急性心肌梗死发生后缺血性并发症处理

急性心肌梗死 AMI 发生后缺血性并发症的处理 目录 一 AMI的病理生理机制和缺血性并发症二 AMI的处理原则三 ACEI在AMI中的应用四 各ACEI类药物的比较 急性心肌梗死的病理生理机制 中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期 急性心肌梗死后缺血再灌注损伤 实用药物与临床2014年第17卷第8期 急性心肌梗死的缺血性并发症 1 王吉耀 内科学 北京 人民卫生出版社 2005 2862 AissaouiNetal EurHeartJ2012 33 2535 2543 3 中国实用医药2015年6月第10卷第18期4 KinnJWetal CathetCardiovascDiagn 1997 42 151 157 目录 一 AMI的病理生理机制和缺血性并发症二 AMI的处理原则三 ACEI在AMI中的应用四 各ACEI类药物的比较 急性心肌梗死的住院期处理 一般治疗 监测 心电 血压和血氧饱和度 卧床休息 建立静脉通道 镇痛 吸氧 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 饮食和通便等 再灌注治疗溶栓治疗介入治疗CABG抗栓治疗抗血小板治疗 阿司匹林 P2Y12受体抑制剂 血小板糖蛋白 b IIIa受体拮抗剂抗凝治疗 普通肝素 比伐卢定 磺达肝癸钠 低分子肝素抗心肌缺血 受体阻滞剂 硝酸酯类 其他 钙拮抗剂 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 他汀类 中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期 冠心病二级预防的 ABCDE 原则 BraunwaldE etal JAmCollCardiol 2000 36 970 1062 SmithSC etal Circulation 2006 113 2363 2372 AMI后主要并发症的表现和处理 1 晋军等 急性心肌梗死常见并发症的防治进展心血管病学进展 2011 32 1 67 702 俞永美 急诊冠状动脉介入术后心肌缺血再灌注损伤的观察与护理 护理与康复 2011 10 11 981 2 目录 一 AMI的病理生理机制和缺血性并发症二 AMI的处理原则三 ACEI在AMI中的应用四 各ACEI类药物的比较 ACEI在急性心梗后的应用 药理机制临床循证汇总指南推荐汇总ACEI的比较 雷米普利 培哚普利 贝那普利 福辛普利 ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用 药理机制 于倩等 雷米普利对大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响及其机制探讨 中国实验诊断学 2009 13 1501 4 ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用 临床循证汇总 1 NEnglJMed 1991Aug1 325 5 293 302 2 NEnglJMed 1992Sep3 327 10 669 77 3 Lancet 1993 342 8875 821 84 NEngJMed 1995 333 25 1670 65 NEngJMed 1995 332 2 180 56 NEngJMed 1992 337 20 1678 847 Lancet 1995 345 8951 686 78 Lancet 1994 343 8906 1115 229 Lancet 1995 345 8951 669 85 AIRE与AIREX 证实了雷米普利对AMI患者的持续和长期的作用 研究背景 80年代末期 急性心肌梗死 AMI 应用溶栓药物 阿司匹林 受体阻滞剂治疗 获得很大成绩 存活率明显增加 但仍有相当一部分病人出现严重心力衰竭 再发心肌梗死和死亡 西方国家全面开展了对AMI患者应用ACEI的随机 双盲 安慰剂对照的多中心临床试验 评价其作用 开始于1989年的AIRE和AIREX试验是应用雷米普利或安慰剂治疗急性心肌梗死后心力衰竭的随访研究 吴学思 雷米普利在急性心肌梗死中的应用 由AIRE和AIREX研究谈起 中国医药导刊 2000 2 2 10 13 AIRE解读 患者人群 心梗后心衰 N 2006 研究药物 雷米普利vs 安慰剂随访时间 15个月研究结果 全因死亡下降27 P 0 002 次要终点 死亡 重度顽固性心衰 MI 卒中 下降19 P 0 008 Lancet 1993Oct2 342 8875 821 8 AIREX解读 研究方法 AIREX是关于AIRE研究的延伸研究 观察在英国入选的全部全部603名患者的远期生存情况 其随访期至少42个月 平均59个月 评价雷米普利对于生存率的长期影响 研究结果 意义 Lancet1997 349 1493 97 AIREX研究结果证实了早期观察结果 即对AMI有心衰临床证据的患者 雷米普利治疗具有长期的效益 由于绝对生存率提高11 4 估计每用雷米普利治疗9名患者可增加1名患者生存5年 累积生存率 时间 年 ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用 指南推荐汇总 1 ACC AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina Non ST ElevationMyocardialInfarction2 2007ChronicAnginaFocusedUpdateoftheACC AHA2002GuidelinesfortheManagementofPatientsWithChronicStableAngina3 AHA ACCFSecondaryPreventionandRiskReductionTherapyforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease 2011UpdateAGuidelineFromtheAmericanHeartAssociationandAmericanCollegeofCardiologyFoundation ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用 指南推荐汇总 1 CatheterCardiovascInterv 2013Jul1 82 1 E1 27 2 AmsterdamEA ACC AHATaskForceMembers JACC 2014 64 24 e139 223 StephanWindeckeretal EurHeartJ 2014Oct1 35 37 2541 619 4 EurHeartJ 2015Aug29 目录 一 ACS的病理生理机制和缺血性并发症二 ACS的处理原则三 ACEI在急性心肌梗死中的应用四 各ACEI类药物的比较 ACEI的比较 雷米普利 培哚普利 贝那普利 福辛普利 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用国专家共识2015年5月16日修订版 ACEI的适应症比较 雷米普利 培哚普利 贝那普利 福辛普利 1 雷米普利说明书2 培哚普利说明书3 贝那普利说明书4 福辛普利说明书 雷米普利和其他ACEI类药物的相比 雷米普利具有较高的组织亲和力雷米普利具有肾脏 肠道双排泄途径显著降低心血管事件风险降低糖尿病风险 雷米普利具有较高的组织亲和力 雷米普利 高组织亲和力 更强抑制靶器官组织ACE 更强脏器保护 动物模型口服培哚普利 雷米普利和依那普利 10mg Kg d 4周后 各种组织脏器ACE抑制的百分比 MoursiMetal JHypertension4 Suppl3 S495 498AmJCardiol2001 88 suppl 1L 20L 雷米普利具有肾脏 肠道双排泄途径 大多数ACEI经肾脏排泄 因此当肾功能不全时必须减少药物摄入量 雷米普利既可经肾脏排泄 又可经肠道排泄 双途径排泄药物在肾功能不全时不易产生药物蓄积 林淑珍 几种血管紧张素转换酶抑制剂的比较和正确选用 海峡药学 2006年5期 雷米普利在临床相关终点方面具有可靠的疗效 尤其表现在降低心血管事件方面 SOJA系统 SystemofObjectifiedJudgementAnalysis 它设计了对所评价药品组的一系列合理的选择标准 综合评价了药物的适应症个数 生物利用度 疗效 副作用 服药频率等参数 结果表明众多ACEI类药物中 雷米普利的得分最高 而其主要原因在于雷米普利在临床相关终点方面据具有可靠的疗效 如心血管相关发病率和死亡率 EdgarLetal ACEinhibitorsforthetreatmentofhypertensiondrugselectionbymeansoftheSOJAmethod RevRecentClinTrials 2011Jan 6 1 69 93 心梗 死亡率高风险 发病率高风险 糖尿病 非糖尿病 高血压 得分 ACEI类药物临床终点疗效总结表 雷米普利可显著降低糖尿病风险 MICROHOPE研究专门针对HOPE研究中患有糖尿病的人群进行了亚组分析 结果表明 雷米普利应用于糖尿病患者中对降低心血管事件风险和肾功能损害均有作用 且超过血压下降带来的获益 HeartOutcomesPreventionEvaluation HOPE StudyInvestigators Effectsoframipriloncardiovascularandmicrovascularoutcomesinpeoplewithdiabetesmellitus resultsoftheHOPEstudyandMICRO HOPEsubstudy 主要终点 全因死亡率 复合主要终点包括心梗 中风或心血管死亡 AMI后患者使用雷米普利的用药指导 如何进行剂量滴定 2013NICE指南指出ACEI需要在患者出院前在短时间间隔内 比如每12至24小时 增加剂量 直至达到最大耐受剂量或靶剂量 如果住院期间未能达到 剂量滴定则需要在出院后的4至6周内完成 2013ACCF AHASTEMI指南明确规定了雷米普利的具体使用剂量 雷米普利 2 5mg2次 d作为开始剂量 滴定至5mg2次 d 以患者能耐受为度 1 NICE MIsecondaryprevention secondarypreventioninprimaryandsecondarycareforpatientsfollowingamyocardialinfarction