真菌检测临床意义(呼吸科)VIP

侵袭性真菌检测临床意义 一 侵袭性真菌感染特点及诊断现状 三 相关指南 二 G试验的临床意义 一 侵袭性真菌感染特点及诊断现状 指致病性真菌侵犯皮下组织 黏膜 肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病 危害性较大 主要致病性真菌1 念珠菌属2 曲霉菌属3 隐球菌4 其他 定义 侵袭性真菌病 IFD 呼吸科IFI发生特点 1 我国肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常见 其次为新隐球菌 放线菌 奴卡菌 毛霉菌 青霉菌 而芽生菌 孢子丝菌及组织胞浆菌偶见报 肺孢子菌肺炎常见于器官移植 恶性肿瘤及AIDS的患者 是免疫功能低下患者最常见 最严重的机会感染性疾病 2 呼吸科真菌感染患者基础疾病 包含慢性阻塞性肺疾病 COPD 肺炎 肺癌 呼吸衰竭等 其中COPD和肺炎最常见 感染部位 下呼吸道 79 1 和上呼吸道 20 9 念珠菌 83 曲霉 16 IFI宿主因素 呼吸科 6 吴学玲等 中国呼吸与危重监护杂志 2009 8 544 546 侵袭性真菌感染 IFI 现状 IFI发生率高 IFI感染病死率很高 IFI诊断困难及漏诊情况严重 某医院内真菌感染涉及的科室共有26个 呼吸科感染数居首 33 78 100 299 所有真菌感染病例均患有基础疾病 患肺部疾病的真菌感染率居首 32 43 肿瘤伴发的真菌感染死亡率最高 15 66 临床特点 发病率高 1 贺密会等 中国药物应用与监测 2012 01 544 546 在国内 据全国医院感染监控中心资料分析 医院真菌感染率从1993 1996年的13 87 上升至1999 2000年的24 41 呼吸科为真菌感染的高发科室 以肺部感染居首 临床问题 病死率高 2 TortoranoAMetal Mycoses 2011 55 73 79 mortality 临床问题 漏诊率高 5 MeerssemanWetal AmJRespirCritCareMed 2004 170 621 625 研究表明 漏诊率高 传统检测方法灵敏度不足 IFD漏诊率高 n 14 n 9 n 12 n 12 3 ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Sept 2005 p 3640 3645 患者死亡率随起始治疗时间延迟显著上升 临床问题 需要抢先治疗 念珠菌菌血症疾病进展迅速 患者死亡率随起始治疗时间延迟显著上升 十二小时内有效抗真菌治疗能够显著降低患者的死亡率 入院至确诊侵袭性念珠菌感染之间的中位数时间为15 5天 范围 0 1611天 入住ICU至确诊侵袭性念珠菌感染之间的中位数时间为10 0天 范围 0 330天 入院至确诊ICI的中位数时间 入住ICU至确诊ICI的中位数时间 15 5 10 0 4 GuoFengmei etal JAntimicrobChemother2013Jul 68 7 1660 8 临床特点 诊断困难 入院至确诊IFD周期漫长 亟需早期诊断手段 二 G试验的临床意义 临床表现不典型易被基础疾病掩盖 确诊需侵入性手段获得组织标本但侵入性操作常常难以实施 真菌检测项目开展相对不足或滞后 诊断困难 查找原因 现有检测手段 真菌检测方法 直接检查直接镜检 培养 药敏试验 组织病理间接检查 检测抗原或细胞壁成分 曲霉抗原半乳甘露聚糖的测定 GM 1 3 D葡聚糖检测 G试验 隐球菌抗原检测 传统检测方法 有必要建立快速 敏感 特异的IFD诊断方法有文献表明 血培养可检测接合菌和隐球菌 弥补G试验的不足 但敏感性和特异性很低 二者联合检测可提高诊断的灵敏度 特异度和阳性预测值 现有检测手段 血培养仍然广泛应用 但是传统培养法有一些问题尚未解决 敏感性差血培养 对于肿瘤和血液病患者 50 的血培养阴性最终发现侵袭性念珠菌感染阳性培养结果仅反映真菌存在 不能区分定植和感染培养周期长某些样本难以获得 有必要建立快速 敏感 特异的理想诊断方法 G试验旨在帮助临床医生早期诊断用传统方法难以及时诊断的深部真菌感染 从而帮助临床医生早期诊断 早期治疗 并对疗效做出评价 G实验的优点 可检测多种致病真菌感染念珠菌 曲霉 肺孢子菌 镰刀菌 地霉 毛孢子菌等不能检测 隐球菌和接合菌G试验检测一般先于临床症状平均四天BG值升高平均早于发热5d 早于呼吸道症状平均10 7d 早于HRCT检查平均9 3d 高蕾 周新 1 3 D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义 J 中国感染与化疗杂志 2008 3 2 123 125 对于念珠菌血症 G试验检测是首选检查J Clin Microbiol 2008 46 1009 1013 结果判读 诊断值血清临床解释 阴性值 60pg ml无宿主因素和临床表现 排除感染 存在宿主因素72小时再次检测阳性值 100pg ml有宿主因素和 或临床表现 感染 6 24小时复查确认 动态监测一周两次灰色区间60 100pg ml结合临床动态观察 48小时后检测 危急值 建议将G试验两次 100pg ml作为危急值报告 G实验的局限性 1 试验局限性该试验不能用于隐球菌和接合菌 毛霉 犁头霉和根霉 感染 2 干扰因素对于黄疸 溶血 乳糜血标本 可干扰试验结果 3 假阳性原因有 1 静脉制剂 白蛋白 凝血因子 免疫球蛋白等 2 某些细菌败血病患者 尤其是链球菌败血症 3 抗肿瘤类药物 香菇多糖 裂殖菌多糖 4 磺胺类 阿莫西林 克拉维酸 多粘菌素 厄他培南 复方新诺明 头孢吡肟 头孢唑林 5 蘑菇类食物 对策 1 动态监测葡聚糖变化 建议每周2次2 结合临床症状 宿主因素以及其他检测方法3 假阳性因素多 阴性预测值很高 可以有效避免漏诊情况的发生 检测标本血清 有严重黄疸 溶血 脂血的样本 建议重新采血 采集要求1使用专用的无菌无热原真空采血管 2用药治疗前 3空腹采血 4透析前采血 采血要求 9 杨莉 ChinaJournalOfPharmaceuticalEconomics 2009 2 31 35 三 相关指南 相关指南 欧洲指南 G试验已作为微生物学证据列入欧洲IFD的诊断指南 中国感染与化疗杂志2008年9月20日第8卷第5期ChinJInfectChemother September2008 Vol 8 No5侵袭性真菌病修订定义 欧洲癌症研究和治疗组织 侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组 EORTC MSG 共识组微生物学标准直接检查 细胞学 直接镜检或培养 1 痰液 支气管肺泡灌洗液 支气管刷标本 或鼻窦抽取液呈霉菌阳性 显示下列中1项 呈现真菌成分显示为霉菌培养检出霉菌 即曲霉 镰刀霉 接合菌和赛多孢菌 间接检查 检测抗原或细胞壁组分 2 曲霉病 血浆 血清 支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检测出半乳甘露聚糖抗原3 IFD 除外隐球菌属和接合菌 血清1 3 D葡聚糖检测阳性 相关指南 美国指南 G试验已作为微生物学证据列入美国IFI的诊断指南 传染病信息2014年02月28日第27卷第1期InfectDisInfo Vol 27 No 1 February28 20142013年美国 感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南 简介 病原及标本处理部分表6医疗相关和医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎实验室诊断Table6Laboratorydiagnosisofhealthcare associatedpneumonia hospital acquiredpneumoniaandventilator asso ciatedpneumonia 相关指南 中国指南 G试验作为诊断标准已纳入肺部真菌感染患者诊断标准与治疗原则中 中华结核和呼吸杂志2007年11月第30卷第11期ChinJTubercRespirDis Novembert2007 Vol 30 No 11肺真菌病诊断和治疗专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组中华结核和呼吸杂志编辑委员会共识中声明 G试验 1 3 D葡聚糖 GM试验阳性是肺部真菌病的临床诊断中微生物学证据之一 2012年卫生部对抗菌药物分级管理政策 药物分级 1非限制使用级如 青霉素 苯唑西林氟康唑2限制使用级如 哌拉西林 他唑巴坦伏立康唑3特殊使用级如 亚胺培南卡泊芬净送检率 1特殊级抗菌药物使用前送检率 80 2限制级抗菌药物使用前送检率 50 临床微生物送检率项目 血清真菌G实验或GM实验 G试验的应用与评价 1 对于念珠菌血症 G试验检测是首选检查J Clin Microbiol 2008 46 1009 1013 2 BG值升高出现在临床症状和HRCT检查发现之前 ClinMicrobiol 2005 43 1 299 3053 对粒细胞缺乏患者建议进行为期3周每周2次检测BG水平 ClinInfectDis 2004 39 2 199 205 G试验已经成为诊断IFD的重要检测手段 革兰氏阴性菌 内毒素 检测 1 内毒素检测的研究背景2 结果判读及趋向性意义3 临床意义4 小结 n 140 n 127 n 85 革兰阴性杆菌 革兰阳性球菌 各类真菌 入住ICU易导致患者发生革兰氏阴性菌感染一项对自2002年1月至2003年3月某医院ICU的352份阳性标本进行分析研究 2 其中检出革兰阴性杆菌140株 革兰阳性球菌127株 各类真菌85株 2 朱建一等 临床检验杂志 2004 22 5 39 8 36 1 24 1 定义 细菌内毒素 Endotoxin 是G 菌细胞壁上的特有结构 内毒素为外源性致热原 它可激活中性粒细胞等 使之释放出一种内源性热原质 作用于体温调节中枢引起发热 内毒素的主要化学成分为脂多糖 LPS 中的类脂A 体内内毒素的来源 1发热反应2全身性炎症反应综合症 SIRS 3代谢性酸中毒4感染性休克5弥漫性血管内凝血 DIC 6急性呼吸窘迫综合症 ARDS 7多器官功能衰竭 MODS 内毒素检测的临床应用 内毒素临床相关疾病 肺炎 胆囊炎 烧伤合并感染 穿孔性腹膜炎 化脓性胆管炎 肝脓肿 肾盂炎等 梗塞性黄疸 肝炎 肝硬化等 致死性感染性休克 全身炎症综合征 SIRS 弥散性血管内凝血 DIC 全身多器官功能障碍 MODS 等 内毒素血症 内毒素血症 肝脏疾病 胆道疾病 局部性细菌感染 急性胰腺炎 阻塞性肺炎 其他 内毒素检测的临床意义 体液内毒素水平增高是G 菌感染的一个重要的指标 不仅可用于感染类别的鉴别诊断 也可用于感染控制和病情转归的判定 内毒素水平的检测应是一系列连续动态的检测过程 检测标本 血清 细胞培养液 肺泡灌洗液 脑脊液 胸腔积液 胸腹水 透析液采集要求无菌操作使专用的无热原真空采血管常规病人早上用药治疗前空腹采血 取样 血透患者透析前采血 建议及时送检 特殊标本严重的黄疸 溶血 乳糜标本会影响实验结果 建议重新采血 标本采集要求 结果判读 检测值 10pg mL 阴性 检测值介于10 20pg mL之间 临床观察期 建议