心脏病剖宫产麻醉处理卢家凯

心脏病剖宫产麻醉处理 HeartDiseases C section Anesthesia 概况 全世界每年至少有1 6亿妇女妊娠 约90 的孕产妇死亡发生在发展中国家心脏病作为导致孕产妇死亡的原因 由原来的第4位上升至第2位 发病率为1 4 病死率为0 8 左右妊娠32 34周 分娩期及产褥期的最初3天内 心脏负荷逐渐加重 是心脏病孕妇的危险时期 易发生心力衰竭 在美国 妊娠合并心脏疾患者占总妊娠妇女总数的0 1 4 先天性心脏病者在其中所占比例增加 70 80 由于高龄妊娠和冠心病治疗水平的增加 冠心病孕产妇也在增加 心脏病孕产妇病死率从30年代的6 下降到目前的0 5 2 7 安贞妊娠合并心脏病296例心脏病分布 172例 84例 35例 3例 2例 剖宫产的比例为81 74 心衰发病情况 风心病9例 二尖瓣狭窄伴心房纤颤6例 主动脉瓣狭窄3例 先心病16例 间隔缺损伴重度肺动脉高压9例 艾森曼格综合征6例 马凡氏综合征1例 其中25例心衰患者 心衰发生时间与病人预后之间的关系 母亲心功能对围产儿预后的影响 P值 0 05 2005年完成心脏手术3696例2006年完成心脏手术4075例2007年完成心脏手术 4600例2008年完成心脏手术 5000例 北京安贞医院 1700 2342 2006 安贞医院5年妊娠合并心脏病情况 病例1 患者 24岁 术前诊断宫内孕36 周 孕1产0 妊娠合并先天性心脏病 动脉导管未闭 重度肺动脉高压 低蛋白血症术前一天超声心动检查结果 先天性心脏病 动脉导管未闭 大动脉水平左向右分流 重度肺动脉高压 SPAP90mmHg 右室壁增厚 双心室增大 二尖瓣轻度返流 三尖瓣轻度关闭不全 肺动脉主干及分支增宽拟于硬膜外麻醉下行剖宫产术 病例1 入室后局麻下行桡动脉及中心静脉穿刺 血压160 89mmHg 心率103次 分 血氧饱和度98 于腰椎1 2间隙行硬膜外穿刺置管 穿刺针进针深度3cm 向头置管4cm 局麻药选用2 利多卡因和1 罗哌卡因1 1混合 3ml试验量后根据麻醉平面逐渐追加药物4ml 3ml 5ml直至平面满意取出胎儿前下肢止血带充气防止回心血量骤增 剖出胎儿后予腹部沙袋加压 血管活性药采用多巴酚丁胺5 g kg min 术中入液500ml 出血250ml 尿50ml术后回sicu 3天后转回产科 安贞医院临床病例总结 艾森曼格综合征患者剖宫产的麻醉处理高志峰卢家凯卿恩明艾森曼格综合征 Eisenmengersyndrome 为一组由先天性心脏病引起的肺动脉高压 右向左分流的综合征群 其特点为左向右分流型先天性心脏病伴显著性肺血管阻力升高 使肺动脉压达到或超过体循环压力 导致血液通过心内或心外异常通路产生双向性分流或右向左分流 艾森曼格综合征被认为是妊娠的禁忌 2009 妊娠合并先天性心脏病剖宫产的麻醉管理夏星卢家凯卿恩明随着外科技术以及内科治疗的发展 许多先心病患者获得了完全的外科矫治或姑息治疗 没有条件或失去手术机会的病人也可以通过有效的内科治疗得以延长生命 因而 合并先天性心脏病的孕产妇的比例有明显增加的趋势 合并先天性心脏病也成为孕产妇死亡的第三大原因 1 2 尽管这种高危妊娠推荐在良好的镇痛下采取产道分娩 但仍有部分病人需施行剖宫产手术 有些则需要经剖宫 2009 先心病孕妇围术期处理要点 血流动力学监测 对于分流量较大 轻度以上肺动脉高压 年龄较大和伴有其它全身性疾病的先心病孕产妇应首选有创循环监测 绝大多数可在硬膜外阻滞下完成 心功能 凝血 肺高压硬膜外阻滞选择逐渐增加剂量 缓慢达到满意麻醉平面的方法适当强心和注意改善肺循环阻力对于未修复的主动脉缩窄患者 妊娠后期和分娩时有左室衰竭 主动脉破裂或形成夹层的危险合并艾森曼格综合征孕产妇的病死率可达36 70 病例2 患者31岁 宫内孕35周 孕2产0 妊娠合并先天性心脏病 动脉导管未闭 艾森曼格综合症 重度肺动脉高压 106 双向分流 心功能 级低氧血症 特发性血小板减少 6 低蛋白血症17 10急诊手术 术前入住sicu 术前血气 病例2 经全院会诊 终止妊娠拟于全麻下行剖宫产术入室前行桡动脉穿刺及中心静脉穿刺入室血氧饱和度91 心率82bpm BP170 92mmHg 病例2 麻醉诱导 丙泊酚60mg 氯胺酮60mg 罗库溴胺20mg麻醉维持 持续泵注丙泊酚 芬太尼0 2mg 咪达唑仑5mg 哌库溴胺8mg血管活性药 爱倍0 3 0 5 g kg min多巴酚丁胺3 5 g kg min凯时5ng kg min双下肢止血带 病例2 剖出一女性活婴 体重1765g 出生1分钟Apgar7分 5分钟Apgar10分术毕放置漂浮导管PAP112 100mmHg CVP10mmHg术中入液800ml 胶500 晶300 出血300ml 尿量200ml 术后血气 术后超声 15 00回sicu BP158 91mmHg PAP150 90mmHg VT500ml FiO2100 SPO2100 HR103次 分 丙泊酚15ml h 多巴酚丁胺3 g kg min 凯时5ng kg min 爱倍0 3 0 5 g kg min15 30HR112次 分 BP173 95mmHg PAP171 96mmHg16 00HR120次 分 BP153 87mmHg PAP153 96mmHgSPO297 血小板1u17 20HR129次 分 BP163 100mmHg PAP158 102mmHg SPO298 SNP1 0 g kg min泵注18 30清醒 镇静咪达唑仑20mg 芬太尼0 5mg 50ml 输血小板1u19 00多巴酚丁胺调至10 g kg min 凯时调至10ng kg min 持续镇静 病例2 术后血气 病例2 18 107 00持续镇静9 20血小板1u 停爱倍12 00悬红2u21 00白蛋白10g 病例2 19 100 15血压下降至79 56mmHg 调多巴酚丁胺至15ml h 降低镇静药剂量7 00降低镇静药剂量15 00白蛋白10g19 00维持治疗21 00血浆200ml 病例2 10 20日0 00多巴酚丁胺调至12ml h 降低镇静药剂量5 20血浆200ml7 00血浆200ml8 00HR130次 分 BP100 68mmHg PAP114 76mmHgSPO289 10 00HR133次 分 BP98 65mmHg PAP113 70mmHgSPO282 16 00米力农0 5 g kg min 万他维10 g Q4h雾化吸入 艾力达5mg胃管给药16 30白蛋白10g 多巴酚丁胺调至10 g kg min19 00HR136次 分 BP100 65mmHg PAP103 68mmHgSPO295 多巴酚丁胺调至8 g kg min 病例2 10 21日4 00白蛋白10g7 00HR121次 分 BP102 68mmHg PAP118 72mmHgSPO293 9 00艾力达5mg胃管给药 多巴酚丁胺调至5 g kg min 停镇静13 15HR133次 分 BP113 73mmHg PAP128 54mmHgSPO291 试脱机15 30HR136次 分 BP103 60mmHg SPO292 RR14次 分 拔气管导管 拔管前血气14 20PH7 529 PCO236 5mmHg PO251 1mmHg SO288 8 10 22日巴酚丁胺调至3 g kg min10 23日16 35转出 瓣膜病孕妇围术期处理要点 当出现以下情况时应该进行超声心动图检查 判别是否存在病理性瓣膜异常 舒张期杂音 连续性杂音 收缩期杂音增加或当杂音伴随临床症状和ECG异常心脏瓣膜关闭不全的孕产妇对妊娠的耐受程度要强于瓣膜狭窄患者二尖瓣狭窄 MS 占孕产妇风湿性心脏瓣膜病的90 大约25 的患者在妊娠期间才出现症状 重度MS孕产妇的病死率为5 主动脉瓣狭窄 AS 的孕产妇临床症状出现较晚 只有当瓣口面积小于1cm2时才会出现症状 一旦出现症状 病死率较高可在硬膜外阻滞下进行阴道分娩或在硬膜外 全麻下剖宫产在左室功能下降 左心梗阻 主动脉瓣狭窄 瓣膜口 1 5cm2 二尖瓣狭窄 瓣膜口 2 0cm2 以往发生过心脏事件 心力衰竭 一过性心肌缺血或中风等 或者心功能NYHA 级以下的孕产妇 发生心脏不良事件的可能性大 安贞医院临床病例总结 心脏瓣膜病患者剖宫产的麻醉李秋霞卢家凯卿恩明随着我院医疗水平的提高 患有心脏病的产妇行剖宫产的数量在逐年增加 妊娠合并瓣膜性心脏病产妇由于妊娠期心脏负担不断加重 尤其妊娠末期 容易出现心力衰竭 肺水肿等并发症 适时行剖宫产结束妊娠是保证产妇和胎儿安全的关键 瓣膜性心脏病产妇行剖宫产的麻醉风险显著升高 为提高围产期母婴的 2009 肺动脉高压 特发性肺动脉高压患者应避免妊娠 瓣膜病所致肺动脉高压的孕产妇 应该依心功能及血氧饱和度决定是否终止妊娠 艾森门格综合征的妇女应禁止妊娠 对先心病致肺动脉高压者 最好在手术或药物治疗后妊娠 对于患有肺动脉高压而又继续妊娠者 应在妊娠中晚期住院严密监测大部分肺动脉高压患者在妊娠20 24W时 由于血流动力学恶化而不得不提前终止妊娠 麻醉方式可以选用椎管内阻滞麻醉或全麻 肺动脉高压 围产期焦虑 疼痛 子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高等也是使肺循环阻力增加的因素 产后24 72小时是肺动脉高压孕产妇发生心力衰竭的高危时期 肺动脉高压孕产妇的病死率可达30 60 PH孕产妇麻醉管理相关问题 维持右室前负荷 左室后负荷以及右室收缩力避免低温及时处理各种原因导致的酸中毒和高碳酸血症保证氧供 及时处理低氧血症防止较高的通气压力肾上腺素 去甲肾上腺素等可增加肺循环阻力尽量减少患者的应激反应水平报道较多降低肺循环阻力的药物包括硝甘 NO PGE1 PGI2和伊洛前列素 iloprost 和内皮素受体拮抗剂 患者36岁 G6P1 孕26周开始出现咳嗽 就诊时孕30 周 咳嗽1月 白痰 呼吸困难 不能平卧已1周 就诊前未行产前检查 查 HR108bpm BP138 89mmHg 口唇发绀 P2亢进 超声 SPAP100mmHg 右房 右室增大 三尖瓣大量返流 血气 代酸 吸氧下PCO2 17mmHg PO2 209mmHg 全院会诊 诊断 妊娠合并原发肺高压 2天后剖宫产终止妊娠 硬膜外阻滞 双下肢止血带 桡动脉 颈内静脉置管 麻醉后血气 代酸 吸氧下PCO2 20mmHg PO2 80mmHg SPO297 胎儿取出后 PCO2 25mmHg PO2 72mmHg SPO295 手术结束时 PCO2 22mmHg PO2 58mmHg SPO281 口唇紫绀 咳嗽 有粉红泡沫样痰 床旁超声 SPAP115mmHg PAC置放 PAP 150 52mmHg 米力农 多巴酚 速尿 硝甘 PGE1 病例3 气管插管 机械通气 镇静术后12h PAP持续且难以控制 随后BP下降 死亡 死亡原因 肺高压危象 心力衰竭 呼吸衰竭 病例3 英国1997 1999心脏病孕产妇死亡情况 发病率为1 5000 1 4000 livebirths 年龄较大 多次生育 黑人 多次妊娠 病毒性心肌炎 对妊娠相关抗原异常免疫反应 PPCM PPCM个案报道 围产期心肌病行剖宫产术麻醉处理1例报道李秋霞卢家凯卿恩明妊娠合并心脏病的产妇行剖宫产时 由于妊娠特殊生理变化及心脏解剖和功能的异常 使麻醉和围术期处理过程中的风险明显增加 本文报道1例围产期心肌病 peripartumcardiomyopathy PPCM 产妇在硬膜外麻醉下实施剖宫产的麻醉和围术期处理体会 2009 安贞医院临床病例总结 病例4 患者 女性 34岁 既往体健 无慢性疾病史 14岁时曾行肠粘连松解术 2000年以及2003年2次行人工流产术 2007年正常妊娠 定期行产检 孕19周产检时发现窦速 行超声心动图检查 结果示 左室舒末内径 60mm EF 34 二尖瓣轻度关闭不全 未行治疗 如期产检 无明显不适 孕30周时 活动后以及平卧时感喘憋 急诊就诊 考虑心功能不全 行心电图检查 示快速房颤 遂给予强心 利尿等治疗 好转后回家 病例4 32周为求进一步检查 入住我院妇产科 入院后体格检查 心律绝对不齐 HR 160次 分 心前区可闻及II级收缩期杂音 双下肢无水肿 其余无异常 辅助检查结果 胸片 右肺内大片阴影 左肺纹理重 心影增大明显 双侧胸腔积液 右侧明显 32周超声心动图检查 全心增大 左室舒末内径 70mm 收末内径 62mm EF 26 二尖瓣返流 中度 三尖瓣返流 轻 中度 肺动脉高压 中度 SPAP 50mmHg 心电图 窦速 HR 160次 分 I度房室传导阻滞 入院诊断为 妊娠合并心脏病 扩张性心肌病 全心扩大 二尖瓣返流 中度 三尖瓣返流 轻 中度 肺动脉高压 中度 心律失常 房颤 心功能IV级 病例4 主要的治疗包括 持续吸氧 强心利尿 倍他洛克 12 5mg Qd 地高辛片 0 125mgQd 西地兰 0 2mg ivBid 托拉塞米 5mgpoQd 补充钾离子 保证血钾 4 5mmol L 原则上每日达到负平衡 争取减慢过快的心率 尽早结束分娩 减轻产妇心脏负担 入住妇产科期间 患者未诉明显不适 但双肺听诊呼吸音粗 再次行超声心动检查 结果示 左心 右房扩大 左室舒末内径 70mm 左室收缩功能明显下降 EF 28 二尖瓣关闭不全 中度 三尖瓣关闭不全 轻 中度 病例4 为进一步调整心功能 转入我院CCU 治疗方面 倍他洛克换为阿替洛尔25mg Bid 地高辛片加量 由0 125mgQd改为0 25mgQd 加用万爽力 曲美他嗪 20mg poTid 其余治疗基本同产科 患者在CCU治疗期间 未诉明显不适 心功能得到进一步加强于手术前1天床旁超声心动检查 结果示 左室舒末内径 65mm EF 35 二尖瓣关闭不全 中度 三尖瓣关闭不全 中度 主动脉瓣关闭不全 轻度 左心功能减低 病例4 多科会诊以及院内组织各科专家集体大讨论后 决定尽早结束孕妇产程 以减轻其心脏负荷 在连续硬膜外麻醉下施行子宫下段剖宫产术 患者未用术前药 入室后常规监测 HR 96次 分 Spo296 吸氧后血氧饱和度能够达到100 开放静脉 行桡动脉穿刺 ABP 120 70mmHg 行右侧颈内静脉穿刺 多巴酚丁胺5 g kg min 凯时5ng kg min右侧卧位 于L2 3行穿刺 过程顺利 置管翻身平躺后 给予1 5 利多卡因5毫升 3分钟后 再次给予3毫升1 5 利多卡因 无不适后 测平面 再次给予4毫升1 5 利多卡因 麻醉平面达到T10 麻醉效果满意 开始手术 手术开始后测中心静脉压力为10cmH2O 手术过程中分别追加1 5 利多卡因7毫升和5毫升 病例4 术中剖出1活男婴 体重2050g Apgar评分为9 10 10 出生后立即气管插管 由气道滴入固尔苏160mg 胎儿剖出后 孕妇循环波动不明显 手术过程顺利 术中出血100ml 输液600ml 术毕各项生命体症没平稳 BP 105 74mmHg HR 106次 分 Spo2100 术毕返回SICU 入住SICU后当天行床旁超声心动检查 结果示 左室舒末内径 69mm EF 40 二尖瓣返流 中度 三尖瓣返流 轻度 SPAP 39mmHg 左室收缩功能下降 在SICU期间治疗基本同CCU和麻醉术中处理 3天后加用华法令3mg poQn 并严格监测凝血功能 病例4 术后3天患者生命体症平稳转回妇产科病房 治疗同SICU 在产科期间 再次行心电图检查 窦速 心率120次 分 双房扩大 偶发房早 左室肥大 T波改变 床旁超声心动检查 左心扩大 左室舒末内径 63 9mm EF 31 二尖瓣返流 中 重度 三尖瓣返流 轻度 肺动脉高压 轻 SPAP 36mmHg 左室收缩功能下降 床旁胸片 双肺纹理粗重紊乱 似见斑片状模糊阴影 符合扩张性心肌病的影响学表现 术后16天患者出院 78 的围生期冠脉夹层孕产妇没有冠心病危险因素 在冠脉损伤中 84 发生在LADA 产后肌肉或静脉注射麦角新碱与MI相关 原因是它可导致冠脉痉挛 原先就有缺血性心脏病的孕产妇尤其危险 她们属于麦角新碱的应用禁忌 在产后早期出现的MI 自发性冠脉夹层形成是最常见原因 病理生理学机制与主动脉夹层的形成相似 但是确切机理尚不清楚 多见于妊娠晚期或产褥期 首次和再次妊娠无区别 如果MI在分娩2周内发生 死亡率为45 典型病人表现是缺血性胸痛 同时出现ECG异常 以及心肌酶提高 当在分娩时发病 症状可被掩盖或钝化 ECG和心肌酶也可出现不敏感现象 此时 诊断MI的敏感性指标 特异性的肌钙蛋白I 0 15ng ml比肌酸激酶更敏感 后者可在正常分娩时增高 在英国 妊娠后新发心脏病如 围生期心肌病 心梗和主动脉夹层占孕产妇死亡的1 6 对于高度怀疑特别是对于已知有心脏病危险因素孕妇 1 放宽作放射介入检查的限制 2 早期心内科专家的介入 3 分娩过程中的有创监测 合并心脏病孕妇危险分级 心脏病孕妇麻醉处理难点 血流动力学监测 调节 维护右心功能评估与支持肺循环状态的监测与调节 合并心脏病孕产妇选择全麻的主要原因 目前正在进行抗凝治疗并且凝血机制异常 明显的循环状态不稳定 心力衰竭没有得到满意控制 严重瓣膜病 重度肺高压考虑围术期发生急性心力衰竭可能较大 诊断不明的心脏病孕产妇行急诊剖宫产术 导致出现临床问题的主要原因 不能准确诊断各专业人员之间缺乏沟通缺乏清晰的心脏病处理常规不能动态 客观地分析临床情况 安贞心脏病孕产妇麻醉处理体会 充分的术前准备合适的血流动力学监测硬膜外阻滞为主的麻醉方法积极的循环干预措施注重术中 术后处理的连续性 降低心脏病孕妇死亡率的措施 应用适合的手段早期发现和诊断得到专家的指导性建议多专业团队支持制定分娩计划 安贞常规 心脏病妊娠的禁忌症 心脏病变较重 心功能 级及 级患者 既往有心力衰竭史 有肺动脉高压 右向左分流型先天性心脏病 严重心律失常 风湿热活动期 心脏病并发细菌性心内膜炎