心肌梗死病人护理

CompanyLogo 心肌梗死病人的护理 概念 是指因冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死 属于冠心病的严重类型 CompanyLogo 概述 临床特征 持续而剧烈的胸痛 特征性心电图进行性改变 发热和血清心肌酶增高 甚至发生心律失常 心力衰竭及心源性休克等 粥样斑块 CompanyLogo 病因及发病机制 基本病因 是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄 超过75 冠脉栓塞 炎症 痉挛 先天性畸形偶见 CompanyLogo 病因及发病机制 发病机制 在冠脉严重狭窄的基础上 若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上 即可发生心肌梗死 粥样斑块增大 破溃 出血 痉挛 血栓形成等使冠脉管腔完全闭塞 心律失常 休克 脱水 手术等致心排血量骤降使冠状动脉血流量锐减 重体力活动 情绪激动等是心肌耗氧量剧增 冠脉供血不足 CompanyLogo 病因及发病机制 诱因 饱餐 进食血液粘稠度增加脂肪栓睡觉时 血流慢血液粘稠度增加运动 便秘 劳累 血管痉挛或血管压力大 斑块破裂 血小板聚集 形成血栓 冠脉缺血 中断心肌坏死心肌细胞不可再生 心肌细胞减少心功能下降并发症 CompanyLogo 临床表现 临床表现与心肌梗死的部位 面积大小 侧支循环的建立密切相关1 先兆症状 50 81 2 的病人可在心肌梗塞数日或数周前出现乏力 胸部不适 活动时心悸 烦躁等前驱症状 其中 既往无心绞痛者新近出现心绞痛原有的心绞痛加重 表现在发作频繁 程度加重 持续时间延长 硝酸甘油疗效差 诱因不明显等 ECG呈明显缺血改变 及时处理 可使部分病人避免心肌梗塞的发生 CompanyLogo 临床表现 2 症状 1 疼痛 是最早和最突出的症状 其特点是 无明显的诱因 常于休息时发生部位和性质与心绞痛相似 压榨 窒息或烧灼样 且放射 疼痛程度重 病人难于忍受而烦躁不安 大汗 恐惧 有濒死感持续时间长 可达数小时或数天 休息或含服硝酸甘油无法缓解 2 全身症状 心动过速 发热 WBC增高 ESR增快等 24 48小时出现 程度与梗死范围呈正相关 T38 左右 很少超过39 持续大约一周 CompanyLogo 临床表现 3 心律失常 是心肌梗塞极为常见的症状 75 95 多发生在起病的1 2周内 而以24h内最易出现可表现为各种心律失常 但以室性心律失常尤其是室早最常见 其特点为频发 5次 分 多源性 成对或RonT现象的室早或短阵室速 往往为心室颤动的先兆 前壁心肌梗塞易发生室性心律失常 下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞 CompanyLogo 临床表现 4 心衰 因心肌坏死使心肌收缩力减弱或不协调导致心脏输出量下降所致 主要为急性左心衰 随后也可发生右心衰 多发生于起病最初几天 发生率为32 48 5 休克主要为心源性休克 因心肌广泛坏死 排血量急剧下降所致 多发生于起病后数小时至一周内 发生率20 表现为 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏快而细弱 大汗淋漓 烦躁不安 尿量减少 严重者可出现昏迷 6 胃肠道症状 疼痛剧烈时可出现恶心 呕吐 腹胀等表现 重症可发生呃逆 CompanyLogo 临床表现 3 体征 1 心浊音界正常或增大 心率增快或减慢 心尖区第一心音减弱 可闻及舒张期奔马律 部分病人出现心包摩擦音 出现心律失常 休克及心力衰竭时有相应的体征 2 血压 早期可有血压增高 但几乎所有病人都会出现血压下降 CompanyLogo 临床表现 实验室及其他检查 1 心电图检查可发现病理性Q波以及ST T动态改变 2 血清心肌酶检查可发现肌酸激酶及其同工酶 CK CK MB 门冬氨酸氨基转移酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH 的升高和动态变化 血常规检查 WBC ESR 可持续1 3周 3 放射性核素心肌显象及超声心动图检查有助于定位诊断 CompanyLogo 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂2 心脏破裂3 栓塞4 心室壁瘤5 心肌梗死后综合症 CompanyLogo 治疗要点 原则 尽早使缺血的心机得到血液再灌注 挽救濒死心肌 缩小心肌缺血范围 防止梗死面积扩大 保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常 心衰及各种并发症 防止猝死 1 一般治疗 1 绝对卧床休息1W2 吸氧 持续吸氧2 3天 2 5L min3 监测 ICU或CCU病房3 5天 心电监护仪进行监护 心率 心律 BP SaO2 肺毛细血管契压和静脉压 心功能等 CompanyLogo 治疗要点 哌替啶 杜冷丁 肌内注射或吗啡皮下注射 疼痛较轻者可用可待因 2 解除疼痛 尽快解除病人疼痛 CompanyLogo 治疗要点 CompanyLogo 治疗要点 4 消除心律失常 心律失常是病情加重及死亡的重要原因 室早或室速 立即用利多卡因50 100mmg静脉注射 5 10分钟重复一次 直至消失 或总量达300mmg后1 3mmg min静脉滴注维持 稳定后改为口服 室颤立即非同步直流电复律 心动过缓可用阿托品 严重房室传导阻滞时安装临时起搏器 5 控制休克 大部分受于心源性 亦可伴血管舒缩障碍或血容量不足 可采用补充血容量 升压药 及血管扩张剂 纠酸等治疗 无效时PTCA 支架植入 使冠脉再通 6 治疗心力衰竭 心梗后24h内避免使用洋地黄 急性左心衰 利尿剂 吗啡 血管扩张剂 硝普钠 轻者硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯舌下含服 CompanyLogo 治疗要点 7 其他治疗 抗凝疗法 溶栓治疗后 防止梗死面积扩大 肝素静脉滴注或华法林口服 抗血小板聚集的药物抑制血栓形成如阿司匹林 受体阻滞剂 美托洛尔 阿替洛尔 钙通道阻滞剂 硝苯地平 地尔硫卓 尼群地平 缓释剂如氨氯地平 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利 极化液疗法 10 GS 10 KCI1 5g RI8 12u静脉滴注 Qd 7 14天为一疗程 为心肌提供能量的同时 使心肌细胞膜恢复极化状态 改善心肌的收缩功能 减少心律失常的发生 使抬高的S T段恢复到等电位线上 促进心肌代谢药物 维生素C 维生素B1 ATP COA 细胞色素C 等加入5 10 GS静脉滴注 QD 两周一疗程 1 6二磷酸果糖10g稀释后静脉滴注 BID 1周一疗程 CompanyLogo 护理评估 一 健康史询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史 有无休克 脱水 出血 外科手术及严重心律失常等 有无重体力活动 情绪激动 血压突然升高 饱餐及用力排便等诱因 CompanyLogo 护理评估 二 身体状况有上述症状和体征 三 心理 社会状况恐惧或濒死感 焦虑和悲观情绪 家属 亲友对疾病的认识程度及对病人的态度 直接影响病人的情绪和预后 CompanyLogo 护理评估 四 实验室及其他检查 CompanyLogo 心电图特征性改变 CompanyLogo 心电图演变过程呈动态改变 数小时内 无异常或出现异常高大的双支不对称的T波 数小时后 ST段明显弓背向上抬高 数小时至2日 出现病理性Q波 CompanyLogo 四 辅助检查 下壁心梗 CompanyLogo 护理诊断 问题 1 急性疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关 2 自理缺陷与疼痛不适 心律失常及需要卧床休息有关3 活动无耐力与心肌氧的供需失调有关 4 恐惧与剧烈胸痛伴濒死感有关 5 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 6 潜在并发症心律失常 心力衰竭和心源性休克 CompanyLogo 护理目标 1 病人自觉疼痛程度减轻或消失 2 病人活动耐力增加 3 病人恐惧感消失 4 病人能描述预防便秘的措施 不发生便秘 5 卧床期间病人生活需要得到全面 及时的满足 病人表示满意 CompanyLogo 护理措施 1 休息与活动 1 安置病人于冠心病监护室 CCU 心电监护仪连续监护一周 向病人介绍CCU的情况及心电监护仪的作用 消除病人的焦虑 恐惧 2 根据病情安置病人于半卧位或平卧位 第1 3日绝对卧床休息 4 6日床上肢体活动 保持室内舒适 安静 谢绝探视 3 心肌梗死第1 2周后 帮助病人逐步离床站立和在室内缓步走动 4 第3 4周可室外活动 尝试上下楼梯 病情稳定后逐渐增加活动量 有并发症者适当延长卧床时间 CompanyLogo 护理措施 2 饮食护理 低盐 低脂 低胆固醇 无刺激 易消化 少量多餐 在第1周进食流质 第2周逐步进食稀饭或面条等半流质 第3周可吃软食 一个月病情好转可进低脂普食 3 排便护理 了解病人日常的排便习惯 排便次数及形态 指导病人养成每日定时排便的习惯 多食蔬菜和水果等粗纤维食物 无糖尿病者可服用蜂蜜水 日行腹部环形按摩以促进肠蠕动 遵医嘱给予缓泻剂 必要时给予甘油灌肠 嘱病人便时避免用力 以防诱发心力衰竭 肺梗死甚至心脏骤停 CompanyLogo 护理措施 4 病情观察1 连续监测心电图 血压 呼吸5 7日 密切观察心律 心率和心功能的变化 每1 2h测量并记录血压 脉搏和呼吸 2 观察有无休克 心力衰竭发生 3 随时监测血清酶及生化检查 了解病人血电解质 血气分析 心肌酶学改变 CompanyLogo 护理措施 5 用药护理 吗啡或哌替啶 注意有无呼吸抑制 脉搏加快 血压下降等不良反应 硝酸酯类药物 硝酸甘油0 3 0 6mg舌下含化 1 2min起效 或硝酸异山梨酯5 10mg舌下含化 2 5min起效 硝酸甘油主要有头痛 血压下降 面红及心悸等不良反应 随时监测血压变化 严格控制静脉输液量和滴速 溶栓药物 询问病人有无活动性出血 脑血管病等溶栓禁忌证 检查血常规 出凝血时间和血型 溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战 发热 皮疹 低血压和出血等 严重时应立即终止治疗 用药后监测心电图 心肌酶及出凝血时间 CompanyLogo 护理措施 6 对症护理1 心源性休克 半卧位 高流量吸氧 观察生命体征 尿量 神志 保持输液通畅 生活护理 2 心衰及心律失常的护理 3 介入治疗的护理 7 心理护理 1 专人守护病人 给予心理支持 2 医护人员进行各项抢救操作时 应沉着 冷静 正确和熟练 给病人以安全感 3 协助病人和家属提高应对疾病的能力 CompanyLogo 健康教育 一 帮助病人调整和改变以往的生活方式 告诉病人应摄入低热量 低动物脂肪 低胆固醇 低盐 低糖 丰富维生素饮食 少食多餐 控制体重 戒烟酒 保持大便通畅 指导病人调整生活方式 缓和工作压力 保持平和 乐观的心态 保证充足睡眠 洗澡时不宜在饱餐后或饥饿时进行 提供适合病人所需的健康指导材料 指导病人认识并防治与冠心病有关的危险因素 CompanyLogo 健康教育 二 与病人及家属共同制定康复方案 病人出院后的康复目标为 出院后3 4周内提高体力的适应性 以缓慢散步为宜 脉率不超过限制性心率 4周后逐渐恢复到患病前的活动水平 8 12周可开始较大活动量的锻炼 如洗衣 骑车等 3 6个月后可部分或完全恢复工作 不宜从事驾驶 高空作业 重体力劳动或精神紧张的工作 CompanyLogo 健康教育 三 定期检查 病人出院后应定期门诊随访 ECG 血糖 血脂 心绞痛发作频繁 程度加重 持续时间延长伴出冷汗 用硝酸甘油疗效差等家属应立即护送到医院 警惕再梗死的发生 CompanyLogo 健康教育 四 坚持按医嘱服药 自我监测 心动过缓停药就诊 家中硝酸甘油放在易取之处 家人知道位置 用后放回原处 外出随身携带硝酸甘油应急 硝酸甘油避光保存 半年更换一次 保证疗效 心梗发作自救立即就地休息呼救 切忌勉强步行吸氧舌下含服硝酸甘油 消心痛 可连续多次服用 亦可舌下含服速效救心丸 复方丹参滴丸等扩冠脉药物 CompanyLogo 健康教育 五 康复运动锻炼 制定个体化方案1 运动类型 散步 慢跑 划船器 坐位骑车