治疗强直性脊柱炎临床研究进展

反映亭R 医学市场部日期 2014 12 10 治疗强直性脊柱炎临床研究进展 目录 沙利度胺简要回顾沙利度胺大事记沙利度胺作用机制沙利度胺临床用途沙利度胺治疗AS临床研究进展 沙利度胺大事记 1953年 1957年 1961年 1965年 1994年 2006年 沙利度胺在瑞士Ciba药厂首次合成 沙利度胺在欧洲首次上市 主要用于预防妊娠性呕吐 发现沙利度胺与新生儿畸形有关 被禁用 反应停事件 发现沙利度胺减轻麻风性皮肤结节红斑 美国FDA批准用于治疗麻风病皮肤损害 美国FDA批准用于治疗多发性骨髓瘤 沙利度胺 莎士比亚式的传奇历程 近800项有关沙利度胺的临床试验正在进行中 涉及150多种疾病 发现沙利度胺有抑制肿瘤坏死因子 TNF 作用 抗炎作用 发现沙利度胺有抗血管新生作用 抗肿瘤作用 1991年 1998年 1 KeithStewart 2014 Howthalidomideworksagainstcancer Science 343 6168 256 257 2 EricS Fischer etal 2014 Nature StructureoftheDDB1 CRBNE3ubiquitinligaseincomplexwiththalidomide 3 MirnaKvajo 2014 DrugRehab Cell 159 October9 223 揭示沙利度胺抗肿瘤靶点CRBN 2014年 反映亭主要药理作用 FRANKME MACPHERSONGR FIGGWD Thalidomide J Lancet 2004 363 9423 1802 1811 沙利度胺作用机制 CurrentTopicsinMedicinalChemistry 2012 Vol 12 No 13 1456 1467 TNF 是一种促炎症细胞因子 具有介导炎症反应的作用 许多研究证实TNF 与脊柱关节病的发生和发展相关 NF 是核转录因子 通常和抑制因子I B以复合物形式存在于胞质中 当白细胞受各种刺激后 通过信号传导通路激活的蛋白激酶C 使I B磷酸化 从而解除了其对NF B的抑制状态 使后者激活并进入细胞核 与相应DNA小盒结合 造成炎性基因转录 大量炎症介质如TNF IL 1 IL 6等分泌 沙利度胺可能通过抑制I 磷酸化过程 从而抑制了TNF 的合成 沙利度胺的免疫调节新机制 A KeithStewart 2014 Howthalidomideworksagainstcancer Science 343 6168 256 257 抑制B细胞通路 激活T细胞通路 T细胞和B细胞是人体重要的免疫相关细胞 在人类免疫功能中发挥关键的作用 沙利度胺结合到CRBN蛋白上 随后CRBN激活CRBNE3泛素化连接酶复合物的酶活性 转录因子Ikaros IKZF1 和Aiolos IKZF3 在经过泛素Ub分子修饰后会发生蛋白水解 这一过程将会激活T细胞和抑制B细胞 从而达到免疫调节的作用 沙利度胺多用于自身免疫性疾病的疑难杂症 背景 1 ArthritisRheum 1999Mar 42 3 580 1 强直性脊柱炎 AS 是一种慢性自身炎症性疾病 以中轴关节受累为主 可伴发关节外表现 严重者可发生脊柱畸形和强直 我国患病率初步调查为0 3 左右 男性多见 发病年龄通常在13 31岁 高峰为20 30岁 AS是一种多基因疾病 研究表明它发病发展与TNF IL 1等细胞因子密切相关 治疗方法 1 药物治疗NSAIDs 罗非昔布 扶他林 生物制剂 英利昔单抗DMARDs 柳氮磺吡啶 甲氨蝶呤 来氟米特糖皮质激素TNF 拮抗剂 益赛普沙利度胺手术治疗其他治疗 1 一项沙利度胺治疗强直性脊柱炎为期一年的开放性临床试验 研究目的 通过单中心 开放性临床研究来了解TLD治疗AS的有效性 并观察外周血单核细胞 PBMC TNF 的表达水平 研究周期 1年研究对象 30例AS患者 男 26 64岁 AS病程 2 36年 治疗方案 TLD起始剂量50mg d 每10天加一倍 直至200mg d 主要终点事件 BASDAI BASFI 晨僵持续时间 Likert4级全身疼痛评分Likert4级脊柱疼痛评分 Likert4级患者评分 Likert4级医生评分次要终点事件 胸部扩张程度 手及地距离 枕骨及墙距离 ESR CRP有效治疗定义 有效 任意7项主要终点事件有4项改善程度 20 显著疗效 任意7项主要终点事件有4项改善程度 50 FENGHUANGetal Arthritis Rheumatism Vol 47 No 3 2002 pp249 254 结果 有效率 沙利度胺治疗AS 1个月起效 3个月疗效显著 沙利度胺治疗AS改善 20 的比例 沙利度胺治疗AS改善 50 的比例 有效 显著疗效 FENGHUANGetal Arthritis Rheumatism Vol 47 No 3 2002 pp249 254 结果 主要终点事件 沙利度胺治疗AS 主要指标显著改善 FENGHUANGetal Arthritis Rheumatism Vol 47 No 3 2002 pp249 254 结果 次要终点指标 沙利度胺治疗对AS 次要指标也显著改善 FENGHUANGetal Arthritis Rheumatism Vol 47 No 3 2002 pp249 254 结果 TNF 沙利度胺治疗AS以后 TNF 水平各期对比 沙利度胺治疗AS 对TNF 抑制作用明显 FENGHUANGetal Arthritis RheumatismVol 47 No 3 June15 2002 pp249 254 结论 沙利度胺对强直性脊柱炎患者具有显著疗效 治疗AS非常有前景 2 沙利度胺治疗强直性脊柱炎的长期疗效与安全性 黄烽等 中华风湿病学杂志 2010年8月第49卷第8期 长期使用沙利度胺治疗AS 疗效显著 沙利度胺治疗AS患者达标后的患者人数累计百分比 232例AS患者 给予沙利度胺进行治疗 初始剂量50mg d 逐级递增 直至150mg d 为期36个月 148例 63 8 患者的BASDAI评分和脊柱痛评分均下降50 以上 达到显著疗效 其中脊柱痛消失的患者人数达到76例 32 8 不良反应 黄烽等 中华风湿病学杂志 2010年8月第49卷第8期 沙利度胺治疗AS患者的不良反应发生率 大多数不良反应者经减药 停药后缓解 未见严重不良反应 结论 长期使用沙利度胺对难治性As安全有效 3 停用依那西普后沙利度胺对维持强直性脊柱炎患者病情缓解的影响 FengHuang etal RheumatolInt 2013 33 1409 1413 105例AS患者 经过为期12周的依那西普治疗后达到了AS疗效评价标 ASAS 20改善标准 维持治疗随机分为3组 沙利度胺组 150mg 晚 SASP组 1 0g 次 2次 d 和NSAIDs组 停用依那西普后各组序贯治疗缓解率对比 P 0 0053 沙利度胺序贯治疗AS比SASP NSAIDs 具有显著更高的维持缓解率 结果 复发率 沙利度胺维持治疗AS患者不同时期的复发比例 结论 沙利度胺序贯治疗AS比SASP NSAIDs具有更高的维持缓解率 能够有效降低复发率 FengHuang etal RheumatolInt 2013 33 1409 1413 4 肿瘤坏死因子TNF 抑制剂治疗强直性脊柱炎停药后的复发与应对策略 黄烽等 中华内科杂志 2011年11月第50卷第11期 预先或联合使用沙利度胺对AS在TNF抑制剂停药后 能够有效降低病情复发 TNF 抑制剂治疗AS起效迅速 疗效显著 远期治疗的有效性 安全性和耐受性也较好 但停药后AS病情复发率高 TNF 抑制剂给药时应足量 足疗程 同时重视NSAIDs基础治疗 根据病情需要可以加用沙利度胺 当TNF 抑制剂停用时 沙利度胺达到AS患者所能耐受的剂量和起效时间并维持 才可能最大限度的避免AS的复发 5 沙利度胺治疗难治性强直性脊柱炎的临床研究 ArthritisRheum 1999Mar 42 3 580 1 Case1 25岁 男性 AS 累及中轴及多个外周关节 且伴随前葡萄膜炎 高剂量NSAIDs 甲强龙脉冲疗法 SSZ MTX 和皮质类固醇激素治疗 无效 魏氏ESR CRP水平持续升高 明显恶病质 体重减轻20 10公斤 给予沙利度胺 T 开始剂量100mg d 每10天增加100mg 直到300mg d 3个月后 ESR与CPR水平降低 5个月后 观察到显著临床改善 轴向及外周疼痛 僵硬消失 体重增加 T减量至200mg d T停药9个月后 中性粒细胞数达0 56 109 L 再次给予T 症状缓解 100mg d维持 疗效欠佳 二次停药后 疾病复发 再次给药300mg d 再次缓解 150mg d维持 耐受性良好 Case2 沙利度胺治疗难治性AS 疗效显著 20岁 男性 轴向及外周受累 给予大剂量NSAIDs与SSZ治疗 T 300mg d 1个月 200mg d维持 6个月 症状缓解 6 沙利度胺治疗重症难治性强直性脊柱炎 为期6个月的开放式研究 JamesCheng ChungWei Etal JRheumatol2003 30 2627 2631 沙利度胺治疗传统疗法难治的AS 各项检测指标均有显著改善 13例不同类型的患者纳入研究 3例少年儿童 9例成人 及一例银屑病 所有患者常规治疗无效 给予NSAID和DMARD治疗3个月 加服沙利度胺 起始剂量100mg d 1周 后增至200mg d 23个周 4例患者获得 50 缓解 4例患者获得 20 缓解 总缓解率80 不良反应对策 1 致畸性 严格避孕 停药半年后怀孕 2 嗜睡 头昏 夜间一次性给药 3 便秘 多饮水 给予食物纤维或泻药 4 皮疹 皮肤改变 立即减量或停药 恢复正常后 有一些病人可继续服用 5 水肿 用一些利尿药 如不行或病人不能耐受 立即减量或停药 6 神经性毒性 密切监测 如发生症状 立即减量或停药 与复合维生素B片 甲钴胺 维生素B12同服 7 静