眩晕诊治要点与临床体会

眩晕诊治要点与临床体会 内容 一 关于诊治要点二 眩晕诊治分析三 特色治疗四 临床诊治体会 一 关于诊治要点 一 眩晕的定义 二 解读眩晕的N种可能 三 眩晕的分类种种 一 眩晕的定义9眩晕的定义 眩晕 是一种运动性或位置性错觉 造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真 产生旋转 倾倒及起伏等感觉 自身的旋转 滚翻 倾倒 摇摆 漂移 浮沉 系由前庭半规管神经系统病变所致 如梅尼埃病等 头晕 是指自身不稳感 常见主要的有 1 眼性头晕 2 深感觉性头晕 3 小脑性头晕 4 耳石性头晕 头昏 指头脑不清晰感 系由神经衰弱或慢性躯体性疾病所致 晕厥 在发病初虽常有眩晕 视物不清 站立不稳和恶心等不适 但以突发一过性意识障碍为主症 系由多种原因导致短暂性脑缺血所致 如血管反射性晕厥 心原性晕厥 二 解读眩晕的N种可能 1 眩晕是前庭神经病变最常见的表现 40 50 左右的眩晕症其实是应该看耳鼻喉科 或由耳鼻喉科确诊 2 可能是患者就诊的唯一主述 3 根据各地方言和患者文化水平的不同 患者对眩晕的描绘有多种多样 一般临床上常见到的有 患者自述头晕眼花 天旋地转 或者是晕晕乎乎 跌跌撞撞 脚步不稳 像坐轮船 头重脚轻 向一边偏斜 4 有的患者 就诊时还可以描述 迷糊 头脑迷糊 头脑不清等等 5 眩晕虽然给我们带来的感觉是以头晕旋转为症状 可是它有近一半以上的原因却和脑部关系不大 三 眩晕的分类种种 1 周围性眩晕 前庭感受器至前庭神经颅外段 未出内听道 病变引起 2 中枢性眩晕 前庭神经颅内段 出内听道 前庭神经核 核上纤维 内侧纵束 小脑和皮层前庭代表区病变引起 3 原因不明4 精神疾病或某些全身系统疾病并发症 下列关于眩晕的说法错误的是 A 眩晕是脑干病变最常见的表现B 眩晕是患者对位相的主观体会的错误C 眩晕是一种运动性或位置性错觉 造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真D 患者有旋转 倾倒及起伏等感觉正确答案 A解析 眩晕是前庭神经病变最常见的表现 1真性眩晕和假性眩晕 真性眩晕是有明显的外物或自身旋转感 假性眩晕 是指由于全身系统性疾病引起的眩晕 有轻重不等头晕症状 但没有明显的转动感 假性眩晕多见内科疾病引起 根据情况做相应检查 2需要强调的是 眩晕症虽然常见 但可能会有生命危险 其中最危险的是神经内科疾病引起的眩晕 有可能是脑中风的表现或脑中风先兆 3老年眩晕 更要警惕脑中风的可能 一些中老年人都有颈椎病 加上动脉硬化 很容易引起脑干 小脑供血不足 甚至梗塞 从而出现眩晕的表现 而脑干 小脑梗塞都可能危及生命 因此 中老年人眩晕 建议先除外神经内科疾病 二 眩晕诊治分析 眩晕病变的定位诊断一般原则 1 抓住眩晕分类的各自临床特点 2 用一个病灶解释全部病情 3 定位与定性诊断相互参照进行 4 临床定位诊断与实验室检查相互验证 眩晕应该做哪些检查 1 一般体格检查内科检查 包括血压 心电图 等 1 生命体征 2 头部 3 颈部 4 胸 腹部2 神经系统检查及有关专科检查3 实验室检查 据情选用 1 血液如生化检查 2 影像学 3 电生理 4 脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查 前庭功能检查 1 诊室或床旁前庭功能检查 包括直立倾倒试验 原地踏步试验 扭颈试验等 2 眼球震颤 3 眼震电图 4 平衡姿势图听功能检查 电测听 听觉诱发电位 眼震电图 中耳功能分析 声阻抗 耳声发射等 影象学检查乳突 颞骨岩部 头颅 颅底及颈椎X平片 颞骨岩部螺旋CT 对骨迷路的检查效果较佳 内耳迷路MRI及其水成像 对膜迷路的检查效果较佳 ECT等 眩晕时间特点 一 周围性眩晕 脑干神经核以下的病变 绝大多数系耳部疾患引起 除眼震和优势偏向可能伴有听力障碍外 患者没有相关的神经系统损害的症状和体征 1无听力障碍周围性眩晕2伴听力障碍周围性眩晕 1 无听力障碍的周围性眩晕 1 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 病因 耳石症眩晕时刻 在人体的内耳中有一层耳石膜 一旦耳石脱落 有时候就会诱发眩晕 这类患者几乎占全部眩晕发病原因的20 25 多见于患者起床 躺下的时候 在床上翻身时也可能出现 而且多见于同一个体位 姿势 一般发作短 症状重 但无后遗症 治疗 对于良性阵发性位置性眩晕 主要的治疗方法是手术复位 预后比较良好 BPPV 诊断依据 a眩晕发作与头位变化相关 眩晕一般持续在1min之内 b无神经系统阳性体征 cDix Hallpike等检查时 诱发眩晕及向地性眼震 2 前庭神经元炎 治疗建议 应用糖皮质激素 呕吐停止停用前庭抑制剂 尽早行前庭康复训练 诊断依据 a眩晕发作持续24h以上 部分患者病前有病毒感染史 b没有耳蜗症状 除外脑卒中及脑外伤 cENG检查显示一侧前庭功能减退 前庭神经元炎 病因 病毒感染眩晕时刻 主要是由病毒引起 大多数患者都有上呼吸道感染史 通常容易在感冒后发生 治疗 由于病毒感染具有自限性的特点 所以一般会自然康复 可做抗病毒感染治疗 预后良好 2 伴听力障碍的周围性眩晕 1 梅尼埃病 诊断标准 a发作性眩晕2次或2次以上 持续20min至数小时 常伴有自主神经功能紊乱和平衡障碍 无意识丧失 b波动性听力损失 早期多为低频听力损失 随病情进展听力损失逐渐加重 至少1次纯音测听力为感音神经性听力损失 可出现重振现象 c可伴有耳鸣和耳胀满感 d前庭功能检查可有自发性眼震和 或 前庭功能异常 e排除其他疾病引起的眩晕 治疗建议 a急性期对症治疗 但有人认为钙离子拮抗剂 血管扩张药无效 欧洲一些试验支持倍他司汀有效 发作间期可限制钠盐摄入 b保守治疗失败可考虑庆大霉素鼓室内注射或内耳淋巴囊减压 前庭神经或迷路切除等手术 病因 内耳中积水不平衡眩晕时刻 梅尼埃病在临床上也比较常见且容易反复发作 百姓称它为 耳水不平衡 其实是内耳中积水诱发 亚洲人发病相对少一点 中青年女性多见 发作时往往伴有一侧或者双侧耳朵的听力下降 耳鸣 还有耳胀满感 患者主诉就像耳朵进水 治疗 内科治疗为主 严重的患者需要手术 梅尼埃病 美尼尔氏症 国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称 1992年 废止的诊断名称 美尼尔氏综合症改为梅尼埃病或迷路水肿 特殊类型的梅尼埃病 Lermoyez综合症病因 内耳迷路病变 又称耳鸣 耳聋 眩晕综合征Tumarkin耳石危象 椭圆囊危象 又称发作性倾倒 患者在无意识丧失或眩晕情况下毫无警觉的肢体肌张力消失而跌倒 可伴随梅尼埃病的发作而同时发生迟发性膜迷路积水 DEH 是类似梅尼埃病但又有明确病因的疾病 既往有中重度耳聋病史 1年或更长时间后 发生类似于梅尼埃病反复发作性眩晕 梅尼埃病分期治疗原则 1期 改变生活方式 药物治疗2 3期 鼓膜置管 Meniett仪耳道正压治疗 内淋巴囊手术4期 鼓室内注射氨基糖苷类药物 前庭神经切断术或迷路切除术等破坏性治疗 其中Meniett仪耳道正压治疗是缓解控制眩晕的首选 2 突发性耳聋伴眩晕 病因不明眩晕时刻 突发性耳聋经常原因不明 但是却有20 60 的患者会出现眩晕症状 在瞬间 几小时或几天内发生听力明显减退 大多数为单耳发病 部分人会出现眩晕症状 治疗 首先要第一时间挽救听力 同时针对眩晕对症处理 3 迷路炎 骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕 一般分三类 1 局限性迷路炎 2 浆液性迷路炎 3 急性化脓性迷路炎 以上三类迷路炎均需在炎症控制后手术治疗 对于有听力障碍的周围性眩晕 多为耳科疾病 如去内科就诊应及时请耳科会诊治疗 病因 中耳炎眩晕时刻 以中耳炎为代表的耳内感染 可以引起迷路炎 而导致眩晕发生 耳朵通常已经有炎症出现 不过要小心一些隐蔽的中耳炎 虽然耳朵不会流脓 但病变已经慢慢越大 容易被忽视 治疗 抗感染治疗 必要时进行手术 4 伴听力障碍的周围性眩晕鉴别诊断 前庭阵发症诊断标准 持续数秒 数分的短暂头晕发作发作期间出现步态和姿势不稳常于静息时出现发作或可由过度换气头位改变所诱发无中枢性眼球运动障碍疾病抗癫痫治疗有效补充标准发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣发作时前庭 耳蜗功能下降 二 中枢性眩晕 多伴有其他神经系统损害的症状 神经系统检查有局灶性损害的体征 大部分病灶位于后颅窝 需强调的是垂直性眼震 非共轭性眼震仅见于中枢性病变 无疲劳的位置性眼震常提示中枢性病变 其他 外淋巴瘘 听神经瘤 中枢性眩晕 1 血管源性2 肿瘤3 脑干或小脑感染4 多发性硬化5 颅颈交界区畸形6 药物源性7 孤立性眩晕8 其他少见眩晕 1 血管源性 1 血管源性 起病急 由椎 基底动脉系统血管病变所致后循环缺血 椎 基底动脉TIA锁骨下动脉盗血综合征小脑或脑干梗死小脑或脑干出血致命的疾病 血管危险因素的评估最可能的医疗纠纷制造者 2 肿瘤 小脑或脑干肿瘤 小脑性共济失调 颅神经和交叉性椎体损害 合并眩晕或头晕发作 桥小脑角肿瘤 头晕发作 小脑性共济失调 病侧面部感觉障碍 外展神经麻痹 面瘫 常为听神经瘤 脑膜瘤 胆脂瘤 亚急性 慢性起病 CT MRI确诊 手术治疗 3 脑干或小脑感染 常有上呼吸道感染或腹泻等前驱感染史 急性起病 伴有发热等全身炎症反应 除小脑和脑干损害的临床表现外 有时出现眩晕 CSF检查为确诊依据 根据病原学不同 应用抗病毒剂 抗生素或激素治疗 4 多发性硬化 病灶累及小脑和脑干时可出现眩晕 其眩晕没有特异性 可为位置性 可持续数天或数周 其诊断与治疗见多发硬化症 5 颅颈交界区畸形 可出现锥体束损害 小脑症状 后组颅神经及高颈髓损害 可合并眩晕 影像学检查可确诊 需外科治疗 6 药物源性 卡马西平能造成可逆性小脑损害苯妥英钠可致小脑变性有些重金属如汞铅砷可损害耳蜗 前庭和小脑 急性酒精中毒出现的姿势不稳 共济失调是半规管和小脑的可逆性损害 另外还有耳毒性药物 药物源性 诊断建议病史 体征和相关辅助检查并排除其他病因前庭功能检查和听力检查可异常 也可正常治疗建议停药 脱离环境 双侧前庭功能损害者 可行前庭康复训练 7 孤立性眩晕 不可忽视的病因 孤立性眩晕 单纯的头晕眩晕症状 可伴眼震 不稳恶心 呕吐 无其他耳科症状或神经科局灶性症状体征持续时间短者多为反复发作性 BPPV TIA 持续时间长 24小时 且严重者 又称急性前庭综合症 急性周围性前庭障碍 非特异性 所有急性前庭病变表现的总称 8 其他少见眩晕 中枢性眩晕 总结 1后循环缺血或卒中病因 颈椎病眩晕特点 虽然名称很复杂 但其实就是因为颈椎病变压迫血管 所造成的大脑突然缺血 此外少部分人是脑卒中 中风 引起的 这部分人通常有一定的基础病 例如高血压 高血脂 高血黏稠度等 眩晕持续时间长 颈椎性的尤其容易在扭头 低头等动作时出现 医生治疗 年轻人要注意颈椎的运动 中老年人需要治疗颈椎病和动脉硬化 2偏头痛病因 血管舒缩功能障碍眩晕时刻 10 的中枢性神经眩晕和偏头痛有关 除了眩晕 往往还有其他剧烈症状 部分人有前兆 如眼冒金星 耳鸣恶心等 医生治疗 内科治疗 针对偏头痛治疗或预防性用药 3多感觉平衡失调眩晕特点 这是老年人共济失调的重要原因 医生治疗 对症处理 4神经内科疾病病因 小脑变形 脱髓鞘等神经系统病变眩晕时刻 发作症状未必激烈 但往往病程长 反复发作 医生治疗 针对基础病用药内科治疗 必要时有些疾病可能需要手术治疗 5肿瘤病因 神经系统肿瘤 眩晕时刻 与神经内科疾病相似 医生治疗 参考神经内科疾病 如果发生恶性肿瘤 必要时还需要采取肿瘤治疗措施 6其他病因 高血压 心律不齐 低血糖 药物副作用等 外周型眩晕症状比较明显 发作剧烈 许多患者也会格外重视 但大部分预后良好 中枢性眩晕相对症状比较轻 但治疗起来难度较大 预后也较差 三 原因不明性眩晕 目前仍有15 25 的眩晕患者 虽经详细的病史询问 体格检查和辅助检查 但仍不能明确病因 建议对此类病人在对症治疗的同时进行随访 四 精神疾病及其他全身疾病相关性头晕 主要表现为自身不稳感 有时甚至担心平衡障碍的恐怖感 头脑不清晰 入睡困难 易激惹等焦虑症状 还伴有多汗 畏寒 需要排除器质性病变 适当的针对性辅助检查是必要的 其他全身疾病相关头晕主要表现为自身不稳感 当病变损伤前庭系统也引发头晕 主要见于 血液病 白血病 贫血 内分泌疾病 低血糖 甲减 甲亢 低血压 离子紊乱 眼部疾病 三 特色治疗1综合治疗2高氧液使用3耳正负压治疗4安全有效做平衡试验与手法复位 1 综合治疗病因治疗 针对性治疗措施 如耳石症可采用手法复位 急性椎 基底动脉供血不全 可给予改善血液循环 对症治疗 止晕 前庭抑制剂 抗组胺剂 异丙嗪 苯海拉明 抗胆碱能剂 东莨菪碱 山莨菪碱 安定类 急性期症状控制后宜停用 不适合用于前庭功能永久损害的患者 头晕也一般不用前庭抑制剂 止吐 胃复安 氯丙嗪心理治疗 消除焦虑 抑郁 必要时可应用帕罗西汀 手术治疗 对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕可考虑做内耳手术 前庭康复训练 主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者 这些平衡障碍往往持续了较长时间 常规药物治疗无效 常用的训练包括适应 替代 习服 Cawthorne Cooksey训练等 目的是通过训练 重建视觉 本体觉和前庭的传入信息整合功能 改善患者平衡功能 减少振动幻觉 其他 倍他司汀是组胺H3受体的强拮抗剂 对梅尼埃病有效 有报道钙拮抗剂 中成药 尼麦角林 银杏制剂治疗眩晕有效亦有报道认为巴氯芬 肾上腺素和苯丙胺可加速前庭代偿 眩晕发作期的处理1 一般处理 2 药物治疗 1 镇静 镇晕药 2 止吐药 3 适当控制水和盐的摄入 4 注意防治并发症 脱水 低血糖和心动过缓 注意预防跌伤 眩晕发作间歇期的处理l 确定诊断 2 病因处理 3 药物治疗 1 镇晕药 2 活血化瘀药 3 神经保护剂 4 手法复位治疗 5 手术治疗 6 康复治疗 7 加强预防保健 2 高氧液 是含有高浓度氧且具有高氧分压 PO2 80 100kpa 液体 也是准人工血液 高氧液通过静注给人体组织细胞供氧 适于常规给氧疗效不佳者 脑缺氧表现思维迟钝 反应变慢 犯困 没有很大的体力消耗却感觉疲惫 心力交瘁 情绪波动大性情改变 困的要命却睡不着 严重时会伴随多处所述的脑缺氧表现 人体处在氧气浓度不足18 的环境下可并发症状 一般大气中氧气的浓度约为21 缺氧综合症最大的受害者是脑细胞 因为脑要消耗身体内氧气总含量的25 症状表现 氧气浓度16 脉搏加快 头痛恶心 反胃 集中力下降氧气浓度12 浑身无力 目眩 反胃 体温上升氧气浓度10 面色苍白 意识混乱 呕吐 青色症 皮肤发青 氧气浓度8 昏睡氧气浓度6 痉挛 呼吸停止 脑缺氧原因 呼吸系统障碍 脑血管病 颈椎病 贫血 梅尼埃病 老年病 高原反应等改善脑缺氧 上述脑缺氧表现 来得突然且常常没有征兆 尤其是早晨起床后和夜间发作机率较高 严重影响日常的工作和生活 一般临床给氧途径 鼻导管面罩吸氧高压氧舱高氧医用液体快速缓解的方法可以适当的吸氧 大部分情况下在吸氧0 5 1个小时后症状可以得到缓解 高氧液可饮用和静点 是通过肠胃吸收进入血液增加人体的新陈代谢 高氧液 含有15万个氧 经过国际奥林匹克中心检测为纯天然运动饮品 髙氧液制作与静点 适应症 1 各种急慢性缺氧缺血性疾病治疗 2 各种休克 3 急慢性心肺功能衰竭 4 药物中毒 co中毒 5 重症颅脑损伤 颅脑手术后缺氧 6 烧伤治疗 7 脓肿炎症术后 创伤 8 心脑血管缺氧 高粘血症 血栓 冠心病 9 急慢性呼吸系统疾病 治疗机理 是用具有高氧分压并且含有高浓度溶解氧的液体通过静脉向人体组织细胞直接供氧的新型给氧治疗方法 高氧液静脉液体给氧技术是一种创新 具有科学性与先进性 高氧液 是根据量子物理学的原理 在常压下将医用纯氧溶解在医院常用的大输液体中 使其成为一种含有高浓度溶解氧 且氧分压可达80KPa 120KPa的液体 高氧液 输入人体的 人体血液中的溶解氧会迅速增加 并直接供给组织合成能量 迅速改善人体心脑血管缺血 缺氧症状 主要作用 高氧液迅速增加人体的血氧含量 并使血液中溶解氧增加 氧的弥散半径增大 更有利于氧向组织的输送 从而明显改善组织的缺氧状态 高氧液还能改善内耳前庭功能 维持人体平衡 达到治疗眩晕的作用 高氧液可减少血小板聚集 降低血粘度 血液流速增加 改善心脑循环 高氧液可减少血管内皮损伤 降低血脂 减轻动脉硬化 保护心脑血管 高氧液降低交感神经兴奋性 减轻小血管痉挛 使肌肉韧带关节的退化减缓 治疗颈椎病 可用于 动脉硬化 脑血管供血不足 颈椎病 突发性耳聋 耳性眩晕 贫血 脑外伤等疾病引起的眩晕均可以通过用高氧液治疗减轻症状 高氧液治疗与静脉或口服药物联合治疗更能达到相互增加疗效的作用 总结 高氧液体含有高浓度的溶解氧 Po2达80 120Kpa 高于PaO2 动脉氧分压 的7 8倍 不通过呼吸道 不依赖Hb携氧 从静脉或消化道直接提高PaO2和SaO2 血氧饱和度 高氧液内除含有高溶解的O2外 还有微量的O3 集O3和O2共同效应对缺氧产生治疗作用 臭氧O3 的基本性质是氧的同素异构体 无色 有刺激性气味的气体 臭氧可以提高脂质过氧化反应水平 增加脂质代谢酶活性 从而参与体内脂质的代谢 可以激活人体免疫系统 参与机体的防御反应 能使胆固醇5 6双键断裂 自血疗法可以改变动脉粥样硬化患者凝血功能 3 耳正负压治疗 Meniett低压脉冲