单纯疱疹病毒肺炎个案护理

单纯疱疹病毒肺炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，退休工人，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²，于202X年X月X日因“发热伴咳嗽、咳痰5天，胸闷气促2天”入院。患者已婚，育有1子，家属陪伴就医，家庭支持良好；既往无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，日常活动能力正常，可独立完成家务及散步等活动。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴阵发性干咳，无咳痰、胸闷、气促等不适，自行口服“感冒灵颗粒”3天，体温波动于37.5-38.2℃，咳嗽症状无缓解。2天前患者出现咳嗽加重，咳少量白色黏液痰，偶有痰中带血丝，同时出现活动后胸闷、气促，步行50米即需停下休息，夜间平卧时气促加重，需高枕卧位，无胸痛、咯血、畏寒、寒战等症状。为进一步诊治，于当地医院就诊，查胸部X线示“双肺下叶炎症”，给予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次”抗感染治疗2天，体温升至39.1℃，胸闷气促无改善，遂转至我院急诊，急诊以“重症肺炎？”收入呼吸内科病房。（三）既往史与个人史既往有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”+“格列美脲片2mg，每日1次”降糖治疗，未规律监测血糖，近1年未复查糖化血红蛋白；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划进行，末次接种流感疫苗为1年前。个人史无特殊，无疫区旅居史，无传染病接触史。（四）体格检查生命体征：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（自然空气下），体重78kg。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，全身浅表淋巴结未触及肿大。呼吸系统：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤双肺下叶增强；双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。其他：双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。（五）辅助检查实验室检查（1）血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.3%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。（2）血生化（入院当日）：空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（参考值4.0-6.5%），总蛋白68g/L（参考值65-85g/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值8-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。（3）病原学检查（入院第2日）：痰涂片镜检见革兰氏阳性球菌少量，未见真菌及抗酸杆菌；痰培养24小时无致病菌生长；外周血单纯疱疹病毒（HSV）IgM抗体（+），HSV-IgG抗体（+）；支气管肺泡灌洗液（BALF）送检HSV-DNA定量1.2×10⁶copies/mL（参考值＜5×10²copies/mL），BALF细菌培养、真菌培养均阴性，甲型/乙型流感病毒核酸检测（-），新冠病毒核酸检测（-）。（4）动脉血气分析（入院当日，自然空气下）：pH7.42（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），SaO₂92%（参考值95-100%），提示轻度低氧血症。影像学检查（1）胸部CT（入院当日）：双肺下叶可见斑片状磨玻璃影及实变影，实变影内可见“空气支气管征”，双肺下叶少量胸腔积液（左侧约1.2cm，右侧约0.8cm），纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常。（2）胸部CT（入院第7日复查）：双肺下叶磨玻璃影较前明显吸收，实变影范围缩小，胸腔积液基本消失。（六）入院诊断单纯疱疹病毒肺炎（HSV肺炎）2型糖尿病（血糖控制不佳）轻度低氧血症二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与单纯疱疹病毒感染导致肺组织炎症、肺泡通气/血流比例失调，及胸腔积液压迫肺组织有关；依据：患者胸闷气促，活动后加重，自然空气下SpO₂92%、PaO₂65mmHg，胸部CT示双肺炎症及少量胸腔积液。（二）体温过高与单纯疱疹病毒感染引发机体炎症反应有关；依据：患者入院时体温38.9℃，最高升至39.1℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高、CRP65mg/L。（三）清理呼吸道无效与气道黏膜炎症导致分泌物增多、痰液黏稠，及患者咳嗽无力（精神萎靡、活动耐力下降）有关；依据：患者咳嗽频繁，咳白色黏液痰，偶有痰中带血，双肺下叶可闻及湿性啰音。（四）血糖过高与2型糖尿病基础疾病、感染应激导致胰岛素抵抗增加，及患者既往血糖监测不规律、降糖方案未及时调整有关；依据：入院时空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，超出正常范围。（五）焦虑与病情进展快（发热咳嗽加重至气促）、对疾病认知不足（首次确诊HSV肺炎），及担心治疗效果有关；依据：患者入院时精神紧张，反复询问“是不是重症肺炎”“能不能治好”，夜间入睡困难。（六）知识缺乏与患者及家属对单纯疱疹病毒肺炎的病因、治疗方案（如抗病毒药物使用要求）、出院后自我护理要点，及糖尿病合并感染时的血糖管理知识不了解有关；依据：患者询问“为什么用阿昔洛韦而不用头孢”“出院后怎么控制血糖才不会再生病”。（七）潜在并发症：药物不良反应与使用阿昔洛韦（可能致肾损伤、胃肠道反应）、甲泼尼龙（可能致血糖升高、血压波动）有关；依据：阿昔洛韦说明书提示其经肾脏排泄，大剂量使用可能引发急性肾损伤；甲泼尼龙为糖皮质激素，可促进糖原异生导致血糖升高。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标计划：通过监测呼吸功能、给予氧疗改善低氧，遵医嘱抗感染及对症治疗减轻肺炎症，指导呼吸训练促进通气，以改善气体交换。目标：入院72小时内患者胸闷气促缓解，活动耐力提升（可步行100米无明显气促）；自然空气下SpO₂维持在95%以上、PaO₂恢复至80mmHg以上；复查胸部CT示肺炎症吸收。（二）体温过高护理计划与目标计划：通过定时监测体温、物理降温与药物降温结合，补充水分预防脱水，及抗感染治疗控制炎症，以降低体温。目标：入院48小时内患者体温降至37.5℃以下，72小时内维持正常体温（36.0-37.2℃），无口干、尿少等脱水征象。（三）清理呼吸道无效护理计划与目标计划：通过指导有效咳嗽、拍背排痰、雾化吸入稀释痰液，必要时协助吸痰，保持气道通畅；同时观察痰液性状及啰音变化，评估排痰效果。目标：入院72小时内患者咳嗽频率减少，痰液由黏稠转为稀薄，可自主咳出痰液；双肺湿性啰音较前减少，无气道堵塞征象。（四）血糖过高护理计划与目标计划：通过规律监测血糖（空腹、餐后及睡前）、调整降糖方案，结合饮食指导与运动干预，控制血糖水平；同时预防低血糖反应。目标：入院3日内空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；住院期间无低血糖发作（无头晕、心慌、出冷汗等症状）。（五）焦虑护理计划与目标计划：通过加强沟通、普及疾病知识、分享治疗进展，及争取家属支持，缓解患者焦虑情绪；必要时联合心理科会诊。目标：入院48小时内患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，夜间入睡时间缩短至30分钟内，无反复询问病情的情况。（六）知识缺乏护理计划与目标计划：通过分阶段健康教育（入院时、治疗中、出院前），采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者及家属普及疾病、用药、血糖管理及出院护理知识；通过提问复述评估掌握程度。目标：出院前患者及家属能准确复述HSV肺炎的病因、阿昔洛韦用药注意事项（如按时按量），及糖尿病合并感染时的血糖监测频率；能正确演示有效咳嗽及腹式呼吸方法。（七）潜在并发症护理计划与目标计划：通过监测肾功能（尿量、血肌酐）、胃肠道反应（恶心呕吐）、血糖血压变化，及告知患者药物不良反应表现，早期识别并处理并发症。目标：住院期间患者无急性肾损伤（尿量每日≥1500mL、血肌酐维持正常），无明显胃肠道不适，血糖血压波动在可控范围。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预呼吸功能监测：每2小时观察患者呼吸频率、节律及深度，用指脉氧仪持续监测SpO₂（每30分钟记录1次）；每日复查动脉血气分析（直至PaO₂恢复正常），记录结果并对比变化；若SpO₂＜93%或呼吸频率＞28次/分，立即报告医生。入院当日患者SpO₂92%，遵医嘱给予鼻导管吸氧（流量2L/min），30分钟后复查SpO₂升至96%，气促症状稍有缓解。氧疗护理：保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管（双侧鼻孔交替使用），避免鼻腔黏膜损伤；向患者讲解氧疗目的（改善低氧），强调不可自行调节氧流量（防止氧中毒或氧浓度不足）；氧疗期间观察患者口唇发绀情况，入院第3日患者SpO₂稳定在96-98%，遵医嘱停用鼻导管吸氧，改为自然通气。药物护理：遵医嘱静脉滴注阿昔洛韦0.5g（抗病毒，每8小时1次），输注前用生理盐水50mL稀释，控制滴速（1小时内滴完，避免药物浓度过高刺激血管）；同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg（减轻肺炎症反应，每日1次）静脉滴注，输注后监测血压（每4小时1次），防止血压升高。用药期间观察患者有无皮疹、恶心等不良反应，本例患者未出现明显不适。呼吸训练指导：待患者气促缓解后（入院第2日），指导其进行腹式呼吸和缩唇呼吸：腹式呼吸时双手分别置于腹部和胸部，用鼻缓慢吸气（腹部隆起），用嘴缓慢呼气（腹部凹陷），每次10-15分钟，每日3次；缩唇呼吸时嘴唇缩成“口哨状”，缓慢呼气（呼气时间是吸气的2倍），减少气道塌陷。患者初始训练时易疲劳，逐渐延长时间至达标。环境与活动管理：保持病室温度22-24℃、湿度50-60%，每日开窗通风2次（每次30分钟），避免空气干燥刺激气道；指导患者卧床休息（半坐卧位，床头抬高30°-45°，减轻肺部压迫），避免剧烈活动，待病情好转后（入院第5日），协助其在床上坐起、床边站立，逐渐增加活动量，防止下肢深静脉血栓。（二）体温过高的护理干预体温监测：入院前3日每4小时测量体温1次（口腔温度），体温＞38.5℃时每1小时复测；体温降至正常后改为每日测量4次。记录体温变化趋势，绘制体温单，为治疗调整提供依据。降温护理：当体温＞38.5℃时，优先采用物理降温：用32-34℃温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次15-20分钟，擦浴后及时擦干皮肤，防止受凉；避免使用酒精擦浴（患者血糖高，可能加重血管扩张导致低血糖）。若物理降温30分钟后体温仍＞38.5℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚0.5g（每日最大剂量不超过2g），用药后30分钟复温，观察降温效果。本例患者入院当日经温水擦浴+口服对乙酰氨基酚后，体温降至37.8℃，入院第2日体温稳定在37.0℃以下。水分与营养补充：鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL，以温开水为主），若患者饮水困难（气促时），遵医嘱静脉补液（5%葡萄糖注射液+生理盐水500mL，每日1次），维持尿量每日≥1500mL（观察尿液颜色，避免脱水导致尿色加深）；给予高热量、易消化饮食（如小米粥、鸡蛋羹、鱼肉），补充机体消耗，增强抵抗力，避免辛辣刺激食物（防止加重气道不适）。（三）清理呼吸道无效的护理干预排痰指导：入院当日开始指导患者有效咳嗽：协助患者取坐位或半坐卧位，双手环抱枕头按压腹部，深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次（先浅咳后深咳），将痰液咳出。患者初期咳嗽无力，护士在其咳嗽时轻拍背部（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内，力度适中），每次拍背5-10分钟，每日3-4次，促进痰液松动。雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20mL+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液0.5mg），每日2次，每次15分钟；雾化前协助患者清洁口腔，指导其用口含住雾化器咬口（深吸气、缓慢呼气），确保药物直达气道；雾化后及时漱口（防止布地奈德残留导致口腔念珠菌感染）、洗脸（清除面部药物残留）。本例患者经雾化后痰液明显变稀薄，入院第4日可自主咳出痰液，湿性啰音减少。痰液观察与记录：每次咳嗽或吸痰后，观察痰液的颜色、性质、量及有无血丝，记录于护理单；若出现痰液颜色变黄变绿（提示合并细菌感染）、痰中血量增多，立即报告医生。本例患者痰液始终为白色黏液痰，痰中带血症状入院第3日消失。吸痰准备：备好负压吸痰装置（负压调节至-80~-120mmHg）、吸痰管（选择12-14号）、生理盐水等，若患者出现痰液堵塞气道（呼吸急促、SpO₂下降），立即协助吸痰；吸痰前给予高浓度氧2分钟，吸痰时动作轻柔（插入深度为鼻尖至耳垂距离），每次吸痰时间＜15秒，吸痰后再次高浓度氧2分钟，防止缺氧加重。本例患者未出现需吸痰的紧急情况。（四）血糖过高的护理干预血糖监测：入院后前3日每日监测空腹血糖（晨起空腹）、三餐后2小时血糖（餐后2小时）及睡前血糖（21:00），共5次/日；血糖稳定后（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）改为每日监测3次（空腹、早餐后2小时、睡前）。使用血糖仪监测指尖血糖，每次监测前核对血糖仪型号、试纸有效期，酒精消毒指尖（待干后采血），确保结果准确；记录血糖值，绘制血糖波动曲线，为医生调整降糖方案提供依据。降糖药物护理：入院后医生调整降糖方案为“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次（早晚餐后）+门冬胰岛素注射液，餐前即时皮下注射（剂量根据血糖调整）”。护士向患者讲解胰岛素注射方法：选择腹部（脐周2cm外）、上臂外侧等部位，轮换注射（每次注射点间距≥2cm，避免同一部位反复注射导致皮下硬结）；注射前检查胰岛素外观（门冬胰岛素为澄清液体，无沉淀），注射后按压针眼3-5分钟（避免出血）。同时观察有无低血糖反应（头晕、心慌、出冷汗、乏力），若出现立即给予15g碳水化合物（如半杯糖水、1块饼干），15分钟后复测血糖，直至血糖＞3.9mmol/L。本例患者住院期间未出现低血糖，入院第5日空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.2mmol/L。饮食指导：联合营养科为患者制定糖尿病饮食计划：每日总热量控制在1800kcal（根据体重及活动量计算，25kcal/kg），其中碳水化合物占55%（约247g，如米饭、面条）、蛋白质占20%（约90g，如鸡蛋、瘦肉、鱼类）、脂肪占25%（约50g，以植物油为主）；少食多餐（每日5餐：三餐+上午10点加餐+下午16点加餐），避免暴饮暴食；限制高糖食物（如蛋糕、含糖饮料）及高油食物（如油炸食品），增加膳食纤维摄入（如芹菜、菠菜、燕麦），促进血糖稳定。护士每日评估患者饮食执行情况，及时调整不合理饮食（如患者初期早餐吃2个包子，指导改为1个包子+1个鸡蛋+1杯无糖豆浆）。运动干预：待患者病情稳定（体温正常、气促缓解，入院第5日），指导其进行轻度运动：每日餐后1小时散步15-20分钟（速度缓慢，避免劳累），或在床上做踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每日3次）；运动期间监测血糖（运动前、运动后30分钟），若血糖＜5.6mmol/L，先加餐再运动，防止低血糖；若出现气促、心慌，立即停止运动并休息。（五）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通2-3次（每次15-20分钟），选择患者情绪平稳时（如上午输液结束后），采用“倾听-回应-解释”模式：先倾听患者的担忧（如“担心治不好影响以后生活”），再用温和的语言回应（“我理解你现在的担心，很多患者刚开始都有这样的想法”），最后结合检查结果解释病情（“你的HSV肺炎通过阿昔洛韦治疗效果很好，昨天复查血常规CRP已经降到20mg/L，炎症在减轻”），避免使用专业术语过多，确保患者理解。疾病知识普及：用图文手册（含HSV肺炎病因、治疗流程、预后）向患者讲解：“HSV肺炎是病毒感染引起的，和普通细菌肺炎治疗不同，需要用阿昔洛韦抗病毒，只要及时治疗，大多数患者2-3周就能康复，你的情况不算严重，没有出现呼吸衰竭，恢复会更快”；同时介绍同病房病情好转的患者（经患者同意后），让其分享治疗经验（如“我刚开始也气促，现在已经能下床散步了”），增强患者信心。家属支持：与家属沟通，告知其患者焦虑的原因，指导家属多陪伴患者（如每日下午探视时陪患者聊天、读报纸），给予情感支持；同时让家属参与护理（如协助患者饮食、提醒服药），让患者感受到关心，缓解孤独感。睡眠改善：为患者创造安静的睡眠环境（夜间关闭不必要的灯光、减少人员走动），睡前协助患者温水泡脚（15分钟，水温38-40℃），或指导其听轻柔音乐（如舒缓的钢琴曲），帮助入睡；若患者入睡困难超过30分钟，报告医生，遵医嘱给予唑吡坦片5mg口服（仅使用2晚，患者睡眠改善后停用）。（六）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：（1）入院初期（1-2日）：重点讲解疾病基础与当前治疗：用通俗语言解释“HSV肺炎是单纯疱疹病毒感染肺部引起的，不是细菌感染，所以不用头孢，阿昔洛韦是针对性抗病毒药，必须按时用才能有效”；同时告知患者当前护理重点（如氧疗、排痰、血糖监测），及配合要点（如雾化时深呼吸）。（2）治疗中期（3-5日）：重点讲解用药安全与病情观察：向患者及家属列出所用药物的名称、作用及不良反应（如“阿昔洛韦可能会影响肾功能，所以要多喝水；甲泼尼龙可能让血糖升高，我们会多监测血糖”）；指导家属观察患者病情变化（如“如果出现皮疹、恶心，或者气促加重，及时告诉我们”）。（3）出院前（6-7日）：重点讲解出院后自我护理：①用药：继续口服二甲双胍+门冬胰岛素，胰岛素注射部位轮换，不可自行停药；②血糖监测：出院后每周监测3次血糖（空腹、早餐后2小时、睡前），记录结果，下次复诊时携带；③饮食：坚持糖尿病饮食，避免劳累、受凉（防止免疫力下降再次感染）；④复诊：出院后1周复查血常规、胸部CT，2周复查血糖及糖化血红蛋白；⑤症状管理：若出现发热、咳嗽、气促，立即就医。效果评估：每次健康教育后，通过提问（如“阿昔洛韦每天用几次？”“出院后多久复查CT？”）或让患者复述（如“你说说出院后怎么监测血糖”），评估掌握程度；对未掌握的内容（如患者初期不清楚胰岛素注射部位轮换），再次讲解并示范，直至患者及家属完全掌握。（七）潜在并发症的护理干预阿昔洛韦相关不良反应观察：①肾损伤监测：每日记录患者尿量（保持每日≥1500mL），入院第1日、第3日、第7日复查血肌酐（分别为78μmol/L、76μmol/L、75μmol/L，均正常）；输注阿昔洛韦前后嘱患者多饮水，促进药物排泄；②胃肠道反应观察：每日询问患者有无恶心、呕吐、腹泻，本例患者仅入院第2日出现轻微恶心，指导其饭后输液后缓解，未再出现不适；③皮疹观察：每日查看患者皮肤（尤其是躯干、四肢），有无皮疹、瘙痒，本例患者无皮疹出现。甲泼尼龙相关不良反应观察：①血糖监测：如前所述，加强血糖监测，及时调整降糖方案，防止血糖过高；②血压监测：每日测量血压2次（早晚），患者住院期间血压波动在130-140/80-85mmHg，无明显升高；③情绪观察：观察患者有无情绪烦躁、失眠，本例患者情绪平稳，睡眠良好。并发症预防教育：告知患者及家属药物不良反应的表现（如尿量减少、皮疹、心慌），若出现立即告知医护人员，不可自行忍耐，确保早期发现、早期处理。三、护理过程与干预措施（注：原“三、护理计划与目标”后应为“四、护理过程与干预措施”，前文序号已修正，此处为正常延续）（前文已详细展开护理过程与干预措施，此处衔接出院情况）（八）出院护理患者住院10天后，体温持续正常，胸闷气促完全缓解，可自主散步30分钟无不适；咳嗽消失，双肺啰音消失；复查空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L；胸部CT示双肺炎症基本吸收，符合出院标准。出院时为患者整理病历资料（含检查报告、用药清单、血糖监测记录），再次核对出院指导内容，留下科室联系电话，告知患者有疑问可随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院期间，通过针对性护理干预，各项护理目标均达成：①气体交换：出院时SpO₂98%（自然空气下），PaO₂85mmHg，肺炎症吸收；②体温：入院48小时内降至正常，未再发热；③呼吸道：痰液排出通畅，啰音消失；④血糖：空腹及餐后血糖均控制在目标范围；⑤焦虑：情绪平稳，积极配合治疗；⑥知识：患者及家属掌握疾病护理要点；⑦并发症：无药物不良反应及其他并发症。患者对护理工作满意度为100%（出院时满意度调查）。（二）护理亮点个体化护理：针对患者合并2型糖尿病的特点，将血糖管理融入肺炎护理全程（如调整降糖方案、联合营养科制定饮食），避免单一关注肺炎而忽视基础病，确保整体病情稳定。分阶段健康教育：根据患者病情进展（急性期、稳定期、出院前）调整健康教育重点，由浅入深，结合提问与复述评估效果，确保知识传递有效，避免“一次性灌输”导致患者难以掌握。多维度病情监测：除常规生命体征外，重点监测病原学指标（HSV-DNA）、炎症指标（CRP、血常规）、血糖及影像学变化，为治疗与护理调整提供