抗菌药物临床合理应用原则

抗菌药物临床合理应用原则 抗菌药物的使用原则临床常见抗菌药物使用原则常见抗菌药物的药效学 药动学特点抗菌药物联合应用原则特殊情况下抗菌药物应用原则 一 抗菌药物的使用原则 一 使用原则 基于两个方面 1 适应证 有无指征应用抗菌药物2 药物应用 选用的药物品种及给药方案是否正确合理 适应证 有无指征应用抗菌药物治疗用药有指征 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断依据 患者的症状 体征 实验室检查结果 血 尿常规等 治疗用药无指征 缺乏细菌感染证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物有治疗细菌感染的临床诊断 合理 肺炎 胆囊炎等 无治疗细菌感染的临床诊断 不合理 头痛 扭伤等 药物应用 选用的药物品种及给药方案是否正确合理用药选择符合 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部38号文件及相关管理规定 合理品种选择 抗菌谱 疗效 不良反应根据病原种类及细菌敏感试验药物药效学 药动学 PK PD 特征经验治疗 危重患者未获知病原菌及药敏前根据患者发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案 二 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定1 指导原则 a 预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物b 预防手术部位感染或全身感染 依据手术野污染或可能污染菌种选药c 选用的抗菌药物必须是疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种 2 38号 文件 规范围手术期预防用药选择以严格控制I类切口手术为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理b 严格按照 指导原则 中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定c 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理d 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况e 有预防应用指征 参照常见手术预防用抗菌药物表 常见手术预防用抗菌药物表 三 严格执行抗菌药物分级管理制度按照 指导原则 的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师处方权限1 非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小价格相对较低的抗菌药物 适合所有级别医生2 限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较 这类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制药物使用 适合主治以上医生 3 特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 新上市的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物者 药品价格昂贵 适合副高以上医生 二 临床常见抗菌药物使用原则 一 内酰胺类抗生素1 青霉素类a 青霉素G主要对一些G G 球菌和革兰阳性杆菌有效 抗菌谱包括链球菌 脑膜炎双球菌 肺炎球菌 螺旋体 梭状芽孢杆菌 白喉杆菌等的感染 对产酶葡萄球菌 革兰阴性杆菌 病毒 支原体 立克次体等是无效的 b 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 抗菌谱与青霉素G相似 但对葡萄球菌产生的 内酰胺酶稳定 适用于产酶葡萄球菌所致感染 又称抗金葡青霉素 半合成广谱青霉素 氨苄西林 阿莫西林 对一些G 杆菌的作用较青霉素G强 半合成广谱青霉素 阿莫西林 抗菌谱与氨苄西林相似 抗菌活性是氨苄西林的2倍 主要用于呼吸道 泌尿道及皮肤软组织感染 美洛西林 抗菌谱与阿洛西林相似 对绿脓杆菌抗菌活性较强 常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染 成人每日2 4g c 复合青霉素 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素 克菌 阿莫西林250mg 双氯西林125mg 半合成广谱青霉素加上一种 内酰胺酶抑制剂 阿莫西林钠 克拉维酸钾 阿莫西林钠 舒巴坦钠 2 头孢菌素a 一代头孢菌素 常用品种 头孢唑啉 头孢拉啶对G 菌 除肠球菌 MRSA外 有良好作用G 菌作用差对 内酰胺酶稳定性差半衰期短 不易透过血脑屏障有一定肾毒性 b 二代头孢菌素 常用品种头孢呋辛 头孢克洛兼顾G 及G 菌 内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短无显著肾毒性 c 三代头孢菌素 常用品种 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢哌酮 舒巴坦G 菌作用强G 作用大多较差 内酰胺酶高度稳定胆汁 脑脊液中浓度高基本无肾毒性 d 四代头孢菌素 常用品种 头孢匹罗 头孢吡肟细胞膜的穿透性更强 内酰胺酶稳定更强亲和力低对球菌作用增强 e 其它 内酰胺类抗生素碳青霉烯类 常用品种 亚胺培南西司他丁 抗菌谱最广 抗菌作用最强 对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差 内酰胺类使用注意事项半衰期短 大多半衰期为0 5 2小时 需分次给药溶液易分解 现用现配 青霉素在溶液中 很易形成青霉烯酸 体内蛋白青霉噻唑蛋白IgE结合过敏性休克 0 1 肾上腺素0 5 1 0m肌注 存在交叉过敏 2 氨基糖甙类抗菌谱 对G 菌有强效 对部分G 菌 葡萄球菌 有效 对厌氧菌无效氨基糖甙类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳 肾毒性神经肌肉接头阻滞 不能静脉推 3 大环内酯类抗菌谱 对G G 菌抗菌活性不强 主要使用在 内酰胺抗生素无效的非典型病原体 支原体 衣原体 军团菌等 联合用药 与头孢菌素联合用于治疗肺炎时应注意应用顺序 先用头孢菌素后用大环内酯类对于有Q T间期延长的患者 不可与喹诺酮类药物联用因与林可霉素类作用靶点相同 两类药不可联用 4 喹诺酮类药物主要品种作用和耐药性是近年来发展最快的化学合成抗菌药物 作用于细菌DNA旋转酶 对G G 菌均有较强的作用 对厌氧菌也有一定的作用 常用品种诺氟沙星 氟哌酸 氧氟沙星 环丙沙星 左旋氧氟沙星 莫西沙星等 其中从抗菌谱上看 环丙沙对阴性菌 包括铜绿假单胞菌和肠杆菌属的活性较好 而其他三个对阴性菌和呼吸道常见感染菌均有抗菌活性 覆盖厌氧菌的有莫西沙星和吉米沙星 腹腔及盆腔感染的时候可以考虑 针对肺炎链球菌抗菌活性最强的是莫西沙星 对铜绿假单胞菌活性最强的是环丙沙星 其中 左旋氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星也称为呼吸喹诺酮类 当前喹诺酮类药物的不合理应用主要表现在 在一些非细菌性感染患者中应用该类药物 如以病毒性感染为主的呼吸道疾病 上感 急性支气管炎等疾病中的应用 无指征的围手术期预防用氟喹诺酮类 不进行病原菌药敏测定 广泛用于泌尿生殖系感染 有可能导致细菌耐药的一日多次小剂量给药的治疗方案在我国仍普遍采用 喹诺酮类药物面临的最大的问题是耐药性的产生 社区获得性病原菌的耐药性还比较低 小于30 比如志贺菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 沙门氏菌等 肠道的非大肠杆菌的 阴沟 枸橼酸变形杆菌等耐药率小于50 而大肠杆菌和葡萄球菌的耐药率很高 主要的不良反应 喹诺酮的安全性是临床的关注重点 主要的常见不良反应如下1 喹诺酮类引起的中枢神经系统不良反应 是由于抑制GABA与受体结合 刺激中枢神经系统 与7位侧链结构有关 轻症表现为头晕头痛 重的亦可出现幻觉抽搐等 发生率 诺氟沙星 莫西沙星 环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 2 氟喹诺酮导致QT间期延长的发生率虽然很低 但可发生尖端扭转性室性心律失常致猝死 所以临床仍应加以重视 特别在合用抗心律失常的药物或本身亦可引起QT间期延长的其他药物 比如西沙比利 红霉素等 3 所有的喹诺酮类药物均有肝毒性 程度不同而已 早期表现为转氨酶升高 严重的引起肝功能进一步的损害 4 服用氟喹诺酮后 暴露部分皮肤出现损害 为光毒性的表现 轻者红癍 重者出现大疱性皮炎 与接收光照强度有关 5 喹诺酮类可引起骨骼发育障碍 所以在儿童中 仅针对部分特殊情况才使用 比如肺囊性纤维化 尿路畸形导致的反复尿路感染等 否则14岁以下儿童禁止使用 另外喹诺酮类还可引起跟腱炎 血糖异常 应用原则 根据38号文件精神应严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 现状 应用普遍使用量大细菌耐药率高 进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量经验性治疗 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染条件许可 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物 上述感染及其他感染性疾病外科 严格控制作为围手术期预防用药注意安全性问题 特别是已有ADR的 选用与比较肠道感染一般采用吡哌酸和诺氟沙星 因这两种药吸收较少且价廉 尿路感染可采用吡哌酸 诺氟沙星或其他氟喹诺酮类系统感染口服宜选用氧氟沙星 环丙沙星等 严重感染可采用氧氟沙星或环丙沙星滴注 呼吸系统感染可选用左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 三 常见抗菌药物的药效学 药动学特点 近年来 随着对药代动力学 PK 及药效动力学 PD 研究的不断深入 研究者发现药代动力学 药效动力学和临床疗效密切相关 根据PK PD的特性 可将抗菌药物分为两类 即时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物 这两种分类方法直接关系到临床用药间隔时间的改变与疗效 毒性作用的大小 常见抗菌药物的药效学 药动学特点 时间依赖性抗菌药物是指抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度的时间 及细菌的暴露时间 而峰值浓度并不重要 这类药物主要包括所有 内酰胺类 大环内酯类 阿奇霉素除外 复方新诺明 林可霉素类 万古霉素等 这一类抗菌药物在使用时应将一日量分多次给予 有利于维持药物在体内血药浓度的稳定性 常见抗菌药物的药效学 药动学特点 浓度依赖性抗菌药物具有良好的快速杀菌作用 浓度是决定临床疗效的因素 其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 而与作用时间关系不密切 氨基苷类 喹诺酮类 硝基咪唑类属于浓度依赖性抗菌药物 应将全天剂量1次给予患者 四 抗菌药物联合应用原则 抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征 指导原则 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症 感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核 深部真菌病 联合用药的药物选择 宜选有协同和相加作用药物如 内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物联合 3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况 抗菌药物联合应用原则 按抗菌药的作用性质 般分为四类 第一类 繁殖期杀菌剂 如青霉素类 头孢菌素类 氟喹诺酮类 第二类 静止期杀菌剂 如氨基苷类 多粘霉素类 第三类 快效抑菌剂 如大环内酯类 四环素类 氯霉素类 第四类 慢效抑菌剂 如磺胺药 抗菌药物联合应用原则 第一类与第二类合用常可获得协同作用第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能第三类与第二类可获得累加或协同作用第三与第四类可获得累加作用药物剂量和给药顺序也会影响抗菌效果和治疗结果 五 抗菌药物在特殊状况下使用注意事项 新生儿 老年抗菌药物应用新生儿体内酶系发育不全 血浆蛋白结合药物的能力比较弱 肾小球滤过率较低 故按体重应用抗菌药物后其血药浓度特别是游离部分的浓度相对比年长儿和成人为高 老年人常有血浆蛋白减少 肾功能减退 致使用同量抗菌药物后血浓度较青壮年为高 半衰期也延长 因此 新生儿和老年人应用抗菌药物时用量以偏小为宜 对新生儿不良反应较明显的药物如氨基糖甙类 氯霉素 四环素 万古霉素 氟喹诺酮类和磺胺类应慎用 甚至禁用 抗菌药物在特殊状况下使用注意事项 孕妇和哺乳期妇女抗菌药物应用妊娠期药物在体内的吸收 分布 代谢和消除过程均有一定改变 部分药物尚可通过血 胎盘屏障对胎儿产生影响包括致畸等 综合考虑母体和胎儿 妊娠全过程应避免应用易导致肝毒性的四环素和依托红霉素酯化物 有明显耳肾毒性的万古霉素 氨基糖甙类应忌用 对其他药物耐药而对本品敏感的细菌所引起的严重感染 此亦适用于氟喹诺酮类 磺胺药等 异烟肼 氟胞嘧啶和酮康唑 在权衡利弊的情况下谨慎使用 妊娠早期对胎儿可能有致畸作用的利福平 甲硝唑等药应禁用 妊娠晚期避免应用氯霉素 妊娠全过程可用药物应为毒性低 对母体和胎儿均安全的药物 包括青霉素类 大环内酯类 除酯化物 林可霉素和磷霉素类 一般认为乳妇应避免使用磺胺和四环素类药物 而乳汁中浓度低且乳儿口服吸收较少的青霉素类和头孢菌素类则可安全使用 抗菌药物在特殊状况下使用注意事项 肝 肾功能损害在肝功能减退或肝病患者 应谨慎或避免使用主要由肝脏清除或代谢的药物 如四环素 氯霉素 利福平 两性霉素B 酮康唑和磺胺类等 严重肝病时脲基青霉素如哌拉西林 头孢菌素类的头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟也须减量使用 肾功能减退时氯霉素 羧苄西林和两性霉素B宜慎用或减量 四环素 万古霉素 磺胺药等不宜应用 氨基糖甙类 多数头孢菌素 某些青霉素类在肾功能减退时应减量使用或延长给药时间 抗菌药物在特殊状况下使用注意事项 免疫抑制患者免疫抑制如粒细胞减少症 肺部细菌性感染病原体常为多重耐药菌 如铜绿假单胞菌 不动杆菌等 原则上应尽量根据细菌药物敏感试验结果选药