水、电解质、酸碱失衡

水 电解质紊乱 酸碱失衡 1 掌握水 电解质紊乱的治疗 2 熟悉水 电解质紊乱的病因 水 电解质紊乱的诊断 3 了解水 电解质紊乱的概念 4 掌握酸碱失衡的病因 诊断 5 熟悉并掌握酸碱失衡其处理措施 6 了解酸碱失衡的概念 教学目的与要求 授课内容 1概述2水 钠代谢失调3钾代谢失调4酸碱平衡失调 1 水 电解质紊乱的分型 诊断 治疗 2 阐述酸碱失衡的的诊断 急救措施 课后作业或思考 1概述 一 1 1体液 包括水和其中溶解的物质 体液55 60 体重 细胞内液35 40 细胞外液20 25 组织间液15 20 血浆5 体液中电解质的组成 mmol L 1概述 二 1 2水的生理功能水是维持人体正常功能活动的必须物质之一人只饮水可生存十日之久 无水只能生存数日 调节体温 促进物质代谢 溶解 运输等 润滑作用 1概述 三 1 3水的摄入与排出 1概述 四 1 4电解质的生理作用 维持体液渗透压 维持体液酸碱平衡 维持神经 肌肉的应激性 维持细胞正常的物质代谢 钠离子 钾离子过低时 神经肌肉应激性降低 可出现四肢无力甚至麻痹 钙离子 镁离子过低时 神经 肌肉应激性增高 可出现手足抽搐 糖元 蛋白质代谢 需K 参与 合成时K 入细胞内分解时K 出细胞 钠离子参与小肠对葡萄糖的吸收 参与血红蛋白转运CO2 钙离子作为第二信使参与细胞信息的传递 血浆缓冲对主要有NaHCO3 H2CO3NaPr HPr 红细胞缓冲对主要有KHCO3 H2CO3 K2HPO4 KH2PO4 KHb HHb Hb HbO2 血浆渗透压 2 Na K 尿素氮 血糖 1概述 五 1 4电解质的摄入与排出主要从食物中摄取 吸收后分布到各组织 主要从肾排泄 成人每日 排钠 NaCI6 9g 排钾 KCI2 3g 肾排Na 多进多排 少进少排 不进不排 肾排K 多进多排 少进少排 不进也排 1概述 六 1 5体液平衡的调节肾脏是调节水 电解质 酸碱平衡的重要器官 肾脏对水的调节 肾脏对电解质的调节 1 肾脏对水的调节 1 肾脏对电解质的调节 一 K Na 在近曲小管90 以上通过主动和被动方式被重吸收 特别是K 几乎完全被重吸收 在远曲小管受肾素 血管紧张素 醛固酮系统调节 包括K Na 交换及H Na 交换 1 肾脏对电解质的调节 二 1概述 七 1 6酸碱平衡的调节人体代谢过程中不断产生酸性物质 但正常人体血浆的pH仍能维持在正常水平 7 35 7 45 说明人体具有调节酸碱平衡的能力 主要通过三方面实现 血液的缓冲系统 呼吸调节 肾脏的调节 1 血液的缓冲系统 H NaHCO3H2CO3 Na H2CO3CO2 H2OOH H2CO3HCO3 H2OCO2 H2OH2CO3HCO3 H 以上这个反应通过肺对CO2控制和肾对HCO3 调节 机体能够有效维持其HCO3 H2CO3在20 1 1 呼吸调节 主要是通过肺对CO2的排出速度来控制H2CO3的量 控制内环境的酸碱度 酸碱度变化CO2浓度 刺激中枢外周感受器 呼吸中枢兴奋性改变 肺通气量改变 1 肾脏的调节 肾脏对酸碱平衡的调节主要通过H Na 交换来实现 2水 钠代谢失调 临床上水和钠的代谢失调常常并存 两者互相影响 2 1失水2 2水过多与水中毒2 3高钠血症 低钠血症 22 1失水 一 分类根据失水与钠的变化临床上分为 高渗性 等渗性 低渗性失水根据失水程度分为 轻度失水 失水量占体重的2 3 中度失水 失水量占体重的3 6 重度失水 失水量占体重的6 以上 22 1失水 二 病因高渗性 摄入不足和丢失过多等渗性 胃肠液丢失及其它浆液低渗性 钠排出过多或补水未补盐 22 1失水 三 临床表现 22 1失水 四 治疗病因治疗补液治疗补液量的估计生理需要量 已经损失量 继续丢失量补液种类 根据失水类型补液原则 轻者口服重者静滴先快后慢注意观察尿多补钾 已经损失量 液量ml 血钠 142 4或3 体重Kg液量ml 升高的Hct 正常Hct 体重Kg 200钠量g 142 血钠 体重 0 2或0 25 17 第一天补充总量的1 2或2 3 22 2水过多与水中毒 水过多是体内水储留过多 细胞外液量增加 血钠降低等如引起细胞肿胀即为水中毒 病因 ADH过多 肾排水不良 入水过多等 治疗 高渗钠 脱水 利尿 血液净化 原发病治疗 22 3高钠血症 低钠血症 高钠血症 治疗原发病 限钠 利尿浓缩性 高渗性失水 储钠性高钠血症 心衰等 低钠血症 适当补钠缺钠性低钠血症 低渗性失水 稀释性低钠血症 水过多 消耗性低钠血症 限水 治疗原发病 3钾代谢失调 一 正常人体钾主要分布在细胞内 正常血清钾为3 5 5 5mmol L 正常饮食可维持生理需求 病因钾摄入异常钾排出异常钾分布及转移异常 3钾代谢失调 二 临床表现神经系统 钾离子轻度增高可引起神经系统兴奋 但最后均可致麻痹 心血管系统 增高可抑制心肌 但最后均可致室颤或停搏可引起消化道症状低钾时可引起肠麻痹心电图 高钾 P波高尖 QT缩短 QRS增宽 低钾 T波异常 出现U波 QT延长 3钾代谢失调 三 治疗病因治疗对症治疗 高钾 静注钙剂 碱性药物 高渗糖及胰岛素 排钾治疗 利尿 肠道排钾 透析 低钾 补钾 除紧急情况外 见尿补钾 酸中毒时可用谷氨酸钾 丢失量mg 4 5 血钾值 体重 0 5 74 5 4酸碱平衡失调 一 4 1判断酸碱失衡的常用指标pH 血中酸碱度指标 7 35 7 45 PCO2分压 反应呼吸因素的指标 35 45mmHg HCO3 实际AB 标准SB 22 27mmol L 阴离子间隙AG Na Cl HCO3 8 16mmol L 4酸碱平衡失调 二 4 2判断酸碱失衡的方法判断血气分析酸碱值是否可靠 pH 7 40 40 H 0 01酸碱失衡三步判断法 是否存在酸碱失衡 何种酸碱失衡 是否存在混合性酸碱失衡 4 是否存在酸碱失衡 pH正常不正常PCO2 HCO3 是否正常正常不正常无酸碱失衡 存在有失代偿性酸碱失衡 存在有代偿性酸碱失衡 4 何种酸碱失衡 一 pH不正常pH pH 失代偿性酸中毒失代偿性碱中毒根据PCO2 HCO3 决定呼吸或代谢因素为原发性因素 与pH改变一致者为原发性酸碱失衡改变大者为原发性酸碱失衡结合临床 4 何种酸碱失衡 二 pH正常PCO2改变HCO3 改变两者均改变呼吸性代谢性PH 7 40为酸中毒 PH 7 40为碱中毒 与pH改变一致者为原发性酸碱失衡改变大者为原发性酸碱失衡结合临床 4 是否存在混合性酸碱失衡 代偿公式的应用 PaCO2 40 24 HCO3 1 2 2PaCO2 40 HCO3 24 0 9 5HCO3 24 PaCO2 40 0 07 1 5HCO3 24 PaCO2 40 0 4 3HCO3 24 40 PaCO2 0 2 2 5HCO3 24 40 PaCO2 0 5 2 5 例1 患者咳嗽咳痰30余年 胸闷 气促2年 加重3天入院 血气分析 PH7 35 PaCO260mmHg HCO331mmol L 例1 第一步 是否存在酸碱失衡pH正常 PaCO260mmHg HCO331mmol LPaCO2 HCO3有变化 结论 存在有代偿性酸碱失衡 例1 第二步 何种酸碱失衡PCO2 HCO3两者都有改变PaCO260mmHg与PH改变一致 而HCO3的变化与PH的变化相反 所以呼吸性因素为原发性酸碱失衡 结合病史 结论 慢性代偿性呼吸性酸中毒 例1 第三步 是否存在混合性酸碱失衡代入慢性呼吸性酸中毒代偿公式 HCO3 24 PaCO2 40 0 4 3 24 60 40 0 4 3 32 3 29 35患者HCO3为31mmol L 在预计值范围内 结论 慢性单纯性代偿性呼吸性酸中毒 例2 男性 52岁 咳嗽 发烧1周 人事不省半天 T 39 3 C BP 60 30mmHg 左下肺湿罗音 胸片 左下肺大片状密度增高影 诊断 左下肺大叶性肺炎并感染性休克血气分析 pH7 12 PaCO245mmHg HCO3 12mmol L 例2 pH7 12 PaCO245mmHg HCO3 12mmol L 第一步 是否存在酸碱失衡pH不正常结论 存在有失代偿性酸碱失衡 例2 pH7 12 PaCO245mmHg HCO3 12mmol L 第二步 何种酸碱失衡根据PCO2 HCO3决定呼吸或代谢因素为原发性酸碱失衡 HCO3 与PH变化一致而PaCO2基本在正常范围内 所以代谢因素为原发性酸碱失衡 结论 代谢性失代偿性酸中毒 例2 pH7 12 PaCO245mmHg HCO3 12mmol L 第三步 是否存在混合性酸碱失衡代入代谢性酸中毒代偿公式 PaCO2 40 24 HCO3 1 2 2 40 24 12 1 2 2 25 5 2 23 5 27 5mmHg患者PaCO245mmHg明显高于代偿范围 结论 代谢性合并呼吸性酸中毒失代偿性酸中毒 pH7 29 PaCO219mmHg HCO3 12mmol L 第三步 是否存在混合性酸碱失衡代入代谢性酸中毒代偿公式 PaCO2 40 24 HCO3 1 2 2 40 24 12 1 2 2 25 5 2 23 5 27 5mmHg患者PaCO245mmHg明显高于代偿范围 结论 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒失代偿性酸中毒 4酸碱平衡失调 三 4 3酸碱失衡的治疗 一 代谢性酸中毒病因治疗碱性药物的应用 碳酸氢钠 乳酸钠 氨丁三醇等 4酸碱平衡失调 四 4 3酸碱失衡的治疗 二 呼吸性酸中毒急性呼酸 迅速去除病