抗菌药物合理应用与管理(赣榆区人民医院)

抗菌药物临床应用与管理 2015 10 根本原因 1 细菌耐药性不断增加2 抗菌药物的研发速度远低于细菌耐药率的产生 2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率 2007年与2010年鲍曼不动杆菌耐药率 比较 2011年世界卫生日主题 科学管理合理应用 内容 抗菌药物临床应用指导原则38号文件抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物分级管理制度主要问题 一 抗菌药物临床应用指导原则关于印发抗菌药物临床应用指导原则 2015年版 的通知国家卫生和计划生育委员会 国卫办医发 2015 43号 原 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285号 同时废止 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌感染的治疗和病原治疗 1 应用基本原则 治疗使用原则 有细菌感染的指征 症状 血 尿常规和病原学验证 用不用 选择抗菌药物 根据病原学和药敏检查结果根据药物特点和体内过程特点 用什么 给药方式 剂量 途径 次数 疗程 是否联用 怎么用 联合使用指征 1 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 由于药物协同抗菌作用 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 预防使用的原则 内科及儿科预防使用 1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效 2 预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药达不到目的 3 患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 如免疫缺陷者 预防用药应尽量不用或少用 4 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 外科手术预防使用 目的 预防切口 手术部位 可能的全身感染原则 清洁手术 不用 清洁 污染手术 需用 污染手术 需用 选择 切口 金葡菌手术部位 术野可能的污染菌时间 术前0 5 2小时 特殊病生理使用的原则肝肾功能不足老年人新生儿妊娠者 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 2 使用管理 分级管理病原检测监督与管理 3 抗菌药物的适应症和注意事项4 各类细菌感染的治疗和病原治疗 二 38号文件卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发 2009 38号 围术期预防用药管理严控氟喹诺酮类的使用分级管理微生物检测 围术期预防用药 一般原则 品种 头孢唑啉或头孢拉定等时机 术前0 5 2小时麻醉时时间 24小时 注 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g 头孢拉定1 2g 头孢呋辛1 5g 头孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 3 对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 4 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工材料植入手术 如人工心脏瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 喹诺酮类使用 经验性治疗 肠道感染 社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染证据用药 药敏和耐药结果 三 抗菌药物临床应用管理办法 组织机构与职责感染疾病科 技术指导感染临床药师 技术支持控制药物品种和品规并备案临时用药 一年不超过5次处方权限 调剂资格特殊级抗菌药物使用会诊制抗菌药物使用排名公示报告罚则 罚则 第四十六条医师出现下列情形之一的 医疗机构应当取消其处方权 一 抗菌药物考核不合格的 二 限制处方权后 仍出现超常处方且无正当理由的 三 未按照规定开具抗菌药物处方 造成严重后果的 四 未按照规定使用抗菌药物 造成严重后果的 五 开具抗菌药物处方牟取不正当利益的 第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱 造成严重后果的 或者发现处方不适宜 超常处方等情况未进行干预且无正当理由的 医疗机构应当取消其药物调剂资格 第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后 在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格 法律责任 第四十九条医疗机构有下列情形之一的 由县级以上卫生行政部门责令限期改正 逾期不改的 进行通报批评 并给予警告 造成严重后果的 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员 给予处分 一 未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专 兼 职技术人员负责具体管理工作的 二 未建立抗菌药物管理规章制度的 三 抗菌药物临床应用管理混乱的 四 未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理 医师抗菌药物处方权限管理 药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的 五 其他违反本办法规定行为的 四 抗菌药物分级管理制度 江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录 2015年版 分级非限制级 安全 有效 耐药小 价廉限制级 安全有效性低于非限制级特殊级 安全有效性资料少 新上市 严重ADR 价高 处方权限 特殊级 经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后由副高及以上处方权医师开具 不得在门诊使用 限制级 主治医师及以上非限制级 医师因抢救生命垂危的患者等紧急情况 医师可以越级使用抗菌药物 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证 并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续 会诊 特殊级使用指征 1 可能危及生命的重症感染初始经验治疗 2 病原菌不明确 有混合感染可能的病情较重患者经验治疗 3 免疫功能低下或基础病较严重的感染患者治疗 4 病原检查明确仅对该类药敏感 5 国内外权威抗感染治疗指南推荐方案 越级使用抗菌药物 1 感染病情严重 具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物 2 患者感染治疗需要 特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能进行会诊时 3 已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染 江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录 2015年版 注 1 本目录依据卫生部 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部第84号令 并结合抗菌药物药理作用 安全性 有效性 对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑制定 2 本目录所列抗菌药物是指治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物 不包括外用抗菌药物及治疗结核病 寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂 3 本目录收录207个抗菌药物品种规格 基本涵盖了 国家基本药物目录 中国国家处方集 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险目录 的抗菌药物品种及江苏省集中采购中标目录品种 4 标注 的药物 原则上仅限于三级医院使用 特殊情况下 其他医疗机构因治疗需要使用时 应由3名以上药学 临床医学等相关专业副高职称任职资格的人员会诊后决定 并做好记录 5 标注 的药物 需要加强管理 仅限住院患者使用 门诊不得使用 急诊 ICU病房视同普通病房管理 6 除本目录内的含抗菌药物复合 方 制剂外 其他含抗菌药物成分的复合 方 制剂 均按所含抗菌药物的最高级别管理 7 诊疗科目含儿科的医疗机构 抗菌药物品种可增加1个儿童使用剂型规格 8 未收录的抗菌药物品种规格应参照特殊使用级别管理 并报省卫生计生委及当地卫生计生行政部门备案 五 主要问题 指征掌握不严 用不用 病毒性疾病使用慢支 中毒时使用术前预防用药不当概念不清 用什么 18岁以下使用喹诺酮类氨曲南广覆盖用药用法不当 如何用 剂量大 疗程长 临床不合理应用表现1 不合理的预防用药2 过分依赖经验用药3 无适应症用药4 用药剂量不正确5 给药途径不适当6 疗程不足或过长7 忽略药物相互作用及配伍禁忌8 不合理的多种药物联合使用9 忽视患者的生理和病理状态用药10 盲目使用新药 贵重药11 患者自发用药 抗菌药物合理应用三要素 了解微生物了解抗菌药物了解机体状态 病原菌分类 1 常见致病菌分类 革兰阳性菌球菌无芽孢杆菌产芽孢杆菌革兰阴性菌杆菌球菌球杆菌 球菌 耐甲氧西林金葡菌MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE 杆菌产超广谱 内酰胺酶细菌ESBL大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 聚团肠杆菌铜绿假单胞菌 不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌 2 微生物培养 正确采集标本3 药敏实验 抗菌药物合理应用三要素 了解微生物了解抗菌药物了解机体状态 几种常见抗菌药物作用特点 一 青霉素类 药品名称药效学特点青霉素GG 普卡青霉素G 24小时 苄星青霉素G 长效 4周 苯唑 氯唑G 耐酶氨苄 阿莫G 部分G 广谱哌拉 阿洛 美洛G 部分肠杆菌铜绿 广谱 注意用前询问过敏史用前皮试钾盐不可快速静滴碱性溶液中失活 二 头孢菌素类一代头孢 头孢唑林头孢拉定头孢氨苄头孢羟氨苄头孢硫脒二代头孢 头孢克洛头孢呋辛头孢丙烯头孢替安头孢孟多头孢尼西三代头孢 头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢唑肟头孢哌酮头孢地嗪四代头孢 头孢吡肟 头孢菌素类别抗G 球菌抗G 杆菌酶稳定性第一代头孢菌素头孢唑啉第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟 三 其他 内酰胺类药品名称药效学特点氨曲南抗铜绿假单胞菌等G 杆菌 窄谱 耐酶头孢西丁抗厌氧菌 对脆弱类杆菌效差亚胺培南 西司他丁超广谱抗菌 但对MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌效差美罗培南 四 氨基糖苷类药品名称药效学特点庆大霉素用于治疗严重G 杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大 妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似 抗铜绿假单胞菌略差 五 喹诺酮类药品名称药效学特点第三代对G 杆菌具强大抗菌活性 对G 球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长 可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好 抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G 球菌 衣原体 支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G 球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强加替沙星对粪肠球菌 屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物 六 大环内酯类 抗菌谱窄 与青霉素相似 药品名称药效学特点红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似 胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌 链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似 半衰期 30h阿奇霉素抗菌谱较广 组织中浓度高 肺 扁桃体 前列腺 中性粒细胞 七 其他类常用品种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体 立克次体 支原体等特殊感染林可霉素类金葡菌所致急 慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素磷霉素抗菌谱广 安全性好硝基咪唑类甲硝唑 替硝唑抗真菌药二性霉素 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 抗菌药物合理应用三要素 了解微生物了解抗菌药物了解机体状态 老年人 特点 脂肪多 水分少 血浆蛋白低 肝血流少 肾功能减退注意 尽量选用杀菌剂 内酰胺类 磷霉素小剂量 避免肾毒药物 氨基糖苷类 万古霉素 妊娠患者 妊早期避免 TMP甲硝唑利福平金刚烷胺妊后期避免 磺胺药氯霉素全程避免 四环素氨基苷喹诺酮万古 去甲 异烟肼呋喃妥因阿糖腺苷权衡使用 异烟肼氟胞嘧啶氟康唑可用 青霉素头孢类其他 内酰胺类磷霉素 妊娠期妇女抗菌药物使用分类 FDA A类 对人类的胚胎发育无危险性 B类 动物实验对胚胎发育未增加危险 但尚无人类研究资料 或动物实验对胚胎发育有不良作用 但人类研究无危险性 C类 人类及动物均无足够资料 或动物实验对胚胎发育有不良作用 但人类研究无足够资料 D类 已证实对人类胚胎发育的危险 但药物的应用仍利大于弊 X类 对人类胚胎发育有害 且肯定弊大于利 B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素 利巴韦林 头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平 哺乳期患者乳汁分泌较高者 氟喹诺酮类 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 甲硝唑等乳汁中含量低者 青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类哺乳期患者应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 新生儿 首选 内酰胺类抗生素 注意剂量和间隔 尽量避免 氯霉