查房幻灯片韧阔带肌瘤

妇一病区教学查房 指导老师 李灿宇老师张林东老师 病例汇报 主诉 左侧腰酸半年 发现盆腔包块20余天 现病史 平素月经规律14岁4 5天 28 30天2016年01月27日 半年来无明显诱因自觉左侧腰部酸痛 无阴道出血等 症状持续3 5分钟 活动后可缓解 未给予重视 20余天前再次因左侧腰部酸痛于当地医院就诊 行彩超检查提示 左附件区可及大小约9 3cm 7 6cm的低回声团 边界清 可见点状血流信号 建议手术治疗 暂给予金刚藤 甲硝唑 头孢类等药物 具体不详 治疗 上述症状稍有缓解 今为进一步治疗来我院 门诊彩超提示 左附件区可及范围约128mm 53mm的偏高回声 周界清 与子宫 与左卵巢均紧邻 内可及血流信号 建议手术治疗 门诊以 盆腔包块性质待查 收治入院 自患病以来 神志清 精神可 饮食睡眠可 大小便正常 体重正常 体力无明显变化 病例汇报 既往史 5年前外院剖宫产手术1次 余无特殊 月经史 14岁4 5天 28 30天2016年01月27日 月经量中等 经色暗红 无痛经 无血块 婚育史 23岁结婚 爱人已故 故于 脑出血 未避孕 孕6产2 21年前顺产1女活婴 15年前人流4次 具体不详 5年前剖宫产1女活婴 无难产及产褥感染史 病例汇报 妇科检查外阴 发育正常 阴毛女性分布 已婚经产式 阴道 畅 容2指 分泌物不多 宫颈 肥大 I度糜烂 触血阴性 宫体 前位 稍大 右偏 活动度可 无压痛 附件 未触及明显异常 辅助检查 彩超 2016 01 18 信阳市中心医院 示 子宫大小约7 4cm 4 3cm 轮廓清晰 包膜光滑 宫壁光点分布均匀 宫腔线居中 内膜厚约0 7cm 宫内未见明显肿块声像 左附件区可见9 3cm 7 6cm低回声团 边界清 内见点状血流信号 左附件区另见3 7cm 3 0cm无回声区 轮廓清 右侧附件区未见明显异常 CDFI 上述部位未见明显血流信号 超声提示 子宫增大 内膜增厚 左附件实性包块 左附件囊肿 辅助检查图像所见 彩超 2016 02 15 本院 示 子宫位置 前位 轮廓清晰 肌层回声均匀 3D 4D成像 宫底平坦 横径增宽 可见上窄下宽的肌性回声自宫底向宫腔内凸起 最宽处37mm最深处26mm 子宫内膜冠状面呈Y形 左右两组内膜厚分别约 4 6mm 5 4mm 回声欠均匀 宫腔内未及节育器回声 子宫前壁切口处基层最薄处约5 0mm 子宫左旁可及范围约128mm 53mm的偏高回声 周界清 与子宫 与左卵巢均紧邻 内可及血流信号 右卵巢内可及范围约29mm 15mm的无回声 内透声可 CDFI 未见明显血流信号 与宫颈处可及多个类圆形无回声 内透声好 大小约4mm 53mm 提示 1 子宫发育异常 声像图符合子宫不全纵隔表现 2 子宫左旁偏高回声 3 右卵巢小囊肿 4 宫颈多发纳氏囊肿 5 瘢痕子宫 检查 实验室检查 血常规 支原体 衣原体 内分泌十项等余明显无异常 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 拟行腹腔镜下探查术 术前 术中 左侧阔韧带可见一大小约128mm 53mm阔韧带肌瘤 呈囊性改变 质软 表面光滑 分离肌瘤及阔韧带间隙 完整剥除肌瘤 送快速病理 术后 快速 冰冻回示 病理检查报告单 大体所见 术中送检 左侧阔韧带肿瘤 灰白灰红色碎组织一堆 大小12cm 10cm 2 5cm 切面灰白红色 质中等 病理诊断 左侧阔韧带肿瘤 脉管平滑肌瘤水肿变性 建议随诊 子宫肌瘤 子宫肌瘤的分类根据肌瘤所在子宫的不同部位 而分为以下几类 子宫阔韧带肌瘤 子宫肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者 称为 阔韧带肌瘤 属于浆膜下类型 但还有一种阔韧带肌瘤 系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成 与子宫壁完全无关 如宫颈后肌瘤长大后 可嵌顿于盆腔内 并突出阴道使后穹窿消失 或宫颈上部肌瘤长大升入腹腔 而正常子宫体坐于宫颈肌瘤之上 把宫体当成肿瘤 而且宫颈可移位于耻骨弓后而难以清楚暴露 尤其是阔韧带内肌瘤长大到一定程度 并嵌顿于盆腔或上升至腹腔时 宫颈上移难以暴露清楚 阔韧带肌瘤如果是在增长的发展过程中 能够导致盆腔器官和血管发生位置改变 或者是形态上的改变 特别是在输尿管的变位 造成手术治疗时比较困难 同时当肌瘤增大到一定的程度时 容易产生对邻近器官的压迫 由于子宫肌瘤生长较快 当供血不良时 可以发生不同变性 肌瘤愈大 缺血愈严重 则继发变性愈多 透明变性 玻璃样变 因肌瘤生长迅速 造成相对供血不足 使部分组织水肿变软 旋涡状结构消失 代之以均匀的透明样物质 巨检时易与肉瘤变性相混淆 光镜下看不到细胞结构 病变部分为无结构的均匀红色区域 囊性变为透明变性进一步发展所致 在透明变性的基础上供血不足 使变性区域内组织液化 形成内含胶冻样或透明液体之囊腔 整个肌瘤质软如囊肿 坏死由于瘤蒂扭转或重度感染而形成 肌瘤中央部位距供血较远 最易发生坏死 组织呈灰黄色 柔软而脆 也可形成小腔隙 良性变 感染多见于粘膜下肌瘤突入阴道者 供血受阻 发生坏死 继以感染 也有少数患者因盆腔有感染病灶 多累及子宫肌瘤 脂肪变性常在透明变性后期或坏死后发生 也可能系肌瘤间质化生而形成脂肪组织 质软 易使诊为肉瘤 光镜下见肌细胞内有空泡 脂肪染色阳性 红色样变是一种特殊类型的肌瘤坏死 多见于单一较大的壁间肌瘤 常发生于妊娠或产褥期 可能与局部组织缺血 梗死 瘀血 血栓阻塞 而致局部组织出血 溶血有关 使血液渗入瘤体 肉眼见肌瘤红色 似生牛肉状 完全失去原旋涡状结构 良性变 7 钙化发生率低 主要见于慢性肌瘤供血不足的情况 如在绝经后的妇女或细蒂的肌瘤 如钙蓝质沉积分散而稀少 则大体不能识辨 但在剖开肿瘤时有砂粒感 病变范围较广时则形成一块硬石 镜检钙化区为深蓝色 形成大小不等形态不同的层状沉积 X光摄片可显影 药物治疗 1 促性腺激素释放激素激动剂 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH 可能会导致闭经 并使子宫体积的缩小 长期使用需与类固醇激素合用以减轻更年期症状及骨质疏松 目前主要是择期手术前或绝经早起的短期使用 2 6个月 术前可合并铁剂以减轻贫血 2 调节孕酮药物 可作为替代疗法使用 如米非司酮和醋酸乌利司他能减少子宫肌瘤的体积及相应症状 醋酸乌利司他可用于术前3个月的治疗 是否会增加子宫内膜异常的风险 目前并无有效数据 3 其他 芳香化酶抑制剂和雄激素类固醇激素已被证明在子宫肌瘤的治疗是有效的 临床应用尚不支持使用 手术治疗 1 子宫肌瘤剔除术 经腹 腹腔镜或宫腔镜子宫肌瘤剔除术可以用来治疗一个或多个肌瘤 以消除症状并保留生育能力 其并发症及术后恢复与子宫切除术类似 近期指南建议将电力分碎术用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术 虽其可能有致恶性肿瘤扩散的风险 但考虑接受子宫肌瘤剔除术的女性趋向更年轻 平滑肌肉瘤的风险普遍较低 2 子宫切除术 包括子宫次全切除术和全子宫切除术 介入治疗 1 子宫动脉栓塞 子宫动脉栓塞术是一种微创介入技术 患者术后恢复快 因为大多数肌瘤是由子宫动脉供血 栓塞治疗将作用于全子宫 但不能决定治疗哪个子宫肌瘤 其并发症包括轻度发热 疼痛 肌瘤经阴道排出等 绝对禁忌症包括妊娠 可疑恶性肿瘤和活动性感染等 需要注意的是 栓塞可能会影响卵巢功能及后续妊娠 但有研究认为卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过45岁的女性中 而对术后12 24个月的卵巢储备并无影响 2 射频消融术 MRI引导聚焦超声手术是采用超声热消融治