男性乳腺癌患者护理查房

男性乳腺癌患者护理查房 肿瘤内科三病区徐令婕 概述 男性乳腺癌是少见的恶性肿瘤 占男性全部癌肿的0 2 1 5 占乳腺癌的1 左右 从理论上说 乳癌的发生是由于乳房细胞内出现恶性肿瘤组织 男性也具备乳腺组织 所以同样也可能导致乳癌 由于肥胖 过度饮酒 以及雌激素摄入过多等因素 通常男性对此疾病缺乏关注 就算发现异常也讳疾忌医 感到疼痛时就诊已经是晚期 由此可见男性乳腺癌问题较女性来说 显得更加凶险 风险因素 家族性在国内外对男性乳腺癌报道中 有相当比例的病例家族中 或有女性乳腺癌的家族史 或家族中有患其他肿瘤病例存在 提示男性乳腺癌的发生有一定的家族性 内分泌因素1 激素水平与男性乳腺癌的发病密切相关 2 体内性激素水平紊乱 主要是雌激素过多 如患前列腺癌后给予雌激素治疗 肝硬化患者等 3 其它导致睾丸功能异常的疾病如成年人腮腺炎 隐睾 先天性腹股沟疝或单 双侧睾丸切除术均可增加男性患乳腺癌的风险 风险因素 肥胖可使男性体内雌激素水平升高 增加发病风险 英国男性乳癌调查计划从世界各地的研究中收集了关于该疾病的数据 发现肥胖以及其他几种物理和激素相关特性都与增加男性罹患乳癌的风险有关 风险因素 职业因素长期在高温环境如熔炉 钢厂中工作的男性 患乳腺癌的风险明显增加 主要原因可能是高温环境可导致睾丸功能衰竭 职业暴露汽油和尾气也可增加患癌风险 高辐射环境使男性患乳腺癌的风险明显增加 电离辐射目前已明确电离辐射可增加女性患乳腺癌的风险 对男性乳腺癌患者也同样如此 放射治疗曾被用来治疗男性乳腺发育和胸腺肿大 但继之而来的是乳腺癌的发病风险增加 对于接受抗雄激素治疗的前列腺癌患者而言 低剂量放疗可对抗治疗所引发的男性乳腺发育 但长期的安全数据尚不确切 风险因素 目前已有证据表明 过度饮酒与男性乳腺癌的发生有相关性 临床表现 男性乳腺癌多为单侧性 常位于左侧乳房 初起时乳头或乳晕下方见一小的界限不清楚的无痛性的肿块 并在短期内迅速长大 质地由软变硬且表面不光滑 有结节感 无触痛 在生长过程中逐渐和皮肤粘连 皮肤溃烂及与胸膜粘连固定 疼痛也较女性出现早 癌肿较小 但皮肤已有溃疡形成 辅助检查 X线片 乳房常见x线表现是不规则包块 边缘不光滑 呈毛刺状 图为 右乳乳晕内探及1低回声结节 直径约2 0cm 1 5cm 形状不规则 边界不清 无完整包膜 结果提示 右乳低回声 恶性可能性大 辅助检查 B超 B超检查可探明包块浸润范围和程度查体 右乳乳头下肿物 直径2cm 质硬 边界不清 有轻度压痛 与胸肌无明显粘连 肿物表面皮肤红肿 范围1 5cm 乳头内陷 粘连 辅助检查 针吸细胞学检查于乳腺肿块处穿刺抽取细胞进行病理学检查 可见重度增生和可疑癌细胞等 ER测定男性乳腺癌多数ER受体呈阳性反应 影像学检查后还需进一步的活检明确病理性质 均需检测ER PR和HER2表达水平 以决定临床治疗和评估预后 手术治疗 乳腺改良根治术 单纯乳房切除术腋窝淋巴结包括局部切除或广泛清扫或前哨淋巴结活检术 治疗 局部治疗手术治疗放射治疗 全身治疗化疗内分泌治疗分子靶向治疗 放射治疗男性乳腺癌因其乳房特点及乳头 乳晕下有丰富的淋巴管网 其肿块较小即发生内乳区或腋下的淋巴结转移 因此 术后有必要行内乳区 腋下 锁骨上及胸壁放射治疗 放疗治疗可分为 术后放疗 术前放疗 肿瘤复发的放射治疗 化学治疗男性乳腺癌术前追加化疗 并根据淋巴结转移阳性及ER阴性者加用术后化疗的方案可望提高生存率 根据细胞学的理论 术后化疗宜早期开始 一般不超过术后1个月 情况允许时 术后1年内坚持化疗 内分泌治疗主要用于晚期或复发的男性乳腺癌患者 治疗 预后 男性乳腺癌患者具有年龄较高 病程长 预后差的特点 但如早期发现 及时治疗 治疗预后与女性趋于相同 影响男性乳腺癌预后的因素 主要是病理类型 分期 治疗方法及就诊时有无淋巴结转移 多数报道认为 治疗后总的5年生存率比较 男性5年 10年生存率均略低于女性 护理查房 护理评估 一般资料 床号 47床姓名 胡朝军性别 男职业 化工厂工人年龄 53岁婚姻 已婚入院时间 2015 4 814 37 00患者因 右乳癌术后化疗 入院 诊断为 右乳癌术后 遵医嘱予二级护理 普食 完善相关检查 起始评估资料 四史 现病史 患者于2014 12下旬无意中触及右乳一肿块 约黄豆大小 无压痛 质硬 无法推动未予重视 偶出现乳头溢液 呈黄色 量少 后肿块逐渐增大 出现抬举性乳头 遂就诊阜阳市人民医院 完善相关检查无明显手术禁忌症下于2015 1 29在全麻下行 右乳癌改良根治术 术后病理 20150130阜阳市人民医院 示 右乳腺组织中未见癌组织残留 乳头及底切缘均未见癌组织 一级淋巴结 0 8 二级淋巴结 0 18 三级淋巴结 0 6 免疫组化示 ER 95 PR 70 HER 2 3 KI 67 10 EGFR CK5 6 FISH检测 HER 2基因无扩增 至我科行术后辅助化疗 已给予AT 吡柔比星50mg 2d 多西他赛140mg 方案化疗2周期 末次化疗结束时间3周前 现入我科复查 门诊拟 右乳癌术后 收治入院 病程中无发热 无胸闷气喘 无咳嗽咳痰 无纳差 夜眠可 大小便基本正常 体重未见明显减轻 起始评估资料 四史 既往史 五年前曾行腰椎手术 术后恢复可 既往体健 否认肝炎肺结核等传染病史 否认高血压 糖尿病史 无食物药物过敏史 否认输血史 婚育史 已婚家族史 母亲乳腺癌 起始评估资料 五方面 饮食 米面为主 由于上次化疗胃肠道反应重 一直腹胀 胃部不适 食欲差休息与睡眠 每天4 6小时 质量差排泄 大便便秘 10天未解大便 小便正常自理情况 生活完全自理嗜好 吸烟 发现患病后已戒烟 起始评估资料 心理社会 精神状态 精神一般社交能力 不喜欢与他人交往家庭关系 一般心理状态 中度抑郁 汉密尔顿抑郁量表 起始评估资料 护理体检 T 36 7 P 82次 分R 19次 分BP 126 80mmHg体重 105KG发育正常 营养一般 神志清楚 精神一般 自主体位 步入病房 查体合作 应答切题 胸廓无畸形 右乳见长约20cm手术疤痕 右手不能过头顶 右上肢有PICC管 穿刺点无异常 贴膜固定良好 起始评估资料 辅助检查 血常规 肝肾功能结果均在正常范围心电图示 窦性心律心超未见明显异常B超示 轻度脂肪肝CT示 两肺门及纵膈内未见明显肿大的淋巴结及肿块 无胸水征全身骨扫描 未见骨转移征象 六风险评分 压疮风险评分 27分管路滑脱风险评分 5分跌倒坠床风险评分 35分深静脉血栓形成风险评分 自理能力评分 100分 护理诊断 护理诊断 焦虑抑郁 与缺乏疾病认识有关营养失调 与化疗后胃肠道反应有关有废用综合征的危险 与患肢功能锻炼不当有关便秘 与活动减少 化疗药物应用有关有深静脉血栓形成的风险 与肥胖 PICC置管有关知识缺乏 患者缺乏相关疾病知识舒适的改变 与化疗药引起的毒副反应有关有管道效能降低的危险 与患者留置PICC置管有关潜在并发症 感染 与留置PICC置管 术后伤口及化疗有关 如何护理 焦虑抑郁 与缺乏疾病认识 预期性呕吐 家庭因素有关 护理目标 患者焦虑抑郁减轻或消除 护理措施 1 入院通过汉密尔顿抑郁量表评分分析出患者存在中度抑郁 得分为19分 2 男性乳腺癌患者心理护理尤为重要 该患者受过一定程度的教育 容易进行沟通 但是由于其母亲因乳腺癌去世 心理压力大 对癌症的预后表示担心 3 护士应主动与他交谈 多了解和关心患者 鉴于患者不能正确认识乳腺癌并不是女性特有的癌症 男性也是乳腺癌罹患者 应向患者和家属耐心解释乳腺癌的患病原因 卸下负担 积极配合治疗 4 患者存在因化疗引起的预期性恶心呕吐 护士针对此反应 给予患者相应的干预措施 减轻患者因预期性恶心呕吐产生的焦虑抑郁情绪 详见预期性呕吐的护理 5 与家属做好沟通 让他们帮助和关爱患者 得知患者希望子女多回家看看后 我们第一时间与患者子女取得联系 患者儿子表示尽量多抽出时间回家 患者女儿也从外地赶到医院照看患者直到出院 患者对此表示感激 鼓励患者说出自己的感受 耐心听取患者提出的有关问题 由于该患者是男性病人 易隐藏自我感受 不善表达 应尽量满足其心理需要 给予心理支持 告诉患者乳腺癌并不是想象中那么可怕 早期发现 早期治疗 效果很理想 使患者尽快摆脱癌症的困惑 评价 患者焦虑抑郁有所减轻 评分为8分 轻度抑郁 参考文献 王霞 张芳 癌症患者预期性恶心和呕吐的不良情绪与应激 J 临床心理卫生 2007 21 8 549 汉密尔顿抑郁量表 营养失调 与化疗后胃肠道反应有关 护理目标 患者适量进食 能满足机体需要量 护理措施 1 患者目前存在预期性恶心呕吐 有研究提示预期性恶心呕吐的患者在化疗前具有较强的焦虑 抑郁情绪 加重了恶心呕吐 而恶心呕吐又进一步加重了患者的焦虑 抑郁 恶性循环导致患者营养失调 2 鼓励患者进食高热量 高维生素易消化的食物 选择合适自己口味的食物 可尝试一些低酸性食物 如柠檬汁 橘子汁和低刺激性食物如马铃薯 冰糕等 尽可能避免油腻 辛辣食物 3 指导患者化疗前2h避免进食 治疗后以少食多餐方式提供温和无刺激的食物 避免过甜 过冷及油腻食物 进食2h内不要卧床 可聊天 看电视 散步等 以分散患者注意力 促进食物消化 4 发生呕吐时 遵医嘱给予止吐药物应用 及时撤离呕吐物 协助患者漱口 观察呕吐物量 性质 次数及水电解质平衡紊乱情况 必要时静脉补充液体 给予营养支持治疗 评价 患者能够进食少量面条 稀饭 恶心呕吐症状减轻 参考文献 陈振东 孙燕 王肇炎 实用肿瘤并发症诊断治疗学 J 合肥 安徽科学技术出版社 2011 421 456 预期性恶心呕吐 预期性恶心呕吐是一种通过反复化疗及刺激原刺激 形成的恶性循环 是一种条件反射 属于心身疾病的范畴 常见因素 1 患者在经历了剧烈呕吐后 当下一个疗程时 患者往往想起所经历的恶心呕吐 因而产生条件反射 2 有些患者嗅到上次化疗时经历的食物和气味就会产生恶心呕吐 3 当患者谈到或看到别的患者化疗时就会产生呕吐 4 看到化疗药物的颜色或闻到药物的味道即会产生呕吐 预期性恶心呕吐的护理干预措施 认知干预的必要性化疗前向患者强调化疗的重要性 帮助患者分析致吐的原因 采取相应的护理措施 与同室病友互相介绍经验 让患者从思想上树立战胜疾病的信心 尽量不过分渲染化疗期间的恶心呕吐 稳定的情绪可增加机体对化疗的耐受力 减轻副反应 吕利明 刘怡芝 认知行为干预在改善化疗患者预期性呕吐中的应用体会 J 1齐鲁护理志 2010 12 12 预期性恶心呕吐的护理干预措施 行为干预的有效性1 病室环境病室应开门通风 保持空气清新 保持病室整洁 安静 舒适 安全 减少嗅觉 视觉上的不良刺激 如污物 药物 气味等 2 饮食调整鼓励患者进食高热量 高维生素易消化的食物 选择合适自己口味的食物 可尝试一些低酸性食物如柠檬汁 橘子汁和低刺激性食物如马铃薯 冰糕等 尽可能避免油腻 辛辣食物 3 渐进性肌肉放松 从手部开始 按照上肢 肩 头 胸 腹 臀 下肢至双脚的顺序 逐渐对各组肌肉进行先收缩后放松的练习 最后达到全身放松 4 减轻焦虑转移注意力患者取舒适体位 深呼吸并放松 想象自己与亲友最开心的聚会 自己最喜爱的电视节目 美丽的公园等 可使患者焦虑减轻 并指导患者合理安排作息 利用听音乐 下棋等适当的活动 或与亲友聊天等方法分散患者对恶心呕吐的注意力 从不良刺激中转移出来 预期性恶心呕吐的护理干预措施 家庭支持的重要性家庭支持是最基本的支持力 家属的无意识强化 过度关心及关注呕吐的发生 也无意识的加重了患者的紧张情绪 因此护士根据家属不同文化层次及个性特征 进行规范 预见性的健康教育 调动家属主动参与合作的积极性 以增强患者的自信及战胜疾病的信心 吕利明 刘怡芝 认知行为干预在改善化疗患者预期性呕吐中的应用体会 J 1齐鲁护理志 2010 12 12 有废用综合征的危险 与患肢功能锻炼不当有关 护理目标 患者患肢能过头顶摸到对侧耳朵护理措施 1 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因 说明肢体功能锻炼的重要性及目的 是使其能积极配合 做好心理护理 多与患者沟通 告诉其功能的恢复是个漫长的过程 应循序渐进 2 帮助患者制定患肢功能锻炼计划 教会患者乳腺术后功能锻炼操 3 必要时按医嘱予药物治疗 配合理疗 按摩等 评价 患者患肢能过头顶 但不能触及对侧耳朵 需继续加强锻炼 便秘 与活动减少 化疗药物应用有关 护理目标 患者顺利排便 护理措施 1 休息与活动 根据个人情况护士与患者共同制定相应的活动计划 可以进行练气功 慢跑 打太极拳 散步等 早晚各一次 每次约30min 卧床患者可进行腹部按摩 以肚脐为中心 适当加压 顺时针按摩腹部 每次lOmin 以剌激胃肠蠕动 缓解便秘程度 2 饮食指导 化疗期间饮食冷热适宜 忌辛辣剌激食物 多饮水 饮水量在2000 3000mI d 养成定时进餐的习惯 指导患者可进食芝麻 核桃 蜂蜜等有润肠 通便作用的食物 可以进食红黄色水果 如 狒猴桃 木瓜 香蕉 橙子等 也可在化疗第一天指导患者服用绿豆水及连心麦片粥对预防便秘效果好 口服乳果糖或应用鲜梨汁 山梨醇和乳果糖能增加粪便的渗透性和酸度 使肠腔摄取增加 排便较易 3 排便护理 养成定时排便的习惯 指导患者每天早餐后 无论有无便意应坚持蹲便 用力做排便动作 可以双手轻压腹部来增加腹压协助排便 既往有便秘史的患者 可服用小剂量番泻叶 严重便秘者可遵医嘱使用开塞露或者灌肠 促进排便 评价 患者能住院期间顺利排便2次 护理措施有效 参考文献 李冰 梅芳 杨销等 改良式灌肠在肺瘤患者化疗期间并发便秘的应用 J 临床护理杂志 2010 9 1 75 76 有深静脉血栓形成的风险 与肥胖 PICC置管有关 47床胡朝军深静脉血栓形成危险因素分析1 恶性肿瘤 高凝状态 肿瘤细胞可直接活化凝血系统 促进血栓形成 2 抗肿瘤药物应用 阿霉素对血管内皮的延迟性损伤 血细胞生长因子治疗 G CSF GM CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达 导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合 化疗药物的作用 化疗引起的恶心呕吐 食欲减退 癌因性疲乏 活动减少 血流缓慢 血容量减少 致血液粘稠度增加 促使患者易发生血栓 3 PICC置管 留置导管引起的局部血管内膜炎症反应 留置导管使血流滞缓4 患者肥胖 活动减少 血流缓慢 血液粘稠 血液瘀滞 有深静脉血栓形成的风险 护理目标 患者未发生深静脉血栓护理措施 1 饮食与生活指导 低脂饮食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥腻之品 多食纤维素丰富食物 必要时用开塞露 芦荟胶囊等 避免因排便困难引起腹压增高 影响静脉回流 告知戒烟的重要性 由于烟中尼古丁刺激血管收缩 影响静脉回流 2 适度活动 护士进行指导 监督并检查病人的活动情况 定时更换体位 1 2h 次 避免膝下垫枕 避免过度屈髋 鼓励患者进行深呼吸及咳嗽 3 PICC置管护理 输液前后严格执行脉冲式正压封管 必要时采用SASH封管方式 S 生理盐水 A药物注射 S生理盐水 H 肝素液 封管 贴膜异常时及时更换 对患者进行置管期间健康教育 4 注意患者肢体有无色泽改变 水肿 浅静脉怒张和肌肉有无深压痛 重视病人主诉 5 适当遵医嘱服用活血化瘀中药或抗凝药物 做好用药指导 6 观察有无肺栓塞的发生 如发生需紧急抢救 评价 患者住院期间未发生深静脉血栓 参考文献 邢蕾 孔令全 厉红元 乳腺癌患者携带PICC化疗并发PICC相关性上肢深静脉血栓形成的诊治探讨 J 中国肿瘤临床 2011 38 19 1223 1226 急性肺栓塞的急救处理 有深静脉血栓形成的风险 护理目标 患者未发生深静脉血栓护理措施 1 饮食与生活指导 低脂饮食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥腻之品 多食纤维素丰富食物 必要时用开塞露 芦荟胶囊等 避免因排便困难引起腹压增高 影响静脉回流 告知戒烟的重要性 由于烟中尼古丁刺激血管收缩 影响静脉回流 2 适度活动 护士进行指导 监督并检查病人的活动情况 定时更换体位 1 2h 次 避免膝下垫枕 避免过度屈髋 鼓励患者进行深呼吸及咳嗽 3 PICC置管护理 输液前后严格执行脉冲式正压封管 必要时采用SASH封管方式 S 生理盐水 A药物注射 S生理盐水 H 肝素液 封管 贴膜异常时及时更换 对患者进行置管期间健康教育 4 注意患者肢体有无色泽改变 水肿 浅静脉怒张和肌肉有无深压痛 重视病人主诉 5 适当遵医嘱服用活血化瘀中药或抗凝药物 做好用药指导 6 观察有无肺栓塞的发生 如发生需紧急抢救 评价 患者住院期间未发生深静脉血栓 知识缺乏 患者缺乏相关疾病知识 护理目标 患者了解并掌握疾病相关知识并积极配合治疗护理措施 1 讲述乳腺癌有关危险因素 2 建议患者高蛋白 高维生素 低脂食物 注意清洁口腔 3 讲解各项检查前后的注意事项 4 指导病人的活动 休息 定期复查 5 指导患者遵医嘱服药 能说出药物的名称 用法 作用 了解相关用药不良反应 评价 患者了解疾病相关知识并积极配合治疗 舒适的改变 与化疗药引起的毒性反应有关 护理目标 患者无明显心理及躯体不适感 护理措施 1 吡柔比星对心脏的损害主要表现为心律失常和心衰 一般剂量下心衰发生率为1 2 随着累计剂量增加 对心脏毒性作用增强 用药期间应严格注意心律及脉率变化 必要时可行心电监护 发现问题及时处理 2 多西他赛对骨髓有抑制作用 另外还有较轻度的胃肠道反应 其他还会出现皮疹水肿等 所以在使用时应注意观察皮肤及胃肠道反应 并且加强血象观察 3 给药前了解病人药物药物过敏史及心脏病史 遵医嘱输入保护心脏 肝脏 肾脏的药物 嘱病人卧床休息 4 鼓励患者多饮水 每日进水量不少于3000ml 并观察24小时尿量及颜色 评价 患者无明显心理及躯体不适感 用药指导到位 有管道效能降低的危险 与患者留置PICC置管有关 护理目标 管道通畅固定 未打折脱出 护理措施 1