皮肤的出血点 注意监测实验室结果 如凝血酶原时间 凝血酶等项目 3 多脏器功能衰竭 MOF 严密观察呕吐物 大便的次数及性状 注意应激性溃疡的发生 一般因缺氧引起的消化道出血在多脏器功能衰竭中最早出现 注意球结膜水肿的情况 同时严密观察心 肺 肾等功能 4 感染 加强皮肤 呼吸道 泌尿道的护理 严格无菌操作 二 急救措施 16 评估复苏是否有效 面色 指甲 口唇发绀是否改善或消失 观察瞳孔有否缩小及对光反应 有无反射 睫毛 吞咽反射 有无自主呼吸 心电图波形 高血压危象 一 概述在高血压过程中 由于某种诱因使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛 血压进一步地急剧增高 引起一系列神经 血管加压性危象 某些器官性危象及体液性反应 这种临床综合征称为高血压危象 本病可发生于缓进型或急进型高血压 各种肾性高血压 嗜铬细胞瘤 妊娠高血压综合征 卟啉病等 也可见于主动脉夹层动脉瘤和脑出血 二 病情评估 1 主要症状 1 神经系统症状 剧烈头痛 多汗 视力模糊 耳鸣 眩晕或头晕 手足震颤 抽搐 昏迷等 2 消化道症状 恶心 呕吐 腹痛等 3 心脏受损症状 胸闷 心悸 呼吸困难等 4 肾脏受损症状 尿频 少尿 无尿 排尿困难或血尿 2 体征 1 突发性血压急剧升高 收缩压 200mmHg 舒张压 120mmHg 以收缩压升高为主 2 心率加快 大于110次 分 心电图可表现为左室肥厚或缺血性改变 3 眼底视网膜渗出 出血和视乳头水肿 急救护理 1 半卧位 吸氧 保持安静 2 尽快降压 收缩压小于160mmHg 舒张压小于100mmHg左右 平均动脉压小于120mmHg 不必急于将血压完全降至正常 一般采用硝酸甘油 压宁定 利喜定 静脉给药 3 对症用药 抽搐 躁动不安 安定 脑水肿 脱水药和利尿药 常用药物有20 甘露醇和呋噻米 1 使用利尿剂时 要注意观察有无电解质紊乱 如低钾 低钠等表现 在用速尿时还应注意观察病人有无听力减退 血尿酸增高 腹痛及胃肠道出血情况 2 按医嘱正确使用降压药 用药过程中注意观察药物的疗效与副作用 如心悸 颜面潮红 搏动性头痛等 降压过程中要严防血压下降过快 严格按规定调节用药剂量与速度 收缩压小于90mmHg 舒张压小于60mmHg时及时通知医生调整药物剂量和给药速度 急救护理 4 临床观察 1 严密观察血压 定时测量血压并做好记录 最好进行24小时动态血压监测 并进行心电监护 观察心率 心律变化 发现异常及时处理 2 注意患者的症状 观察头痛 烦躁 呕吐 视力模糊等症状经治疗后有无好转 精神状态有无由兴奋转为安静 高血压脑病随着血压的下降 神志可以恢复 抽搐可以停止 所以应迅速降压 制止抽搐以减轻脑水肿 按医嘱适当使用脱水剂 3 记录24小时出入量 昏迷病人予留置导尿 维持水 电解质和酸碱平衡 急救护理 5 并发症的观察和预防 1 心力衰竭 主要为急性左心衰 应注意观察病人的心率 心律变化 做心电监护 及时观察有否心悸 呼吸困难 咯粉红色泡沫样痰等情况出现 2 脑出血 表现为嗜睡 昏迷 肢体偏瘫 面瘫 伴有或不伴有感觉障碍 应加以观察 出现情况及时处理 3 肾衰竭 观察尿量 定期复查肾功能 使用速尿时尤其应注意 慢性阻塞性肺病急性发作 一 概述慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 确切的病因不清楚 二 病情评估1 慢性咳嗽 随病程发展可终生不愈 常晨间咳嗽明显 夜间有阵咳或排痰 2 咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫痰 偶可带血丝 清晨排痰较多 3 气短或呼吸困难 早期在劳力时出现 后逐渐加重 以致在日常活动甚至休息时也感到气短 是COPD的标志性症状 4 喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息 5 其他 晚期患者有体重下降 食欲减退等 急救护理 1 确定急性加重期的原因及病情严重程度 最多见的加重原因是细菌或病毒感染 2 按医嘱正确使用药物 1 2受体激动剂 主要有沙丁胺醇气雾剂 每次100 200ug 雾化吸入 2 抗胆碱药 主要有异丙托溴铵气雾剂 起效较沙丁胺醇慢 3 茶碱类 茶碱缓释或控释片 0 2g 早晚各一次 4 抗生素 咳嗽伴痰量增加 有脓性痰时 应根据致病菌和感染程度选用敏感的抗生素进行治疗 5 糖皮质激素 对急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30 40mg d 也可静脉给予甲泼尼龙 连续5 7天 急救护理 3 控制性吸氧 鼻导管吸氧 一般吸入氧浓度为28 30 4 临床观察 1 严密观察病情 注意生命体征变化 定期测量体温 2 注意观察呼吸节律 频率 深浅度 动态监测血气分析 观察痰色 量及性质 并做好记录 5 药物的观察 1 沙丁胺醇在静脉滴注时易引起心悸 因此在用药中要严密观察病人心率 心律的变化 2 糖皮质激素吸入治疗 少数患者可引起口咽念珠菌感染 声音嘶哑等不良反应 治疗中应注意保持患者口腔清洁 防止感染 急救护理 6 并发症的观察和预防 1 慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生 可出现缺氧和二氧化碳的临床表现 护理中应警惕 2 自发性气胸 突然加重的呼吸困难 并伴有明显的发绀 患侧肺部扣诊为鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 通过X线检查可确诊 7 一般护理 1 保持病室空气新鲜 卧床休息 注意保暖 防止受寒 2 心理护理 因反复急性发作 病人常情绪低落而焦虑 护士应根据病人的具体情况 向患者及家属做好解释工作 解除患者焦虑和消极情绪 3 保持呼吸道通畅 做好胸部物理治疗 急性重症哮喘 一 概述支气管哮喘 bronchialasthma 简称哮喘 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 分为急性发作期 慢性持续期和缓解期 哮喘急性发作时其程度轻重不一 病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内危急生命 故应对病情作出正确评估 以便给予及时有效的紧急治疗 如哮喘严重发作持续达24h以上 经一般治疗无效者 称为哮喘持续状态 二 病情评估 1 症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸 干咳或咳大量白色泡沫痰 甚至出现发绀等 在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一 2 体征 胸部呈过度充气状态 有广泛的哮鸣音 呼吸音延长 但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作 哮鸣音可不出现 后者称为寂静胸 silentchest 严重哮喘患者可出现心率增快 脉 腹反常运动和发绀 非发作期体检可无异常 急救护理 1 高流量吸氧 使SaO2 90 必要时气管插管 应用人工呼吸机辅助通气 2 按医嘱正确使用药物 1 短效 2受体激动剂 沙丁胺醇或特布他林气雾剂 每次100 200ug 雾化吸入 通常5 10分钟即可见效 必要时可沙丁胺醇0 5mg稀释后静脉滴注 2 抗胆碱药 异丙托溴铵气雾剂 每次25 75ug 3 茶碱类 静脉注射首次剂量为4 6mg kg 注射速度不超过0 25mg kg min 4 糖皮质激素 可用琥珀酸氢化可的松100 400mg d静脉注射 4 6小时起效 甲泼尼龙80 160mg d静脉注射 2 4小时起效 地塞米松10 30mg d静脉注射 急救护理 3 药物的观察 1 沙丁胺醇在静脉滴注时易引起心悸 因此在用药中要严密观察病人心率 心律的变化 2 糖皮质激素吸入治疗 少数患者可引起口咽念珠菌感染 声音嘶哑等不良反应 治疗中应注意保持患者口腔清洁 防止感染 4 临床观察 1 注意观察呼吸节律 频率 深浅度 动态监测血气分析 肺部体征 血氧饱和度 观察痰色 量及性质 并做好记录 2 严密观察病情变化 注意生命体征及意识 做好心电监护 急救护理 5 并发症的观察和预防 1 皮肤护理 定时翻身 勤换衣服 及时擦干病人身上的汗水 防止褥疮的发生 2 气胸 严密观察病人呼吸频率和幅度 及时听诊两肺呼吸音 发现异常及时通知医生进行处理 6 一般护理 1 卧床休息 取半坐位或坐位 保持病室舒适安静 减少探视 注意保暖 2 心理护理 缓解病人及家属的紧张情绪 3 饮食指导 嘱病人进食清淡易消化富含营养的食物 急性脑血管病 一 概述脑血管疾病是一种严重危害人类健康的常见病 其发病率 死亡率和致残率都很高 它包括脑出血 脑梗死等 一 脑出血 脑出血是急性脑血管病中最常见的一种出血性疾病 是由脑血管本身的破裂引起的非外伤性或自发性的脑实质内出血 病因1 高血压 动脉硬化是最常见的病因 2 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 脑肿瘤等 3 其它 淀粉样血管病变 凝血功能障碍如血友病 再生障碍性贫血 血小板减少性紫癜 抗凝或溶栓治疗后 急性白血病等 4 诱因 暴饮暴食 酗酒 极度精神刺激 劳累 脑力和体力 屏气用力 激烈竞争状态 环境刺激等 二 脑梗死 由于脑血管狭窄或完全闭塞 导致血供不足 使相应的脑组织缺血 坏死称之为脑梗死 临床上常见为两种疾病 1 脑血栓形成 即脑动脉本身的病变形成血栓 使官腔狭窄甚至完全闭塞 引起局部脑组织坏死 2 脑栓塞 指来自身体各部的栓子 通过颈动脉或椎动脉阻塞脑血管 使供血区缺血 坏死发生脑梗死和脑功能障碍 病情评估 1 脑出血的临床表现多发生于55岁以上中老年人 在各种诱因下突然发病 前驱症状 头痛 头晕 呕吐 意识障碍 肢体瘫痪 大小便失禁 血压显著升高 双侧瞳孔不等大 眼底见视乳头边缘不清 视网膜出血 渗出 脑膜刺激症阳性 可在几小时到1 2天进行性加重 2 脑梗死的临床表现 1 多为中 老年人 有脑动脉硬化病史 有或无高血压 或糖尿病和高脂血症 2 前驱症状 如头晕 头痛 眩晕 肢体麻木 无力或一过性脑缺血发作 3 起病缓慢 常在夜间睡眠时发病 醒来已发生偏瘫等体征 4 一般意识清楚 可有轻度头痛 急救护理 1 体位 不同病情采用不同的体位 颅高压者可采用头高位 15 30 有利于静脉血回流和减轻脑水肿 急性期患者意识不清并伴有呕吐时 应采用平卧位 头偏向一侧 保持安静 避免过多搬动 2 保持呼吸道通畅 及时清除分泌物 吸氧 3 建立静脉通路 按医嘱合理用药 急救护理 一 脑出血 1 脱水降颅压药 20 甘露醇 10 甘油果糖 速尿 白蛋白等药物 2 激素 地塞米松 3 止血药 如氨甲环酸 4 降压药 如压宁定针 控制好血压 使血压维持在较理想水平 避免骤降骤升 5 促进脑细胞代谢药 如脑活素 ATP 辅酶 A 胞二磷胆碱等 6 镇静药 如有抽搐情况 可给予安定镇静 禁用吗啡 哌替啶 防止呼吸抑制 急救护理 二 脑梗塞 1 自由基对抗剂 以扩张血管 改善微循环 防治脑水肿 2 降压药 大面积梗死 首选20 甘露醇脱水降颅压治疗控制血压 保持血压在20 21 33 12 13 3kpa 急性期血压保持在稍高水平 3 溶栓药物 防止血栓进展 发病早期 6小时内 可进行溶栓 选用尿激酶 肝素 低分子肝素抗凝治疗 注意高血压 肝 肾疾病 高龄者禁用 肝素肌内注射 稀释后静滴 4 保护脑细胞 应用脑保护剂 脑细胞代谢活化剂 5 巴曲酶 降纤酶降纤治疗 6 阿司匹林抗血小板聚焦 急救护理 4 协助做好各项检查 X线 CT或MRI等 以明确诊断 需手术者 及时做好术前准备 5 临床观察 1 密切观察意识 瞳孔变化及肢体活动 2 做好生命体征的监测 有条件者行颅内压监测 定时测量并记录 6 药物观察 1 注意水电解质 酸碱平衡 20 甘露醇在输注过程中应快速静脉滴注 避免药液外渗造成局部坏死 对年老患者 注意观察尿量的变化 防止肾衰竭的发生 2 控制液体的摄入量 对颅脑外伤的病人 短时间内大量饮水及过量过多地输液 会使血流量突然增加 加剧脑水肿 使颅内压增高 3 每次使用安定后应注意观察呼吸变化 禁用吗啡 度冷丁镇静 因为这些药物有呼吸抑制作用 可诱发呼吸暂停 也影响病情的观察 4 对溶栓的病人应密切观察患者有无出血倾向 急救护理 7 并发症的观察和预防 1 脑疝 密切观察预兆危象 如头痛剧烈 呕吐频繁 脉搏减慢 呼吸减慢 血压升高 提示颅内压升高 很可能出现脑疝 应立即通知医生 采取脱水降颅压等措施 2 上消化道出血 注意病人有无黑便 呕血情况 3 脑水肿 控制液体的摄入量和输液速度 观察病人的意识 瞳孔变化 防止脑水肿的发生 4 下肢深静脉栓塞 注意病人肢体活动以及肢体末梢的颜色和温度 发现异常 应警惕深静脉栓塞的发生 急救护理 8 一般护理 1 神志清醒的病人应做好心理护理 避免情绪激动导致颅内压升高 2 对烦躁不安的病人应做好安全护理 适当约束 床栏保护 3 保持大便通畅 防止颅内压增高 便秘者可给予缓泻剂 嘱病人大便时不要过度用力 禁用高位灌肠 如小便困难或尿潴留 应予以导尿 忌用腹部加压帮助排尿 以免诱发脑疝 休克 一 概述休克是一种急性循环功能不全的综合征 由于各种严重的致病因素而引起急性微循环障碍 有效循环血容量减少 心排出量不足 导致普遍性细胞受损 各重要脏器功能衰竭 病因分类 1 低血容量性休克 严重创伤 大出血 严重呕吐 腹泻 严重烧伤等 2 心源性休克 见于急性心肌梗死 严重心肌炎 心律失常等 3 感染性休克 多见于严重感染 体内毒性产物吸收所致等 4 过敏性休克 药物或免疫血清等过敏而引起 5 神经源性休克 见于外伤 骨折和脊髓麻醉过深等 6 梗阻性休克 如心包填塞 张力性气胸 肺栓塞等 病情评估 1 共同症状和体征 1 早期面色苍白 主诉有口渴 皮肤出冷汗 脉搏加快 脉压减小 尿量轻度减少等 2 中期可出现神志淡漠或躁动不安 呼吸急促 面色苍白或发绀 脉搏细弱 120次 分 收缩压下降至70 90mmHg以下 3 晚期病情进一步加重 可昏迷 点头呼吸 皮肤出现紫斑 花纹 四肢厥冷 脉搏细弱数不清 收缩压下降至60mmHg甚至测不到 少尿或无尿 病情评估 2 不同类型休克的特征性表现 1 低血容量性休克 病史 有创伤 胃肠道出血或大量体液丢失 腹泻 呕吐 血压 早期正常 晚期下降 外周静脉塌陷 脉压变小 血流动力学改变 中心静脉压 肺毛细血管楔压和心排出量降低 外周血管阻力增加 2 心源性休克 有心律失常 心肌梗死病史 心脏疾病的症状和体征 心力衰竭时出现端坐呼吸 双肺底湿啰音及心尖部听诊有奔马律 血流动力学改变 心排出量降低 中心静脉压和肺毛细血管楔压升高 外周血管阻力增加 3 感染性休克 有发热 寒战 早期四肢皮肤温暖 血压正常或偏高 心动过速 晚期四肢皮肤湿冷 血压下降 4 过敏性休克 接触某种过敏原后迅速发生呼吸困难 皮肤红肿或发绀 心动过速和低血压等 急救护理 1 体位 病情许可 采取休克卧位 平卧或将头和脚各抬高20 左右 注意保暖 2 立即开放两条以上大口径静脉通道 同时抽血作血型鉴定和交叉配血 必要时置深静脉导管 以监测中心静脉压及快速输液 3 保持呼吸道通畅 予高流量吸氧 必要时气管插管 使用人工呼吸机 维持动脉血氧分压在85 100mmHg 急救护理 4 根据病因给予不同的治疗 1 低血容量性休克1 迅速补充血容量 活动性出血的病人 首选平衡液 同时按晶胶体比例2 3 1输注胶体溶液 如代血浆及成分输血等 以体液丢失为主的休克病人 开始用生理盐水 待血压回升后改用541溶液 每升含氯化钠5g 碳酸氢钠4g 氯化钾1g 或用腹泻治疗液 每升含葡萄糖8g 氯化钠4g 醋酸钠6 5g 氯化钾1g 乳酸林格氏液 2 桡动脉置管监测血压 维持收缩压在90 100mmHg 3 快速补液30分钟后血压仍不回升 应考虑适当应用肾上腺素 皮质激素及血管活性药物 4 根据血电解质及血气分析结果选用补液的种类 量等 5 对症治疗 创伤失血性休克者及时止血 包扎 固定 上消化道出血者 食道 胃底静脉破裂出血 可用三腔两囊管压迫止血 腹泻者可适当给予止泻 解痉等药物 急救护理 6 根据医嘱正确使用止血剂 立止血 1 2kU静脉注射或肌内注射 可用于各种失血性休克 血管活性药 如多巴胺150mg加0 9 NS或5 GS35ml 2 5ml hr 凝血酶 常用量为1000U 用生理盐水稀释 每4 6小时口服1次 常用于上消化道出血 去甲肾上腺素 用冰水或冰生理盐水200ml加去甲肾上腺素16mg分次口服 用于上消化道出血 7 有手术指征者及时做好术前准备 争取尽早手术治疗 2 心源性休克 及时纠正心律失常 控制心衰 急性心包填塞者行心包穿刺引流减压 3 感染性休克 扩容 抗感染 清除病灶 4 过敏性休克 肾上腺素0 5 1mg肌肉注射 急救护理 5 临床观察 1 密切注意BP P 脉压变化 监测CVP等血流动力学情况 2 血氧饱和度监测 定时测血气分析 3 积极止血 有手术指征者做好术前准备 争取尽早手术治疗 4 留置导尿 应密切观察尿量的变化 记录每小时尿量 监测尿常规 肾功能 记录24小时出入量 6 药物的观察 1 血管活性药 多巴胺用量过大或滴注过快时可出现肾功能衰竭 心律失常等 因此 使用中应密切监测尿量 做好心电监护 观察心率 心律的变化 2 肾上腺素 用后可有头痛 心悸 肺水肿等 用药局部可有水肿 充血 炎症等 用后应注意观察相关情况 急救护理 7 并发症的观察和预防 1 肾功能衰竭 留置导尿 记录24小时出入量 特别注意每小时尿量 预防肾功能衰竭 2 心功能不全 严密观察病人心率 心律的变化 根据病情及时调整输液速度和量 防止心功能不全的出现 3 肺水肿 根据病人的生命体征 合理调整输液顺序 速度 监测CVP 预防肺水肿 4 褥疮 休克病人的卧床时间长 末梢血循环差 护理中应保持皮肤干燥 防止受压 注意预防褥疮的发生 8 一般护理 1 保持静脉通道通畅 根据病人的生命体征 合理调整输液顺序 速度 2 给予心理支持 消除恐惧和顾虑 急性中毒 一 概述某些物质进入人体后 在一定的条件下与体液 组织相互作用 进而损害组织 破坏神经及体液的调节功能 使正常的生理功能发生严重障碍 引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊乱 称为中毒 中毒可分为有机磷类化学物中毒 硝基化合物中毒 阿片类中毒 一氧化碳中毒等类型 病情评估 一 有机磷农药中毒1 中毒症状和体征 1 突然发生症状 口中 身上或呕吐物含有大蒜样臭味 2 出现三类综合征 1 毒蕈碱样症状 表现为平滑肌和腺体活动增加 包括支气管平滑肌痉挛 分泌物增加 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 大量出汗 流涎增多 心率减慢 瞳孔缩小等 2 烟碱样症状 运动神经过度兴奋 引起肌肉震颤 痉挛 肌力减退 肌肉麻痹等 3 中枢神经系统症状 头痛 头昏 烦躁不安等 病情评估 3 典型五大体征 1 瞳孔缩小 针尖样 2 肌肉震颤或痉挛 3 暂时性血压升高 4 流涎 多汗 口吐白沫 5 急性肺水肿 2 实验室检查 1 全血胆碱酯酶测定 是诊断有机磷中毒并判断中毒程度的重要指标 一般胆碱酯酶活性降至正常人均值70 以下有意义 2 尿中有机磷代谢产物测定可作为毒物接触的标志 3 血 胃内容物和大便中有机磷检测 病情评估 3 判断病情程度 1 轻度中毒 轻度中枢神经系统症状及毒蕈碱样症状 瞳孔缩小不明显 血胆碱酯酶活力在正常的50 70 2 中度中毒 有明显毒蕈碱样症状 伴有烟碱样症状 精神恍惚 血压可上升 血胆碱酯酶活力降至30 50 3 重度中毒 除上述症状外 发生肺水肿 惊厥 昏迷或呼吸麻痹等 血胆碱酯酶活力降至30 以下 病情评估 二 一氧化碳中毒1 病史 有吸入一氧化碳的病史 2 中毒程度及症状 1 轻度中毒 血液中COHb含量约在10 20 病人有头痛 头晕 耳鸣 眼花 恶心 呕吐 心悸 四肢无力甚至有短暂昏厥 2 中度中毒 血液中COHb含量约在30 40 除上述中毒症状加重外尚有面色潮红 口唇呈樱桃红色 脉快 多汗 烦躁 3 重度中毒 血液中COHb含量在50 以上 迅速出现昏迷 痉挛 呼吸困难及呼吸肌麻痹 即所谓的 闪电样中毒 可并发水 电解质和酸碱失衡 心律失常 肺水肿等 出现缺氧性脑病及后遗症 3 实验室检查快速进行血液中COHb含量测定 急救护理 一 急性中毒的抢救原则1 阻止毒物吸收 根据毒物进入途径的不同采取相应的排毒方法 1 吸入性中毒 立即脱离现场 解开衣领 保暖 保持呼吸道通畅 及时吸除呼吸道分泌物 昏迷者防止舌后坠 2 接触性中毒 将病人移离存在毒物的现场 脱去被污染的衣物 用清水清洗皮肤 毛发 甲缝内毒物 皮肤接触腐蚀性毒物者 冲洗时间要5 30分钟 并选择适当的中和液和解毒液冲洗 3 口服中毒 采用催吐 洗胃 导泻法以排除毒物 急救护理 2 促进毒物排泄 1 大量饮水 静滴液体 2 利尿排毒 大多数毒物可由肾脏排泄 因此迅速利尿是加速毒物排泄的重要方法 3 吸氧 主要用于一氧化碳中毒病人 其中高压氧治疗一氧化碳中毒效果更好 4 透析疗法 少数严重中毒病人需经腹膜或血液透析 透析一般在中毒12小时内进行效果较好 3 拮抗解毒 应积极设法采用有效拮抗剂和特异解毒剂进行全身解毒治疗 以消除毒物对机体的毒性作用 促使其迅速排出 急救护理 4 对症及支持疗法 很多急性中毒并无特殊解毒方法 因此对症及支持疗法甚为重要 其目的在于保护并恢复重要器官的功能 二 有机磷农药中毒1 清除毒物 1 立即将病人撤离有毒环境 脱去染毒衣物 用肥皂水或1 5 苏打水冲洗皮肤 眼内可用2 苏打溶液或生理盐水冲洗 2 对口服中毒者 应立即予以洗胃 洗胃一般选用1 3 苏打溶液或1 食盐水1000ml 再用清水 直至洗出液没有有机磷味 并与清洗液颜色相同为止 应注意敌百虫中毒时忌用苏打水洗胃 1605 1509 乐果等有机磷农药忌用高锰酸钾洗胃 因其氧化后毒性可增强 急救护理 2 特效解毒剂 1 阿托品 抗乙酰胆碱药物 能解除平滑肌痉挛 抑制腺体分泌 保持呼吸道通畅 防止发生肺水肿 阿托品静推后1 4分钟开始发挥作用 8分钟时达作用高峰 阿托品的应用以早期 足量和维持足够的时间为原则 1 轻度中毒 阿托品1mg皮下注射或口服 每1 2小时1次 阿托品化后改为每4 6小时0 5mg皮下注射 或0 3 0 6mg口服 2 中度中毒 阿托品2 4mg静脉注射 以后每15 30分钟重复一次 阿托品化后改为每2 4小时0 5 1mg静脉注射 3 重度中毒 阿托品5 10mg静脉注射 以后每10 30分钟重复1次 阿托品化后改为每1 2小时0 5 2mg静脉注射 急救护理 2 胆碱酯酶复能剂 氯磷定和解磷定 其次为双复磷和双解磷 作用原理要是恢复酶的活性 解除烟碱样症状疗效显著 氯磷定为首选药物 用法如下 1 轻度中毒 氯磷定0 5g肌注 必要时2小时后重复1次 2 中度中毒 氯磷定0 75 1 0g肌注 2 4小时后重复注射0 5g 或于首剂注射后继续静脉滴注 每小时0 25g 直至症状好转为止 3 重度中毒 首剂氯磷定1 1 25g 肌注或静脉注射 半小时后如无好转再注射0 75 1 0g 此后隔0 5 1小时重复注射0 5g 或每小时滴注0 25 0 5g 待病情好转后再减量或延长间隔时间直至停药 急救护理 3 对症处理 持呼吸功能 预防并抢救呼衰 休克 肺水肿 水和电解质紊乱等并发症 4 临床观察内容 1 生命体征 有机磷中毒致呼吸困难较常见 应严密观察病人的体温 脉搏 呼吸 血压 即使在 阿托品化 后亦不应忽视 因呼吸中枢常先兴奋后抑制 2 神志 瞳孔变化 多数病人中毒后即出现意识障碍 瞳孔缩小为其特征之一 应严密观察神志 瞳孔的变化 以准确判断病情 急救护理 5 药物观察内容 1 使用阿托品的注意事项 1 阿托品对烟碱样作用无效 仅在于能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用 提高机体对乙酰胆碱的耐受性 2 轻度中毒可单用阿托品治疗 中度及重度中毒则必须同时应用阿托品与胆碱酯酶复活剂 严重缺氧者在使用阿托品时应吸氧 3 使用阿托品应早期给药 剂量要足 反复给药 减量或停药不能太快 阿托品化后1 3日改维持量 应继续使用5 7日 一般在改用维持量后超过24小时未出现症状反复者可逐步减量 并反复试停 防止 反跳现象 4 判断阿托品化指标 瞳孔较前散大 不超过5mm 且不再缩小 颜面潮红 皮肤干燥 腺体分泌减少 口干 肺部湿啰音显著减少或消失 轻度躁动不安 心率加快达120次 分左右 5 防止阿托品中毒 如出现兴奋 躁狂 幻觉 阵发性强直性抽搐 皮肤干燥 高热 腹胀 尿潴留等 提示阿托品中毒 应立即停药 给予镇静剂和毛果芸香碱 6 对心动过速 高热病人应慎用阿托品 急救护理 2 使用胆碱酯酶复能剂的注意事项 1 复能剂用量过大 注射过快或未经稀释直接注射 均可引起暂时性呼吸抑制 室早或中毒性肝病 2 复能剂禁忌与碱性溶液配伍 3 中毒已超过3天或慢性中毒者 体内的乙酰胆碱酯酶已老化 复能剂难以使其复活 4 胆碱酯酶复能剂使用后可有短暂眩晕 视力模糊或复视 血压升高等不良反应 急救护理 6 并发症的观察和预防 1 病人体温过高时采取降温措施 如头部冷敷 酒精擦浴或低压冰水灌肠 使用解热药应注意避免过量 防止大汗引起失水 休克 2 清除毒物应彻底洗胃 可反复进行 注意保持呼吸道通畅 纠正水和电解质平衡失调 保持能量供应 3 对精神紧张 烦躁不安者给镇静剂 并加强保护措施 防止外伤和坠床 4 对于合并有肺 脑水肿者给脱水剂 利尿剂等 应及时准确记录出入量 5 反跳猝死的观察 防止病人在恢复期或进食时因突然的病情变化而死亡 急救护理 7 一般护理 1 清醒病人给予清淡易消化饮食 忌油脂 烟酒 2 绝对卧床休息 注意保暖 防止受凉 3 对自杀病人做好心理护理 防止发生意外 急救护理 三 巴比妥类药物中毒1 纠正致死性的症状 呼吸和循环衰竭 重点在于维持有效的气体交换及血容量 尽快纠正低氧血症和酸中毒 有利于心血管功能的恢复 快速建立静脉通道 碱化尿液 尿量维持在250ml h左右 2 防止进一步吸收 1 洗胃 口服者早期用1 15000高锰酸钾