抗精神失常药(SYSH)

第六章 抗精神失常药 精神失常是由多种原因 遗传 生物学等 引起的认知 情感 意志 行为等精神活动不同程度异常的一类疾病 抗精神失常药是指能改善病态的精神活动 又不影响正常精神活动的药物 概念 抗精神失常药 精神药物 可以缓解病情 减轻疾病严重度 缩短病期 降低疾病复发率 抗焦虑症药 抗躁狂抑郁症药 抗精神病药 焦虑症 躁狂抑郁症 精神分裂症 抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症及其他精神失常的躁狂症状 第一节抗精神病药 精神分裂症 schizophrenia 是一组以思维 情感 行为之间不协调 精神活动和现实脱离为主要特征的一类常见的精神病 阳性症状 幻觉 妄想 思维紊乱 兴奋 躁动阴性症状 思维贫乏 情感淡漠 意志减退 社交能力显著降低 型 兴奋型 型 抑郁型 问 这儿是什么地方 答 现在的地方不管它 就是一小部分 问 你来这里干什么 答 我来这里没法说生活困难 现在我来就算是叨语 现在就代表一句话 院长就这样 今天是下午 问 我们是做什么工作的 答 我早晨没有吃饭 我找原先前面那个小小的商店 问 你吃了没有 答 你想想 哪个人他不知道 点心还不如火烧 米饭大部分是思想问题 病例 男 22岁精神分裂症青春型 精神分裂症之逻辑倒错性思维 病例 某中学生物老师 精神失常后拒食 在劝说下可饮水 仍拒食 医生询问时 患者答 我是大学生物系毕业的 生物进化是从单细胞到多细胞 从植物到动物 植物和动物是我们的祖先 父母从小就教育我要尊敬祖先 我吃饭 吃菜就是对祖先的不孝了 吩噻嗪类氯丙嗪 抗精神病药分类 DA拮受抗体剂 Ch18抗精神失常药 其他药物五氟利多 丁酰苯类氟哌啶醇 硫杂蒽类泰尔登 精神病的病因学说 多巴胺学说 脑内多巴胺功能增强 DA合成和释放增加DA受体的亲和力和数量增加 与社会环境 家族性遗传等因素有关 其他 5 HT假说 修正理论 皮层下边缘系统DA功能亢进 前额叶DA功能减退 中脑皮质DA通路 中脑边缘系统DA通路 黑质纹状体DA通路 结节漏斗DA通路 调控锥体外系的运动功能 调控情绪反应 参与认知 思想 感觉 理解和推理能力的调控 调控垂体激素的分泌 脑内DA通路 阻断DA受体 DA参与人类神经精神活动的调节 脑内DA系统功能亢进是导致精神分裂症的重要原因 抗精神病作用机制 阻断中脑 边缘系统和中脑 皮层系统DA受体 D2 R 阻断中脑边缘系统的D2受体阻断中脑皮质通路的D2受体阻断黑质纹状体通路的D2受体锥体外系反应阻断结节漏斗通路的D2受体影响内分泌系统 抗精神病作用 受体阻断后的效应 抗精神病药又称强安定药或神经阻滞剂 是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病及精神障碍的药物 在治疗剂量并不影响患者的智力和意识 却能有效地控制患者的精神运动兴奋 幻觉 妄想 敌对情绪 思维障碍和异常行为等精神症状 背景 目前临床使用的各种经典抗精神病药物大多数为非选择性D2受体拮抗剂 因此 在发挥疗效时 均不同程度的引起锥体外系的副作用 这是由于这些药物非特异性阻断黑质纹状体通路的D2受体所致 注意 哌嗪类 奋乃静 氟奋乃静 三氟拉嗪二甲胺类 哌啶类 硫利达嗪 吩噻嗪类 氯丙嗪 chlorpromazine 药动学特点 吸收 口服肌注均易吸收 口服后血药浓度个体差异大 给药剂量应个体化 分布 与血浆蛋白结合率高 脂溶性高 易透过血脑屏障 脑内浓度比血浆浓度高10倍 代谢 主要在肝脏代谢 经肾排泄 排泄缓慢 t1 2 30h 在体内代谢随年龄而递减 药理作用 抗精神病作用镇吐作用对体温调节的作用 1 中枢神经系统 机制 阻断DA R 阻断 R 阻断M R 正常人服用后出现安静 感情淡漠 注意力下降 答话缓滞但理智正常及诱导入睡等作用 抗精神病作用 神经安定作用 机制 阻断脑干网状结构上行激活系统外侧部位的 受体 抑制冲动沿侧支向上传导 降低皮层的兴奋性 精神分裂症患者服用后迅速控制兴奋躁动症状 消除幻觉 妄想等症状 恢复理智 需长期用药以维持疗效 无耐受性 躁狂症的兴奋 紧张及妄想症状也有效 长期服药不产生耐药性 对阴性症状疗效差 对抑郁症无效 抗精神病作用 神经安定作用 小剂量抑制化学催吐感受区 CTZ 的D2受体 大剂量直接抑制呕吐中枢产生镇吐作用对前庭刺激所致呕吐无效 对顽固性呃逆也有效 抑制CTZ旁的呃逆调节中枢 chlorpromazine wintermin 镇吐作用 延脑DA系统 抑制下丘脑体温调节中枢 使体温调节失灵 体温随环境温度变化而变化 可用于人工冬眠 特点 既能降低发热者的体温 也能降低正常人的体温 chlorpromazine wintermin 对体温调节的影响 可增强麻醉药 镇静催眠药 镇痛药和乙醇的中枢抑制作用 加强中枢抑制药的作用 对锥体外系的影响 长期用药易出现 不良反应的基础阻断黑质 纹状体通路的D2受体 chlorpromazine wintermin 2 对植物神经系统的影响 阻断 受体 阻断M受体 阻断 受体 血管扩张 血压下降可引起体位性低血压反复应用后此降压作用会产生耐受性可翻转肾上腺素的升压作用 阻断M受体 作用较弱 引起口干 便秘及视力模糊等 给药前 给药后 阻断结节 漏斗通路的D2受体 减少催乳素释放抑制因子的分泌 抑制促性腺激素分泌 抑制促皮质激素 ACTH 分泌 减少生长激素的分泌 3 对内分泌系统的影响 chlorpromazine wintermin 1 治疗精神病 临床应用 尤以阳性症状为主 对躁狂 兴奋攻击状态 幻觉与妄想等的改善最为明显 对运动性木僵态也有明显疗效 治疗性质为对症治疗 不能根治一般需长期用药以维持疗效 精神分裂症 对各种急慢性精神分裂症均可有效迅速控制其症状 对阴性症状疗效差 甚至使其加重 对急性患者疗效好 慢性患者疗效差 治疗精神病作用 治疗神经官能症焦虑 紧张 不安和失眠 躁狂抑郁症的躁狂症状以及其他精神疾病伴有的兴奋症状 对各种器质性疾病和症状性精神疾病的兴奋症状对更年期精神病也有效 立即停药症状控制后剂量要小 其他精神病 2 用于止吐和治疗顽固性呃逆治疗除晕动病外的各种呕吐 临床应用 3 低温麻醉和人工冬眠氯丙嗪配合物理降温 可用于低温麻醉 提高机体对缺氧的耐受力 减轻机体对伤害性刺激的反应 用于严重创伤 感染性休克 高热惊厥 体温 基础代谢 组织耗氧量 人工冬眠 冬眠合剂 异丙嗪 哌替啶 氯丙嗪 配合冬眠合剂可用于人工冬眠 1一般不良反应阻断DA受体 嗜睡 淡漠 无力等阻断M受体 口干 视力模糊 便秘 阻断 受体 鼻塞 体位性低血压 心动过速局部刺激性较强 静脉给药时可引起血栓性静脉炎 多采用深部肌肉注射 不良反应 氯丙嗪的不良反应 2 锥体外系反应长期大量应用时最常见的不良反应 发生率与剂量 疗程及个体差异有关 其发生主要与氯丙嗪阻断黑质 纹状体通路的DA受体有关 表现为 氯丙嗪的不良反应 帕金森综合征 急性肌张力障碍 静坐不能 DA功能下降 Ach功能增强所致 胆碱受体阻断药苯海索 安坦 可缓解 迟发性运动障碍 不自主 有节律的刻板运动 DA受体长期被阻断 DA受体上调所致 早期发现停药可能恢复 胆碱受体阻断药使该症状加重 氯丙嗪的不良反应 直立性低血压 多见于治疗初期注射该药后要求患者宜卧床休息2h 再缓慢起立 乳房肿大 泌乳 闭经 生长缓慢 持续性低血压休克 多见于老年 体弱伴有高BP 动脉硬化的患者 3 心血管系统反应 4 内分泌系统反应 5 过敏反应 皮疹 接触性皮炎 肝损害 黄疸急性粒细胞缺乏 停药并使用抗生素预防感染 氯丙嗪的不良反应 超大剂量可致昏睡 血压下降至休克水平 心肌损害 易昏迷而致死 切除毒源 采取洗胃等一般抢救措施 可应用一些兴奋大脑皮层的药物 如利他林 对严重病例 应进行血透 氯丙嗪的不良反应 6 急性中毒 对症治疗 氯丙嗪可降低惊厥阈 诱发癫痫 有癫痫史者禁用 昏迷患者 特别是用中枢抑制药后 禁用有心血管疾病的老年患者慎用 以防冠心病者猝死 严重肝功能不全者禁用 青光眼禁用 禁忌症 结节 漏斗通路 氯丙嗪 阻断D2受体 抗精神病作用 中脑 边缘通路 中脑 皮质通路 黑质 纹状体通路 阻断 受体 阻断M受体 锥体外系反应 口干便秘视力模糊 体位性低血压中枢抑制 催乳素 促皮质激素 生长激素 抑制体温调节 与氯丙嗪比较 抗精神病作用强 锥体外系反应显著 镇静作用较弱 其他吩噻嗪类抗精神病药 硫利哒嗪 甲硫达嗪 奋乃静 氟奋乃静 三氟拉嗪 抗精神病作用弱 但锥体外系反应少 镇静作用强 硫杂蒽类 10位氮被碳原子取代 泰尔登 氯普噻吨 抗精神病作用弱 镇静作用强有较弱抗抑郁作用 氟哌噻吨 三氟噻吨 禁用于躁狂症病人低剂量时一定抗抑郁焦虑的效果 其他抗精神病药物 丁酰苯类 化学结构不同但作用相似 氟哌啶醇haloperidol选择性阻断D2受体 抗精神病作用及锥体外系反应很强 心血管作用轻 对肝功影响小 氟哌利多dropridol常与芬太尼联合 用于外科麻醉特点 集镇痛 安定 镇吐 抗休克于一体 其他抗精神病药物 五氟利多 P73 长效抗精神病药 抗精神病作用强 锥体外系反应常见舒必利 药物电休克 P73 锥体外系反应轻 无明显镇静作用 对植物神经影响小 有抗抑郁作用 氯氮平 选择性作用于D4亚型受体 几无锥体外系反应 阻断D4亚型受体 抗精神病作用强 可引起粒细胞减少 奥氮平 对5 HT的阻断作用大于D2 锥体外系反应轻 其他类 其他抗精神病药物 P73 P73 抗精神病药作用特点 药物抗精神病作用锥体外系镇静抗胆碱其他阳性症状阴性症状反应作用能作用氯丙嗪 氟奋乃静 硫利哒嗪 氯普噻吨 弱抗抑郁氟哌啶醇 镇吐作用强五氟利多 长效药舒必利 抗抑郁氯氮平 粒细胞减少利培酮 抗5 HT2受体 第二节 抗躁狂症药 躁狂抑郁症又称情感性精神障碍 是一种以情感病态变化为主要症状的精神病躁狂抑郁症表现为躁狂或抑郁两者之一反复发作 或两者交替发作其病因可能与脑内单胺类功能失衡有关 但5 HT缺乏是其共同的生化基础 躁狂抑郁症 NA功能亢进 躁狂NA功能不足 抑郁 躁狂症之思维奔逸 病例男25岁情感性精神障碍躁狂发作 在病房医生集体查房时 患者主动问站在身旁的医生姓名 医生告诉其姓 粟 粟裕大将的粟 患者听到后说 啊 西米西米 东西南北 东风压倒西风 帝国主义和一切反动派都是纸老虎 此时进来另一位医生 患者注意力立即转向这位医生 并自言自语 他来干什么 我熟悉这儿的情况 我能帮他忙 进而离开众多医生 向新进来的医生走去 并连声说 对不起 我得问问他有什么事 音联 意联 随境转移 碳酸锂 药理作用 抗躁狂作用正常人 影响小躁狂症患者 言语 行为恢复正常 抗急性 轻度躁狂 抑郁 1 抑制脑内NA和DA释放 促进其再摄取 减少突触间隙DA NA浓度2 抑制cAMP和PLC介导的反应3 抑制肌醇磷酸酶 二磷酸磷脂酰肌醇 PIP2 含量 机制 吸收快 显效慢 先分布于细胞外液 然后蓄积于细胞内 通过血脑屏障慢自肾排泄 增加钠摄入可促进其排泄 缺钠或肾小球滤出减少时 可致锂潴留 体内过程 临床应用 1 躁狂症精神分裂症的兴奋躁动状态 抗精神病药 2 躁狂抑郁症 不良反应 安全范围小1 轻度 恶心 呕吐 腹泻 无力 肢体震颤2 中毒脑病综合征 意识障碍 深反射亢进 共济失调 震颤解救立即停药 静滴生理盐水 每日进行血锂浓度监测 并调整剂量 锂盐中毒预防 用药期间保持钠的摄入量 避免使用排钠利尿剂 安全范围 0 8 1 5mmol L 治疗浓度 1 5mmol L出现中毒 2 0mmol L严重中毒 第三节抗抑郁症药 非选择性单胺再摄取抑制药 三环类 NA再摄取抑制药 5 HT再摄取抑制药 丙米嗪 米帕明 多塞平 阿米替林 马普替林 地昔帕明 氟西汀 百忧解 药理作用 1 CNS正常人 安静 嗜睡 视力模糊 血压稍降 注意力不集中 抑郁病人 精神振奋 情绪高涨 米帕明 imipramine丙咪嗪 机制 抑制突触前膜对NA及5 HT再摄取 升高突触间隙NA及5 HT浓度 2植物神经系统阻断M受体 阿托品样作用 药理作用 3心血管系统血压下降 心律失常机制 抑制心肌中NA再摄取 NA 米帕明 临床应用 各型抑郁症恐怖症强迫症遗尿症起效缓慢 不能作为应急药 米帕明 不良反应 1 精神系统不良反应乏力 震颤 兴奋 躁狂2 心血管系统高血压 心脏病患者慎用或禁用3 抗胆碱作用前列腺肥大及青光眼患者禁用 药物相互作用 1 竞争血浆蛋白 苯妥英钠 东莨菪碱 吩噻嗪 2 MAOI Bp 3 抗精神病药 抗帕金森病药 抗胆碱 4 胍乙啶 可乐定 降压减弱 三环类抗抑郁药阿米替林地昔帕明 选择性NE再摄取抑制药马普替林 其他抗抑郁药曲唑酮 HT摄取抑制药氟西汀帕罗西汀 本章重点内容 1氯丙嗪的作用机制 药理作用及临床应用2氯丙