痛风诊疗指南与进展

最新痛风临床诊疗指南与进展 内分泌科 痛风与高尿酸血症发病率日益增高已成为当今尤其是中老年的常见病反复发作痛风性关节炎 痛风石 尿路结石 高尿酸性肾病等导致许多合并症 高尿酸血症还可结缘肥胖 糖尿病 高脂血症 高血压 冠心病 脑梗死等 给临床治疗带来困难 痛风的定义 持续 显著的高尿酸血症 在多种因素影响下 过饱和状态的单水尿酸钠 MSU 微小结晶析出 沉积于关节内 关节周围 皮下 肾脏等部位 引发急 慢性炎症和组织损伤 出现临床症状和体征痛风的属性代谢性疾病Metabolicdisease风湿性疾病Rheumaticdisease 痛风 gout 是体内慢性嘌呤代谢障碍引起的疾病 主要由于尿酸生成增加及 或 尿酸排泄减少 尿酸在体内沉积 引起的病理生理改变 表现为高尿酸血症 hyperuricemia 反复发作的痛风性急性关节炎 痛风石 尿酸性肾病 常伴尿路结石严重者呈关节畸形及功能障碍 仅有高尿酸血症 或高尿酸血症合并尿酸性肾石病 尚不属于 痛风 的范畴 当尿酸持续高浓度 呈过饱和状态时 血尿酸就会结晶沉积在组织中 雌激素降低 尿酸与血浆蛋白结合减少 局部温度和PH降低 也可促使尿酸盐析出 高尿酸血症是痛风发生的重要生化基础 然而 高血尿酸者仅10 左右发生痛风 而有少部分痛风急性发作时血尿酸却在正常范围 这说明痛风的发病原因还很复杂 痛风和高尿酸血症是应该区别的两个概念 无高尿酸血症 无痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 高尿酸血症 痛风 1 痛风患者血尿酸始终不高 1 3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症 生化类型痛风 临床疾病 嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风 痛风的发病机制 痛风 异质性的 heterogenous 疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变 慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石 高尿酸血症的定义 高尿酸血症 Hyperuricimia HUA 是指370C时血清中尿酸含量男性超过416 mol L 7 0mg dl 女性超过357 mol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 o c c c c o o c HN HN HN HN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 6 8三氧嘌呤 根据西南医院药学部国家临床药理基地购药数据显示 长江流域六城市 上海市 南京市 杭州市市 武汉市 重庆市 成都市 138家医院使用抗痛风药物 重庆地区高尿酸血症和痛风的治疗尚未普及 药物使用在六城市中是最低的 见下表 表1 一 流行病学 近年来 随着饮食结构的变化 摄入动物蛋白及脂肪的增多痛风英国患病人数已达总人口的1 美国为0 28 加拿大男 30 女 50 发病率2 80岁为9 高尿酸血症的患病率 一般为2 18 新西兰的毛利人为总人口10 4 美国成人为10 1 印尼的爪哇人为1 7 我国痛风患病率 目前在一般人群达0 84 约有1200万人 其中95 为男性患者 男女之比约为20 1 由0 34 1998年上海 1 33 2004年南京 高尿酸血症 我国约有1 2亿 约占总人口的10 高发年龄男性为50 59岁 女性于绝经期后 雌激素有促尿酸排泄 有11 5 的男性和3 的女性高尿酸血症患者发展为痛风 原发性痛风患病率男性高于女性 男女之比约为20 1高尿酸血症患病男女之比为2 1高发年龄组男性50 59岁 女性绝经期后 雌激素有促进尿酸排泄有关 10 20 有阳性家族史 双亲有高尿酸血症或痛风患者 比单亲有高尿酸血症或痛风病患者病情重 且可见儿童期发病 二 病因和发病机制 原发性高尿酸血症和痛风即由嘌呤代谢障碍引起尿酸生成过多和 或 尿酸排泄减少 1 查明先天性酶缺陷 大多原因不明 有以下两种类型 多基因遗传缺陷 引起肾小管分泌尿酸功能障碍 使尿酸排泄减少 导致高尿酸血症 酶及代谢缺陷 为X染色体显性遗传 如1 焦磷酸 5 核糖焦磷酸 PRPP 合成酶活性增强 次黄嘌呤 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 HGPRT 缺陷症 均可使嘌呤合成增加 导致尿酸生成增加 痛风患者中由尿酸生成增多所致者仅占10 左右大多数均由尿酸排泄减少所致 5 磷酸核糖 ATP PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生 PRPP合成酶活性增强 次黄嘌呤 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 HGPRT 缺陷 参与尿酸代谢的3种嘌呤核苷酸 IMP 次黄嘌呤核苷酸 AMP 腺嘌呤核苷酸 GMP 鸟嘌呤核苷酸 嘌呤代谢速度受5 磷酸核糖焦磷酸 PRPP 和谷氨酰胺的量以及GMP AMP和IMP对酶的负反馈抑制的调节 人类尿酸生成的速度主要决定于细胞内PRPP浓度 而PRPP合成酶 HGPRT 磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶以及黄嘌呤氧化酶 xanthineoxi dase 为其中重要的酶 而磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶为限速反应酶 黄嘌呤氧化酶氧化次黄嘌呤黄嘌呤尿酸 A 嘌呤核苷酸代谢 黄嘌呤氧化酶鸟嘌呤黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶 次黄嘌呤别嘌呤醇 药 别嘌呤醇与次黄嘌呤类似竞争性抑制黄嘌呤氧化酶 别嘌呤醇与5 磷酸核糖焦磷酸 PRPP 反应生成别嘌呤核苷酸 消耗 PRPP 使其减少 别嘌呤核苷酸与次黄嘌呤核苷酸 IMP 结构相似 可反馈抑制嘌呤核苷酸从头合成的酶 使嘌呤核苷酸的合成减少 尿酸生成降低 血尿酸水平升高的原因 排出减少合成增加混合 成年人的高尿酸血症 排出减少占90 分子遗传学研究 发现本症为性联染色体遗传 但外显不全 编码次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 HG PRT 的基因HPRT 编码5 磷酸核糖 1 焦磷酸 PRPP 合成酶的PRS基因的移码 错位 缺失等突变造成酶活性降低或升高 使血尿酸升高 产生高尿酸血症和痛风N5 N10 亚甲基四氢叶酸还原酶 MTHFR 基因C677T突变 3肾上腺素能受体基因Trp64Arg突变也可能与高尿酸血症相关 对此病基因水平的诊断与防治有待进一步研究 B 尿酸代谢与尿酸的清除1 尿酸代谢人体的尿酸有两个来源 A 内源性 由体内氨基酸 核苷酸及其他小分子化合物合成尿酸 或核酸分解代谢产生尿酸 约占体内总尿酸的80 B 外源性 从富含嘌呤或核蛋白的食物中核苷酸分解而来 约占体内总尿酸20 对高尿酸血症的发生 内源性代谢紊乱较外源性因素更重要 2 尿酸的排泄与分解正常人体内尿酸池平均为1200mg 每天产生750mg 排出500 1000mg 70 的尿酸经肾脏排泄30 经胆道和肠道排泄嘌呤合成代谢增强及 或 尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸增高的原发机制血液中尿酸的浓度取决于尿酸的生成和排泄之间的平衡 3 尿酸清除过低24h尿酸排泄少于600mg为尿酸排泄不良 约占原发性高尿酸血症的90 肾小管排泌尿酸功能障碍 可能属多基因遗传缺陷 高尿酸血症患者的尿酸排泌减少与血浆极低密度脂蛋白 VLDL 水平呈负相关由高水平VLDL和载脂蛋白E2等位基因介导 4 尿酸生成过多24h尿尿酸排泄超过1000mg为尿酸产生过多 可能属多基因遗传缺陷原发性高尿酸血症患者中占10 1 5 磷酸核糖 1 焦磷酸 PRPP 合成酶 phosphoribosylpyrophosphatesynthetase PRPS 活性增加 引起PRPP合成过多 嘌呤合成增加 尿酸产生过多 2 次黄嘌呤 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 HGPRT 部分缺失 5 尿酸盐的损害 尿酸盐结晶沉积在皮下成为结节状硬结称为痛风石 沉积于肾脏可产生间质性肾炎 沉积在肾脏的尿酸钙结石体积逐渐增大可产生肾绞痛及肾梗阻 严重者可导致肾功能衰竭 6 老年人易患高尿酸血症及痛风的特点 60岁高尿酸血症发生率为11 25 16 9 422例痛风中 60岁患者占32 7 老年人肾动脉的硬化 肾小管排泌功能降低 老年人易患多种疾病 如高血压 冠心病 心衰 高血脂 慢性肾病 前列腺疾病 糖尿病 酮症酸中毒 乳酸中毒 甲亢或甲减 甲旁亢 酒精性酮症等也都可损害肾 而影响尿酸排泄 老年人患病多 必然要使用多种药物 如噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 小剂量阿斯匹林 小于300mg d的剂量 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 左旋多巴 烟酸 部分泻药 非甾体消炎止痛药 环孢酶素等均可使肾小管的排泌功能降低 7 高尿酸血症与代谢综合征它作为动脉粥样硬化和冠心病的独立危险因素与代谢综合征的肥胖 高脂血症 高血压及胰岛素抵抗等密切相关 与肥胖 血脂异常明显相关 加重2型糖尿病的代谢紊乱 糖尿病也使高尿酸血症患者的代谢紊乱加重 两者共同促进了动脉粥样硬化及冠心病和高血压的发生 原发性高血压中高尿酸血症约占30 它被认为是高血压性肾硬化 肾小管功能受损 肾排出障碍所致 另据报道 高血压患者血尿酸在297 410 mol L相对危险性显著增高 并呈量效依赖关系 血尿酸 416 mol L较尿酸 238 mol L缺血性心脏病的死亡率增加4 8倍 8 糖尿病合并高尿酸血症发病机制为 1 高胰岛素血症 胰岛素能刺激肾脏对尿酸的重吸收 使尿酸排泄减少 血尿酸升高 2 高血压 老龄化 肾动脉硬化引起肾功能减退 尿酸排泄减少 血尿酸升高 3 某些药物影响尿酸排泄 小剂量阿斯匹林 300mg d 利尿剂 抗痨药 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 某些降压药等 4 现已知在肾近曲小管葡萄糖与尿酸竞争性被回吸收 尿糖排泄增多将会竞争性地抑制尿酸回吸收 所以控制不良的高血糖的糖尿病患者 尿糖增多时血尿酸水平下降 而血糖控制良好时尿糖减少 尿酸回吸收增多 血尿酸增高 2型糖尿病发生高尿酸血症常见于 糖尿病早期 高胰岛素血症血糖增高不明显时或糖尿病病情控制较好时肾排尿酸能力减退或严重肾功能减退2002年上海市调查2型糖尿病患者432例 糖尿病患者合并高尿酸血症占25 2 有5 12 高尿酸血症患者发展成为痛风 9 新近发现尿酸的功能近年来研究发现 尿酸具有以下功能 清除氧自由基和其他活性自由基 能比抗坏血酸更显著地增强红细胞膜脂质抗氧化能力 防止细胞溶解凋亡 能保护肝 肺 血管内皮细胞DNA 防止细胞过氧化 延长其生存期 延缓自由基所引起的器官退行性病变 延缓T B淋巴细胞和巨噬细胞凋亡 维护机体的免疫防御能力 现在认为 人和猿类失去了编码尿酸酶的功能基因 缺乏尿酸酶 人类血尿酸水平远远高于其他携带尿酸酶的物种 这是一种进化飞跃 尿酸是人体内特有的天然水溶性抗氧化剂 可能是人类较牲畜长寿 患增龄相关肿瘤较少的原因 低尿酸血症 这是一种常染色体隐性遗传性疾病 伴有眼畸形和肌痉挛 获得性低尿酸血症者 短期无症状 长期可能出现免疫功能低下 10 继发性高尿酸血症和痛风的病因1 某些遗传性疾病Lesch Nyhan综合症 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 HGPRT 完全缺乏 尿酸生成增多 2 某些血液病 如白血病 多发性骨髓瘤 淋巴瘤等及恶性肿瘤化疗和放疗后 细胞核溶解 破坏 核酸分解过多而使尿酸生成增加 3 慢性肾病 肾功能不全 肾移植术后 因肾小管分泌尿酸减少而使尿酸增高 4 代谢综合症 糖尿病 甲亢 甲旁亢等 5 药物 如噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 甘露醇 小剂量阿斯匹林 300mg 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 左旋多巴 烟酸 部分泻药 非甾体消炎止痛药 急性期治疗药物 环孢酶素等均可使肾小管的排泌功能降低 三 临床表现 原发性痛风发病年龄大部分在45岁以上 男性多见于中 老年 占95 女性多发于绝经期后 青少年患病人数不到1 常有家族遗传病史疾病过程可分为四个阶段 无症状期 高尿酸血症急性关节炎期 间歇期 慢性关节炎期 一 无症状高尿酸血症仅有血尿酸持续或波动性增高 从血尿酸增高至症状出现可长达数年至数十年 有些终生不出现症状 称为无症状高尿酸血症 只有在发生关节炎时才称为痛风 二 急性痛风性关节炎是原发性痛风最常见的首发症状 发病急骤 初发时大约75 为单关节 后来变为多关节 以60 70 足拇趾的跖趾关节为好发部位 其次为足底 踝 足跟 膝 腕 指和肘 大关节如肩 髋 脊椎极少累及 第一次发作通常在夜间 睡至半夜因足痛而惊醒 疼痛剧烈 刀割样 轻压便可有剧烈痛 24 48h达到高峰 受累关节局部即出现红肿 热及明显压痛 活动受限 并伴有发热 白细胞增多与血沉增快等全身症状 发作的季节多以春秋季较多 常见诱发因素为受寒 劳累 高蛋白饮食 酗酒 啤酒 进富含嘌呤食物 感染 创伤和穿过紧的鞋等 痛风临床表现 跖趾关节 第一 膝足背腕踝指足跟肘 42 痛风性关节炎受累关节 急 快 重 单一 戏剧性 非对称第一跖趾关节多见 数日可自行缓解反复发作 间期正常 痛风性关节炎临床特点 三 间歇期少数患者终生仅只发作一次 也有间隔5 10年再发作者 一般6个月至2年内第二次发作为多 通常病程越长 发作越多 病情也越重 并出现骨关节X线改变 痛风发作间歇期 仅表现为血尿酸浓度增高 无明显临床症状 此期如能有效控制血尿酸浓度 可减少和预防急性痛风发作 痛风石形成 最常见关节内及其附近 如软骨 粘液囊及皮下组织处 典型部位是耳轮 也常见拇跖 指腕 膝肘等处 痛风发作间歇期与痛风石 四 慢性痛风性关节炎多见于未经治疗或治疗不规则的患者 其病理基础是痛风石在骨关节不断沉积 侵蚀骨质 使周围组织纤维化 致关节僵硬 畸形 痛风石是尿酸盐沉积在跟腱 软骨 滑膜 肌腱和软组织所形成的芝麻大到鸡蛋大黄白色痛风结节 为特征性表现 痛风结节以耳廓及跖趾 指间 掌指 肘等关节较为常见 亦可见于尺骨鹰嘴 滑车和跟腱内 因痛风石形成过多和关节功能毁坏而造成手 足畸形 痛风石表面的皮肤变得菲薄 磨损处流出白色粉样液并可形成瘘管 病变已至后期 关节炎发作较频 间歇期缩短 疼痛日渐加剧 甚至发作之后不能完全缓解 其他特点 非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高 老年女性甚至出现多关节炎 高尿酸血症患者 若未治疗5年后12 可出现痛风石 20年后出现痛风石的比例为55 骨关节炎患者 存在Heberden s结节部位出现痛风石的时间明显缩短 该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险 五 尿酸性肾脏病变病程较长的痛风患者约1 3有肾脏损害 表现为三种形式 1 尿酸性肾病为尿酸盐在肾间质组织沉积所致 早期可仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿 随着病变进展 蛋白尿逐渐转为持续性 肾脏浓缩功能受损 出现夜尿增多 等渗尿等 进展为慢性肾功能不全 肾衰竭 部分患者以尿酸性肾病为首发临床表现 而关节炎症状不明显 易与肾小球肾炎和高血压肾病变混淆 痛风性肾病 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现 夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症 急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 最终出现少尿 无尿 急性肾功衰竭死亡 尿酸性肾结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 痛风性肾病 2 尿酸性肾石病原发性痛风中大约1 4出现尿石症 尿PH较低 尿酸盐大多转化为尿酸 尿酸比尿酸盐溶解度更低 易形成纯尿酸结石 细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状 较大结石则常引起肾绞痛 血尿及尿路感染症状 尿石症为部分患者首发表现 继发性痛风中肿瘤播散或接受放化疗的患者尿石症的发生率更高 突发急性肾衰 应考虑急性尿酸性肾病 3 急性肾衰竭由于大量尿酸盐结晶阻塞尿路 肾小管 肾盂及输尿管 急性高尿酸肾病 患者突然出现少尿 甚至无尿 氮质血症 代谢性酸中毒等急性肾衰竭表现 六 高尿酸血症与代谢综合征近年研究显示 高尿酸血症除部分与遗传有关外 也与饮酒 肥胖 高血压相关联痛风患者经常同时存在高脂血症和糖耐量异常和胰岛素抵抗普遍认为高尿酸血症存在着胰岛素抵抗 高甘油三酯 低高密度脂蛋白血症 这些都是代谢综合征密切相关的组成部分 未来可能把高尿酸血症也作为诊断代谢综合征的组成成分 四 实验室和特殊检查 一 血清尿酸测定尿酸酶法 男性210 416 mol L 3 5 7 0mg dl 女性150 357 mol L 2 5 6 0mg dl 绝经后接近男性 血尿酸1mg dl 59 45 mol L 不分性别 年龄 血清中MSU的最大饱和量约为6 8mg dl 血中98 的尿酸以钠盐形式存在 在37 C PH7 4时 尿酸盐的溶解度约为6 4mg dl 加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0 4mg dl 尿酸盐饱和度约为6 8 7 0mg dl 血尿酸 416 mol L 7 0mg dl 为高尿酸血症 由于受多种因素影响 应反复测定 辅助检查 血尿酸 119 416umol L 女性368 急性发作时也可正常降至正常可减少关节炎发作 辅助检查 二 尿尿酸测定尿酸酶法 正常人24h尿尿酸排出量1200 2400 moL 200 400mg 在限制嘌呤饮食5d后 尿尿酸仍超过3570 mol 600mg 提示尿酸生成增多 此型仅占少数 3570 mol 600mg 为尿酸排泄减少型 实际不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷 三 尿酸清除率根据尿酸清除率的分析有助于分析病因 并对治疗时药物的选择提供参考 肾尿酸清除率 尿尿酸 血尿酸 100 尿肌酐 血肌酐正常人肾尿酸清除率为4 6 16 0 如 4 6 提示肾尿酸排泄减少 四 肾功能慢性痛风患者应检查尿常规 血尿素氮 肌酐 生化 血气分析等 五 关节滑囊液检查 针吸细胞学诊断痛风低倍镜下可见大量长短不一的棕黄色短刺状物 呈散在及秸杆垛样堆集 高倍镜下可见短刺状物是外形为针状 较为透亮的尿酸盐结晶 图1 涂片经HE染色后在高倍镜下可见大量棕色针形尿酸盐结晶 呈平行或放射状堆集 如同剪下的碎头发 在针状结晶团周边还见到数量不等的异物巨细胞 图2 纤维母细胞和少量中性粒细胞 组织学切片呈异物肉芽肿改变 可见多量异物巨细胞 类上皮细胞及纤维组织 在异物巨细胞胞质中见红染的类结晶样物沉积 图3 4 在旋光显微镜下 可发现双折光性的针形尿酸盐结晶 常伴多形核白细胞增多 六 痛风结节内容物检查 痛风结节破溃物或穿刺液内可发现尿酸结晶 量 增多 外观 白色细胞数 增多结晶 偏振光显微镜下 被白细胞吞噬或游离 针状 负性双折光 辅助检查 关节液检测 急性期 间歇期 慢性期 痛风性关节炎发病机制 尿酸盐微结晶可趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘 68 痛风性关节炎受累关节 急 快 重 单一 戏剧性 非对称第一跖趾关节多见 数日可自行缓解反复发作 间期正常 痛风性关节炎临床特点 反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形 痛风性关节炎临床特点 七 X线检查早期X线检查仅见病变周围软组织肿胀 骨质改变不明显 中期尿酸结晶侵蚀骨皮质时 骨皮质呈弧形或波浪形压迹 边缘有小而圆缺损区 尿酸结石常不显影 合并骨质增生 关节隆起 严重者可见骨和软骨有穿凿样囊状缺损 此为痛风典型X线征象 腹部平片可显示尿路结石 结石本身不显影 静脉肾盂造影可进一步明确尿路梗阻情况 X线 早期正常静脉肾盂造影软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积 辅助检查 影像学 痛风 X线检查 尿酸结晶侵蚀骨皮质 穿凿样囊状缺损 八 超声检查由于尿酸盐在肾髓质和锥体沉积 并伴有无菌性炎症反应是造成肾窦部增宽和结构紊乱的原因 其增宽的肾窦内散在强回声光点和光斑 系尿酸盐结晶所致的泥沙样物 病程长者 肾外型呈锯齿样改变 肾皮质变薄 增宽的肾窦延锥体排列呈 菊花束 样强光团 后方伴弱声影 痛风者肾结石84 为单纯性尿酸 非尿酸盐 结石 4 为尿酸和草酸钙结石 单纯尿酸结石较疏松 一般被X线透过 而B超确有特征性改变 肾外型呈锯齿样改变 肾皮质变薄肾内呈 菊花束 样强光团 九 特殊检查CT MRI 关节镜检查等有助于发现骨 关节的相关病变或尿酸性尿路结石影 十 血清酶学检查明确遗传性代谢酶缺陷性疾病引起的痛风 五 诊断与鉴别诊断 一 诊断依据根据病人典型的急性或反复发作的关节炎 病变以肢体远侧端为主 并有高尿酸血症 发病年龄多在45岁以上 常有诱发因素 家族病史及泌尿道尿酸结石病史等 可考虑为痛风 根据1977年美国风湿病协会制定的分类标准 行以下检查可确定诊断 急性痛风性关节炎时从关节滑液或痛风石中所发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶是确诊本病的金标准 痛风石活检或穿刺取内容物检查 证实为尿酸盐结晶 受累关节X线检查显示骨和软骨有尿酸盐侵蚀骨质所致穿凿样囊状缺损 但在早期无此表现 当发作急性关节炎难以明确痛风的诊断时 可用秋水仙碱作试验诊断性治疗 如为原发性痛风 服秋水仙碱后症状迅速缓解 具有特征性诊断意义 诊断标准 1 急性关节炎一次以上的发作2 1天内炎症达高峰3 单关节炎发作4 发红复盖关节5 1MTP疼痛或肿胀6 单侧1MTP关节发作7 单侧跗关节发作8 痛风石 证实或可疑 9 高尿酸血症10 X线关节内偏心性肿胀11 线皮质下囊肿无侵蚀12 发作时关节液中MSUM微结晶13 发作时关节液微生物培养阴性须满足至少6条或以上标准 家族幼年性高尿酸血症肾病 familialjuvenilehyperuricemicnephropathy 是一种常染色体显性遗传 临床特征是幼年就出现高尿酸血症 痛风性关节炎 由于间质纤维化导致慢性肾功能衰竭等 主要机制是近段肾小管腔内阴离子交换获得性功能突变 尿酸分级排泄显著减少 或近段肾小管上皮细胞凋亡 肾血流动力学改变 尿酸分泌率降低等 苯溴马龙 丙磺舒等能显著增加尿酸排泄 GheiM MihailescuM LevinsonD Pathogenesisofhyper2uricemia Recentadvances CurrRheumatolRep 2002 4 3 270 4 二 鉴别诊断本病急性关节炎发作时需与风湿性关节炎 类风湿性关节炎急性期 化脓性关节炎 创伤性关节炎等鉴别 慢性关节炎需与类风湿性关节炎 银屑病关节炎 骨肿瘤 假性痛风等鉴别 假性痛风为关节软骨钙化所致 多见于甲状腺激素替代治疗的女性老年患者 最常发生于膝关节 假痛风性关节炎Pseudogouticarthritis是一种少见的代谢性骨关节病 举例 患者女 74岁 反复多关节疼痛近3年 有急性发作史 查体 双膝关节 踝关节软组织明显肿胀 压痛 两膝关节浮髌实验阳性 双肩关节及髋关节 大关节 亦压痛 曾于左膝关节内抽出黄色液体5ml 实验检查无异常 X线表现 双膝内外侧关节间隙内均见长约3cm厚约0 1cm的条状钙化影 钙化影与骨性关节面间有间隙相隔 双胫骨 股骨髁增生 关节面硬化 内侧关节间隙变窄 左肩关节间隙内见条状及小片状钙化 关节面光整 间隙正常 两侧耻骨联合面毛糙不齐有轻度硬化 间隙略增宽 双髋关节及腰椎无异常 图1 4 关节间隙条状钙化影 关节面硬化 内侧关节间隙变窄 两侧耻骨联合面毛糙不齐有轻度硬化 间隙略增宽 本症又称二羟焦磷酸钙沉着症 国外McCarty于1962年首先报道本症 病理改变主要为关节透明软骨及纤维软骨钙化 其下方骨小梁有增生及囊性退行性变 滑膜组织呈绒毛结节样增生 发病年龄平均为74岁 无明显性别差异 临床分六型 第一型为周期性关节炎发作 间歇期症状消失 第二型为持续性急性发作 本型最少见 第三型为慢性持续关节炎急性发作 本型最多见 第四型为慢性进行性关节炎不伴急性发作 第五型为只有一次关节炎发作 第六型为无症状型 McCarty为本症规定如下诊断标准 两个或多个关节显示典型的透明软骨或纤维软骨钙化 椎间盘钙化不包括在内 从有或无症状的关节抽吸积液 经代偿极光显微镜检查 可见到单斜晶或多斜晶的晶体 缺少或呈现微弱的阳性双折射当患者具有上述标准中两项时即可诊断本病 当只有上述两项中一项时则可考虑诊断本病 本症需与痛风性关节炎 甲状旁腺功能亢进 黑尿酸性关节炎鉴别 痛风性关节炎以第一跖趾关节最常见 表现为关节软骨下穿凿样骨质破坏区 病人血尿酸值明显升高 关节软组织内可见痛风石钙化 甲状旁腺功能亢进亦可见透明软骨或纤维软骨钙化但其有全身骨质疏松 骨膜下骨质吸收 囊样改变等骨骼改变 黑尿酸性关节炎可有椎间盘及关节周围软组织钙化 但患者自婴儿期即出现尿色发黑并持续终生 尿中可查到尿黑酸 六 治疗 原发性痛风目前尚无根治方法 2006年11月美国风湿病年会 华盛顿 高度关注 痛风及高尿酸血症的治疗方案与原则的新认识 迅速控制痛风性关节炎的急性发作 预防急性关节炎复发 纠正高尿酸血症 以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害 积极防治伴发疾病 治疗流程 一 一般处理控制饮食使体重保持在正常标准范围 蛋白质摄入量控制在标准体重1g kg d左右 进食含嘌呤较少的食物如绿叶蔬菜 水果 牛奶等 限制高嘌呤食物 动物内脏如心 肝 肾 浓肉汤 海产品 沙丁鱼 菠菜 花菜 煎炸食品等 严格戒酒 每日主动饮水 使每日尿量在2000ml以上 监测尿pH值 当尿pH6 0以下时 宜服碱性药物 如碳酸氢钠1 0g 每日3次 使尿pH6 5左右 保持尿碱性 如尿液过碱 可形成钙质结石 避免尿酸性肾病的发生 三低 低嘌呤 低脂肪 低盐饮食 钠盐有促使尿酸沉淀的作用 三忌 忌乙醇 它代谢使血乳酸增高 乳酸可抑制尿酸的排泄作用 啤酒中含嘌呤量亦很高忌服用降低尿酸排泄的药物如利尿剂 阿司匹林 免疫抑制剂等忌肥胖 肥胖加重高脂血症 高血压病 冠心病及糖尿病等 而且可使血尿酸升高 三多 多喝水 尿量保持在2000毫升以上 多食新鲜蔬菜 水果等食品 以碱化尿液 促进尿酸的溶解排出 多活动 适当多活动可预防痛风发作 对降低体重 减轻胰岛素抵抗等有帮助 对BMI 25的患者控制能量 每天减少200 300千卡 开始从脂肪和蛋白质类减少热量 产能营养素比例分配 碳水化合物55 60 蛋白质14 15 0 8h 1 0g kg 脂肪25 蛋白质50 70克 d 脂肪不超过50克 d 因牛奶 鸡蛋无细胞结构 不含核蛋白 可作为主要蛋白质的来源 蛋白质不宜过低 否则影响尿酸代谢 以植物蛋白质为主 表1常见食物嘌呤含量低嘌呤含量 50 mg 食物 100g 谷薯类 大米 小米 糯米 面粉 富强粉 挂面 面条 面包 馒头 麦片 马铃薯 芋头蔬菜类 白菜 包菜 芹菜 青菜 空心菜 芥兰菜 茼蒿 韭菜 黄瓜 冬瓜 南瓜 丝瓜 苦瓜 西葫芦 花菜 茄子 白萝卜胡萝卜 蕃茄 莴苣 洋葱水果类 西瓜 哈密瓜 橙 桔 梨 苹果 香蕉 葡萄 草莓 猕猴桃 樱桃 火龙果 芒果 人参果乳蛋类 鸡蛋 鸭蛋 皮蛋 牛奶 奶粉 奶酪饮料类 苏打水 矿泉水 淡茶水 果汁其他 动物血 海参 海蜇皮 木耳 莲子栗子 可可谷豆类 粗粮 麦麸 米糠 黄豆 黑豆 豆腐 豆干 较高嘌呤含量 50 150mg 100g食物鱼肉类 猪肉 牛肉 羊肉 火鸡 火腿 牛舌 黄鳝 鳗鱼 鳕鱼 鲑鱼 大比目鱼 棱鱼 龙虾 螃蟹 乌贼蔬菜类 芦芛 菠菜 鲜豌豆 四季豆 鲜蘑高嘌呤含量 150 1500mg 100g食物动物 肝脏 或肠 肾 脑 胰 沙丁鱼 凤尾鱼 鲭鱼 小鱼干 鱼籽 牡蛎 蛤蜊 扇贝 文蛤 淡菜 干贝 蛏 浓肉汤 浓鸡汤 火锅汤 酵母粉 白酒 啤酒饮用果酒与高尿酸血症及痛风无显著的关系 曾珊 老年高尿酸血症及痛风的营养治疗实用老年医学2005年第19卷第6期 290 痛风急性发作期一日食谱举例早餐 脱脂牛奶250ml 果酱 面包50g 果酱15g 早加餐 苹果1个 150g 苏打饼干25g中餐 米饭2两 100g 蒜香凉拌黄瓜 黄瓜150g 烩冬瓜 冬瓜150g 番茄蛋汤 蛋1个 番茄100g 晚餐 米饭2两 100g 炒青菜 青菜150g 烩花菜 花菜150g 茼蒿蛋白汤 茼蒿100g 蛋白1个 晚加餐 苏打饼干1 2片 10g 脱脂牛奶250ml一日烹调油 20g 一日食盐 5 6g营养成分 热能7231kJ 1Kcal 4 2KJ 蛋白质60g 脂肪46g 碳水化合物270g 痛风缓解期一日食谱举例早餐 牛奶250ml 卤蛋1个 馒头75g早加餐 梨1个 150g 苏打饼干25g中餐 米饭2两 100g 炒嫩芹菜鸡肉丝 芹菜150g 鸡丝75g 凉拌番茄 番茄150g 青菜木耳汤 青菜100g 木耳1g 晚餐 米饭2两 100g 凉拌苦瓜枸杞 苦瓜100g 枸杞5g 盐水河虾 河虾75g 炒空心菜 空心菜150g 丝瓜木耳汤 丝瓜100g 木耳1g 晚加餐 脱脂牛奶250ml 苏打饼干1 2片 10g 一日烹调油 25g 一日食盐 5 6g营养成分 热能8465kJ 蛋白质75g 脂肪55g 碳水化合物285g按早餐30 早加餐5 中餐40 晚餐25 较适宜 晚餐吃得七 八分饱 尤应食用清淡饮食 一般人日常饮食摄入嘌呤为600 1000mg 痛风急性发作期 需尽快终止关节炎发作 此期应严格控制嘌呤摄入量在150mg d以内 这样对加强药物疗效 有助于快速有效减轻疼痛 宜选用嘌呤低于50mg的食物 以牛奶及其制品 蛋类 蔬菜 水果 细粮为主 痛风缓解期及高尿酸血症无症状期 应降低高尿酸血症 预防痛风发作 此期可增选含嘌呤 50 150mg 的食物 但应适量 如油脂不超过50g d 肉类不超过120g d 曾珊 实用老年医学2005年第19卷第6期 290 饮水需注意以下几个方面 1 每日饮水量应 2000ml 可饮用白开水 淡茶水 小苏打水 2 饮水不应等口渴时集中 大量饮用 每日按5 6次饮用较适宜 3 饮水尽量在晚上8时以前完成 老年人存在不同程度的肾小管浓缩水分能力下降 夜晚饮水 易造成夜尿多 影响睡眠 4 注意肾功能及心功能 以防水肿 心功不全 尿酸在尿液中的溶解度与pH值有关 随着尿液pH值升高 尿酸溶解性也增加 换言之 多吃新鲜蔬菜水果 有利于尿酸的排泄 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟 EULAR 关于痛风防治建议强调 积极控制与HUA 高尿酸 相关的心血管危险因素如高血脂症 高血压 高血糖 肥胖和吸烟 应作为HUA治疗的重要组成部分 避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂 环胞菌素 他克莫司 尼古丁 吡嗪酰胺 烟酸等 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者 避免应用噻嗪类利尿剂 同时碱化尿液 多饮水 保持每日尿量在2000ml以上 对于高血压合并HUA患者 首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物 二 急性关节炎期的处理除了上述一般处理外 应卧床休息 抬高患肢 防寒保暖 关节疼痛缓解后方可活动 由于降尿酸药物没有抗炎止痛作用 而且还会因不正确的使用使血尿酸下降过快 促使关节内痛风石表面溶解 形成不溶性结晶而加重炎症反应或关节炎迁移 故在痛风性关节炎的急性期不宜使用而只适宜慢性痛风的治疗 当痛风急性发作时 还常使用以下药物抗炎止痛 抑制粒细胞浸润药 如秋水仙碱 非甾体抗炎药 如吲哚美辛 保泰松 炎痛喜康 萘普生 布洛芬等 糖皮质激素类 如强的松等作对症处理 常用药物有以下几种 1 秋水仙碱对痛风急性发作有特效 一般于服药后数小时内疼痛症状减轻 开始剂量为每小时0 5mg或每2小时1mg口服 直至症状缓解 或出现腹泻等强烈的胃肠道副作用 或虽用至最大剂量 6mg 而病情无改善时停用 通常服用4 8mg后 24 48小时内约90 以上患者得到缓解 0 5 1mg d 可用于预防发作 秋水仙碱可导致骨髓抑制 肝细胞损害 秃发 精神抑郁 呼吸抑制等 2 非甾体类抗炎药由于秋水仙碱不良反应较大且痛风急性发作的24小时后疗效减低 非甾体类抗炎药 NSAID 成为治疗急性痛风关节炎的一线用药 此类药物包括保泰松 羟基保泰松 吲哚美辛 萘普生 布洛芬等 本类药物一般在开始治疗时给予接近最大的剂量 而在症状缓解时逐渐减少剂量 如吲哚美辛开始剂量为50mg 每6小时1次 症状缓解后按此剂量继续24 72小时 以后逐渐减量至每次25mg 每日2 3次 新上市环氧化酶 COX 2 选择性抑制剂西乐葆200mg和美乐西康7 5mg每日1 2次口服 疗效较好 对胃肠道 肾脏的副作用较小 美洛昔康 7 5mg d 塞来昔布200mg d 罗非昔布25 50mg d 可选用 尿酸盐微晶可以激活单核吞噬细胞中COX2蛋白表达 其研究证明COX2参与了痛风的炎症反应进程COX2选择性抑制剂与非甾体类镇痛消炎药一样都存在类似的肾毒性 可使结肠炎 溃疡恶化导致肠壁穿孔 对下列病人仍需谨慎用COX2选择性抑制剂和非甾体类镇痛消炎药 有溃疡病或上消化道出血史者 有高血压或充血性心力衰竭者 联合使用糖皮质激素或抗凝剂 同时使用两种以上非甾体类镇痛消炎药药物者 同时使用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂者 长期吸烟 饮酒者 年龄大于65岁者 3 糖皮质激素治疗急性痛风有较好的疗效 口服泼尼松20 30mg d 4 10d 逐渐减量至停用 亦有推荐小剂量泼尼松15mg d 连用2d 然后5mg d 再用2d 关节腔内注射甲泼尼松龙效果更显著 每关节腔内5 25mg d 曲安奈德60mg d 1 4d 激素治疗后 最好应用消炎痛或秋水仙碱维持一周 促肾上腺皮质激素40 80U 每6 24h一次 糖皮质激素治疗适用于不能耐受秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗的患者 亦用于老年患者 肝肾功能不全和心力衰竭的患者 用药时间一般较短 不良反应较少见 FamAG Treatingacutegoutyarthritiswithselectivecox 2inhibitors J 1BMJ 2002 325 7371 980 981 三 间歇期和慢性关节炎期处理虽经上述治疗 关节炎不易控制 症状仍反复发作者 应用下列药物进行治疗 1 促进尿酸排泄的药物此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收 增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平 常用药物及剂量苯溴马隆 立加利仙 50 100mg 每天一次 丙磺舒0 25 0 5g 每天三次 丙磺舒致可致老年痛风患者血尿 治疗目标 血尿酸 357umol l 6mg dl 急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平 维持长期稳定 血尿酸 6 0mg dl使痛风石吸收 血尿酸 5 0mg dl 安全合理使用降尿酸药物 代表药物 苯溴马隆 用法 成人起始剂量50 100mg每日一次早餐后服 有肾功能不全时 Ccr 60ml min 推荐为50mg 日一次注意事项 a 应用时须碱化尿液 尤其已有肾功能不全 注意定期监测清晨第一次尿PH值 将维持在6 2 6 9之间 同时保证每日饮水量1500ml以上 b 注意监测肝 肾功能 c 该类药物由于促进尿酸排泄 可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积 有尿酸结石的患者属于相对禁忌证 d 疗效 通常情况下服用苯溴马隆6 8天血尿酸值达到357umol l 6mg dl 左右 坚持服用可维持体内血尿酸水平正常 为防治尿酸结石的重要措施 碱化尿液可使尿酸结石溶解 尿液pH6 5时 大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在6 5 6 9范围最为适宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠 碱化尿液 促进尿酸排泄药物的适应症 60岁以下 肾功能正常 24h尿尿酸 uUA 700mg及无肾结石者 90 以上耐受性好 不宜使用 24h尿尿酸排泄 4 2mmol 700mg 生成过多型 或已有尿酸性结石形成者 有可能造成尿路阻塞或促进尿酸性结石的形成 中度以上肾功能不全不用 服药期间应每日服碳酸氢钠3 6g 或饮茶水 以碱化尿液 抑制尿酸性结石的形成 注意多饮水 保持每日尿量在2000ml以上 以利于尿酸的排出 不宜与水杨酸 乙氨丁醇 左旋多巴 噻嗪类利尿剂 呋塞米 利尿酸等影响尿酸排泄的药物同用 肾功能不全时慎用 孕妇 哺乳的患者禁用 本类药物常见的副作用有腹泻 腹痛 恶心 呕吐 皮疹等 2 抑制尿酸合成药物主要有别嘌呤醇 黄嘌呤氧化酶 XO 抑制剂通过抑制尿酸生成降低血尿酸水平常用剂量为50 100mg 每日3次 可增至200mg 每日3次 最大剂量每日600mg 当血尿酸降至0 36mmol L或以下时 逐渐减量 别嘌醇呤与促进尿酸排泄药物合用可加强疗效 促进痛风石溶解 当存在下列情况时 考虑抑制尿酸合成药物 确诊有痛风或有痛风 尿路结石家族史 适用于普通饮食下24huUA 800mg 尿酸性肾结石 肾功能不全 肌酐清除12mg dl或24huUA 1100mg的患者 对于无症状的高尿酸血症患者 24h尿中尿酸排泄量 5 9mmol 1000mg 经饮食控制或停用影响尿酸代谢药物 血尿酸仍持续6个月 535 5 mol L 9mg dl 合并高血压 冠心病 糖尿病 尿路感染等 反之不必使用抑制尿酸药物总不良反应 发生率约为20 过敏反应综合征占10 其死亡率高达25 后续过敏反应综合征 痛风患者在什么情况下使用排尿酸药或抑制尿酸生成药 应根据患者的肾功能情况决定 肾功能正常或轻度损害者 当尿酸排出减少或正常时 可用排尿酸药 中度以上肾功能受损者 如果使用排尿酸药 可能会造成尿酸盐结石而加重肾损害 此时应选用抑制尿酸生成药物 无论是选用排尿酸药还是抑制血尿酸生成药 用药剂量都是采用小剂量逐渐递增法 这样既可避免大量尿酸盐在肾小管及间质沉积 引起急性尿酸性肾病 又可避免血尿酸水平急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作 维持长期服药使血清尿酸盐必须低于5 5mg dl的水平 才能防止其在组织中沉积 苯溴马隆 立加利仙 与别嘌醇治疗高尿酸血症临床效果对照方法 48例患者 随机分为两组 分别口服苯溴马隆 立加利仙 50mg 每日1次 及别嘌醇100mg 每日1次 进行治疗3个月结果 临床疗效观察及血尿酸测定表明 苯溴马隆 立加利仙 治疗组明显优于别嘌醇治疗组 结论 苯溴马隆 立加利仙 治疗高尿酸血症疗效更为显著 可靠 韩文娟钱培玲顾咏亮上海医药2004年第25卷第10期 468 立加利仙含苯溴马隆 benzbromarone 它作用于肾近曲小管 能降低过高的血清尿酸含量及抑制重吸收 并在持续服药期间稳定地保持尿酸排泄正常 使治疗后的血尿酸值保持正常 其作用迅速可靠 不良反应小 别嘌醇是抑制尿酸合成的药物 别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶 阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸 从而减少尿酸的生成 使血和尿中的尿酸含量减低到溶解度以下水平 防止尿酸形成结晶沉积在其他组织内 别嘌醇亦通过对次黄嘌呤 鸟嘌呤酸核酸转换镁作用抑制体内新的嘌呤合成 注意促尿酸排泄剂导致痛风急性发作不宜过早应用苯溴马龙 应首先考虑非药物降尿酸方法 如严格低嘌呤饮食 保证足够的尿量 纠正尿pH 戒酒 减轻过重的体重 避免过劳 停用噻嗪类利尿剂等 当血尿酸水平适当下降后 再小剂量应用苯溴马龙 同时联用非类固醇类抗炎药或小剂量秋水仙硷预防痛风性关节炎急性发作 秋水仙碱治疗4 6周 近期有研究者主张延长至6个月 或根据血尿酸水平调整用药量 血尿酸水平达标后以小剂量维持治疗 王滟 刘治军 潘琦 临床误诊误治2005年9月第18卷第9期 640 24小时尿尿酸排泄量6 0mmol以上的患者 合并尿酸肾结石的机率增加 一般认为24小时尿尿酸排泄量3 6mmol 600mg 以上的患者属尿酸生成增多型 建议不用苯溴马龙 有报道在无肾小管功能异常的情况时 苯溴马龙可以轻度减低血清肌酐水平 但是24小时尿肌酐清除率低于45ml min时 建议不用苯溴马龙 尿酸生成过多型的高尿酸血症 主要应用抑制尿酸生成的药物 当单用一类药物 血尿酸仍 535 mol L 9 0mg dl 时 痛风石形成者可用两类降尿酸药物 血尿酸控制标准 一般应降至386 6 mol L以下 357 mol L 6 0mg dl 能有效地防止复发 297 5 mol L 5 0mg dl 以下时痛风石可逐渐被吸收 能预防关节破坏和肾损害 致死性别嘌呤醇超敏综合征无症状高尿酸血症经别嘌呤醇治疗后 有约2 患者可发生皮疹 同时 据估计有0 4 的患者 尤其是肾功能衰竭或同时使用噻嗪类利尿药治疗的患者 可发生严重的特异性反应 称为别嘌呤醇超敏综合征 此综合征特征为皮肤反应 发热 嗜酸性粒细胞增多以及多器官受累死亡率达25 Fatalallopurinolhypersensitivitysyndromeaftertreatmentofasymptomatichyperuricaemia 周海涛译 英国医学杂志中文版2005年12月第8卷第6期 378 病例报告 80岁 尿酸值为517 mol L 诊断无症状性高尿酸血症 服用300mg d别嘌呤醇 6周后 患者出现乏力 纳差 发热 腹泻 黄疸 腹痛以及皮肤搔痒 既往病史有十二指肠溃疡 高血压以及慢性肾功能不全 患者服用奥美拉唑及速尿治疗 查体 有发热 肝大 黄疸以及皮肤剥脱 白细胞计数为15 4 109 L 嗜酸性粒细胞为16 肌酐645 mol L 谷丙转氨酶为328IU L 碱性磷酸酶为6567IU L 总胆红素535 mol L 凝血酶原时间 PT 显著延长 未检测到乙肝 丙肝抗体 无抗核抗体和抗线粒体抗体 腹部超声及CT扫描检查均正常 停别嘌呤醇 每天60mg强的松治疗 在随后数天中 该患者临床状况恶化 肝功能进行性衰竭并出现肝性脑病 最终死亡 尸检显示有肝脏肉芽肿和胆汁瘀积 药物超敏综合征为一种与服用药物相关的严重特异质反应 也称为 伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹 DRESS 及 药物诱导的迟发性多器官超敏综合征 DIDMOHS 最常见的触发药剂为抗癫痫药物 苯妥英 苯巴比妥及卡马西平 磺胺类药以及别嘌呤醇 其他药物包括米诺环素 氨苯砜 拉莫三嗪 异烟肼 金盐以及抗逆转录病毒的奈韦拉平和阿巴卡韦 其症状常于开始治疗后的2至6周发生 患者可有弥漫性皮肤反应 包括斑丘疹 中毒性表皮坏死松解症 多形红斑以及剥脱性皮炎 也可发现有相关皮疹 眶周或面部水肿 发热 淋巴结病 器官功能紊乱 实验室检查异常 包括白细胞增多 嗜酸性细胞增多以及肝脏酶学浓度升高 别嘌呤醇超敏综合征有着区别于其他药物所致超敏综合征的临床特性 常无淋巴结病 但肾脏受侵更加常见 常通过临床诊断 其死亡率可达到25 主要死因为肝或肾功能衰竭 败血症 胃肠道出血以及皮肤剥脱 发病确切机制尚不清楚 现有资料支持免疫因素 药物代谢产物蓄积以及病毒感染因素共存 诊断标准 明确的别嘌呤醇暴露史 没有暴露于其他可致相似临床表现的药物史 临床表现包括 1 至少有下述主要标准中的两项 肾功能恶化 急性肝细胞损害 皮疹 包括中毒性表皮坏死松解症 多形红斑 弥漫性斑丘疹或剥脱性皮炎中任一即可或者 2 一项主要标准加下述至少一项次要标准 发热 嗜酸性粒细胞增多 白细胞增多 别嘌呤醇的脱敏治疗治疗措施 包括终止使用损害性药物以及支持治疗 类固醇激素的使用尚存争议 可脱敏治疗 取2片100mg 研碎 配制成2g L的混悬液 取10ml混悬液稀释至100ml 脱敏起始剂量为50 g d 每3d增加一次剂量 高敏感者起始剂量为10 25 g d 每5 10d增加一次剂量 一旦出现发热 皮疹 搔痒等及时停药 待症状完全消失后 以上次能耐受剂量的半量开始给药 5 10天增加一次剂量 3 目前新疗法和新药物 A 吡格列酮 过氧化酶体增殖物受体激动剂 PPARr 尿酸钠