泌尿系统疾病见习——肾病综合症

泌尿系统疾病见习 肾病内科艾玲 肾病综合征 目的要求 掌握 肾病综合征常见的并发症及临床表现肾病综合征的用药情况 药物作用 不良反应及注意事项肾病综合征的护理评估 护理诊断及护理措施 课时计划 课前介绍 15 20分钟 查看及评估病人 20 30分钟 腹膜透析介绍 10 20分钟 血液透析见习 15 20分钟 讨论 护理诊断 措施 15 20分钟 教师点评 15 20分钟 肾病综合征病例汇报 姓名党永宏 性别男 年龄63岁病例特点1 主诉 颜面部及双下肢浮肿半月 2 现病史 患者于半月前无明显诱因出现颜面部及双下肢对称性浮肿 浮肿进行性加重 不伴有下肢疼痛 皮温不高 尿液颜色深 呈茶水色 无明显泡沫尿 伴乏力 纳差 无腰痛 无尿频 尿急 尿痛 平素无无明显光敏 关节痛 脱发 口腔溃疡 在茅箭医院完善相关检查临床诊断为 肾病综合征 予以对症治疗 浮肿仍进行性加重 小便进行性减少 近日偶有胸闷 气短 夜间平躺困难 肾病综合征病例汇报 今为求进一步诊治逐来我院 门诊以 肾病综合征 收入院中 起病以来 患者精神一般 食欲 睡眠差 大便无异常 小便同上述 体力下降 半月来体重增加6kg 肾病综合征病例汇报 既往史 有银屑病病史4年 偶有类似低血糖样症状发作 口服高糖类食物好转 无高血压 糖尿病 冠心病等慢性病史 无手术 外伤史 自诉30年前有乙肝病史 后多次体检无异常 否认过敏史 肾病综合征病例汇报 查体 T36 4 P60次 分R16次BP120 80mmHg神志清楚 查体合作 眼睑轻度浮肿 皮肤巩膜无明显黄染 右侧腋窝底部可扪及一蚕豆大小肿大淋巴结 质硬 边界清 移动度小 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心音有力 律齐 未闻及病理性杂音 腹平软 全腹无压痛 反跳痛 肝脾肋下未触及 双肾区无叩击痛 双下肢对称性凹陷性浮肿 生理反射存 病理征未引出 头皮 躯干四肢多数黄豆至一元钱币大小鲜红 淡红浸润性斑 斑丘疹及丘疹 其上覆多层银白色鳞屑 部分融合成片 入院体重65kg 肾病综合征病例汇报 门诊资料 2014 10 1茅箭医院检查结果 血常规 肝功 肾功 电解质 心肌酶谱 BNP 无明显异常 血清白蛋白26g L 血脂 总胆固醇7 42 mmol L 甘油三酯1 63 mmol L 高密度脂蛋白胆固醇0 91 mmol L 低密度脂蛋白胆固醇6 31 mmol L 自身抗体全阴性 24小时尿蛋白8 25g 肾病综合征病例汇报 心电图 窦性心动过缓 心脏彩超 左室舒张功能受限 双下肢彩超 双侧股静脉轻度反流 泌尿系彩超 双肾 输尿管 膀胱未见明显异常腹部彩超 腹腔积液 胆囊壁毛糙 治疗措施 1 低盐优质蛋白饮食 监测血压 尿量 体重等情况 建议卧床休息 抬高患肢 2 控制蛋白尿 予ACEI类药物贝那普利 黄葵胶囊降低蛋白尿 金水宝护肾 可定降脂 低分子肝素抗凝 间断使用利尿剂 3 动态监测血常规 肝肾功能 电解质 跟踪病情 4 择期行腋窝淋巴结活检术及肾脏穿刺活检术 预后 据病因及病理类型而定 护理评估 本病的有关病因原发性肾病 糖尿病 过敏性紫癜 SLE等询问病人用药情况 如激素的剂量 用法 减药情况 疗程 治疗效果 有无副作用等 有无用过细胞毒药物及其他免疫抑制剂 其用法 剂量及疗效等 护理评估 生理状况有关的临床表现 如水肿部位 程度 特点及消长情况 有无胸闷 气促 腹胀等胸腔积液的表现 有无肉眼血尿 高血压 尿量减少等 有无发热 咳嗽 咳痰 尿路刺激征等感染 实验室结果及其他检查结果 如24小时尿蛋白定量结果 血浆白蛋白浓度的变化 有无肾功能损害 护理诊断 问题 根据收集的资料给出 该病人的护理诊断护理措施你如何给病人做饮食指导 查看病人 肾病综合征病例总结 护理诊断体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关营养失调 低于机体需要量与大量蛋白尿 摄入不足有关有感染的危险 与皮肤水肿 大量蛋白质致机体营养不良 激素的应用致机体免疫功能低下有关焦虑 与疾病难治有关 护理诊断体液过多 护理目标 提高血浆胶体渗透压 消肿利尿护理措施 1 休息 以卧床休息为主 可以抬高下肢 以增加静脉回心血量 减轻水肿 病情好转水肿消退后 可以适量增加活动量 2 饮食 限制水钠的摄入 盐以2 3g d为宜 水以不超过前24小时尿量 500mL为宜 3 定期检查体重 水肿及血压情况 24小时尿量的变化 4 遵医嘱正确使用利尿剂等药物 观察疗效 尿量变化及不良反应护理评价 患者颜面眼睑水肿 双下肢浮肿减轻 护理诊断 营养失调 护理目标 患者合理饮食 身体营养状况改善 护理措施 1 给予高生物效价优质蛋白 足够热量 低钠 富含维生素食物 避免辛辣刺激及生食物 2 改善病人食欲 提供色 香 味俱全的食物 提供舒适的进食环境 少量多餐 3 监测肾功能和营养状况 监测血尿素氮 血肌酐 血清白蛋白和血红蛋白的水平 护理评价 患者营养状况好转 护理诊断 有感染的危险 预期目标 病人住院期间不发生感染护理措施 1 监测感染征象 观察病人体温 食欲 白细胞计数 准确留取尿液 血液送检 2 预防感染 病室通风 各项检查 治疗 护理操作无菌 3 用药 遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药 注意观察疗效及不良反应 4 告知患者预防感染的重要性 减少探视 5 指导患者适当锻炼 增强抵抗力 护理评价 患者住院期间无体温异常 未发生感染 护理诊断 焦虑 预期目标 三天后患者焦虑或恐惧的情绪得到缓解护理措施 1 耐心与病人沟通 了解病人家庭状况 与病人和家属一起制定合适的诊疗计划 2 观察病人的心理变化 耐心讲解病人病情及检查进展情况 解除病人的恐惧 3 关心鼓励病人 列举病房内治疗效果较好的病人 使病人增加战胜疾病的信心 护理评价 患者的焦虑情绪得到缓解 连接知识 激素在肾内科的应用 糖皮质激素在肾脏疾病治疗中的应用 临床中不少常见肾脏疾病均属免疫反应介导的炎症性疾病 因此具有显著抗炎和免疫抑制作用的糖皮质激素在肾科疾病的治疗中具有难以替代的作用 糖皮质激素治疗肾脏病的机理 抑制炎症反应 抑制促炎症因子 减少炎症部位白细胞聚集 抑制烷酸产物 降低血管通透性 免疫抑制 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急进性肾炎 激素治疗肾病综合征效果 激素敏感 足量泼尼松 龙 1mg kg d或甲泼尼龙0 8mg kg d医治8周内间断3天尿蛋白 0 3g 24h 局灶节段性肾小球硬化患者判别激素疗效的时间可延长到12周 激素依赖 激素医治无效 激素减量进程中或停药后2周内复发 间断2次以上 激素抵抗 应用足量泼尼松 龙 1mg kg d或甲泼尼龙0 8mg kg d医治8 12周无效 激素类分类 作用时间的长短短效激素 可的松 氢化可的松中效激素 泼尼松 泼尼松龙 甲基泼尼松龙长效激素 地塞米松 倍他米松改变剂型的超长效激素 康宁克通A 得保松等复方制剂 泰必治 激素的副作用 医源性肾上腺皮质功能不全诱发和加重感染诱发和加重溃疡骨质疏松与自发性骨折无菌性骨坏死对生殖功能的影响对儿童生长发育的影响 医源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖 满月脸 皮肤紫纹 痤疮 多毛 乏力 低血钾 水肿 高血压 糖尿病等 这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻 医源性肾上腺皮质功能不全 大剂量长期使用外源性激素 使内源性激素分泌减少 连续使用泼尼松 20 30mg d 2周以上 可以导致下丘脑 垂体 肾上腺轴反应迟钝 如果突然停药 则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应 表现为恶心 呕吐 低血糖 低血钠 低血氯 高血钾 心律不齐 低血压等 这种反应的强度与激素的剂量 疗程和种类有关 诱发和加重感染 长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低 易诱发感染和使潜在的病灶扩散 常见有金葡菌 霉菌和病毒感染 以及结核病灶的扩散 激素剂量愈大 疗程愈长 诱发和加重感染的危险性愈高 诱发和加重溃疡 消化性溃疡是激素常见的不良反应 与剂量有关 但是 在风湿病抗炎镇痛时 每日2片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药 骨质疏松与自发性骨折 骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关 特别是儿童和绝经期妇女 即使用小剂量也易引起骨质疏松 因此 只要长期使用糖皮质激素 不论剂量大小 均应常规补充钙盐及维生素D制剂 无菌性骨坏死 接受大剂量激素治疗者 有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死 最多见于股骨头部 其次是髋 肩 膝 腕骨等处 骨坏死早期症状不明显 常常被忽略 核磁共振 MRI 对股骨头坏死的早期诊断比较敏感 但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉 则有必要作核