皮肤性病学——银屑病

第十九章第一节银屑病 教学目的 1 掌握 寻常型银屑病的临床特点 诊断依据2 熟悉 临床分型 寻常型银屑病与体癣玫瑰糠疹的鉴别诊断要点3 了解 银屑病的病因和治疗教学重点 寻常型银屑病的临床特点 诊断依据教学难点 寻常型银屑病三联征与临床病理的联系 定义银屑病 psoriasis 俗称 牛皮癣 是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病 典型皮损为鳞屑性红斑 流行病学发病率在世界各地差异很大 与种族 地理位置 环境等因素有关全球发病率0 1 3 白种人 黄种人 黑种人我国发病率0 123 每年新发约10万 总患者约500万 北方 南方 城市 农村多为青壮年 无明显性别差异冬季加重或复发 夏季缓解不具有传染性 病因与发病机制1 遗传因素家族史 约20 有家族史 父母一方有银屑病 子女发病率为16 父母均为银屑病患者 子女发病率高达50 HLA 早年发病者 常和HLA Cw6 B13 B17有关 初发年龄大 常和HLA Cw2 B27有关易感基因位点 1p 1q 3q 4q 6p 17q 19p 2 环境因素诱因 感染 精神紧张 食物 药物应急事件 外伤 手术 妊娠等 感染是促发或加重银屑病的重要因素 点滴状银屑病发病前常有咽部急性链球菌感染史 3 免疫因素 病理生理 表皮基底层角质形成细胞增殖加速 角化不全 颗粒层消失 发病机制 遗传因素与环境因素等多种因素相互作用 通过免疫介导的共同通路最后引起角质形成细胞发生增殖 临床表现临床分型 寻常型银屑病关节病型银屑病红皮病型银屑病脓疱型银屑病 1 寻常型银屑病 最常见 占99 以上好发部位 典型皮损 境界清楚的红斑 丘疹 斑块上覆厚层银白色鳞屑蜡滴现象 刮除成层鳞屑 犹如轻刮蜡滴薄膜现象 刮去鳞屑后可见淡红色发光半透明薄膜Auspitz征 剥去薄膜可见点状出血 蜡滴现象薄膜现象点状出血现象有诊断价值 皮损形态 呈多形性 可表现为点滴状 斑块状 钱币状 地图状 蛎壳状等 点滴状 斑块状 钱币状 地图状 蛎壳状 花瓣状 各部位的皮损表现 面部 点滴状红斑丘疹 脂溢性皮炎头皮 鳞屑厚 束状发皱褶部位 鳞屑少 糜烂 渗出 裂隙粘膜 灰白色或暗红色斑甲 顶针样 凹陷 甲癣样改变 面部 头皮 皱褶部位 粘膜 甲 临床分期 进行期 旧皮疹扩大 新皮疹出现 炎症明显 周围红晕 可有同形反应静止期 皮疹稳定 无新皮疹出现 炎症较轻 鳞屑较多退行期 皮疹缩小 炎症消退 色素沉着 同形反应 即Kobner现象 指针刺 搔抓 手术等损伤可导致受损部位出现典型银屑病皮损的现象 提示病情活动 进行期静止期退行期 2 关节病型银屑病关节病变与皮损可同时或先后出现任何关节均可受累关节肿痛 活动受限 畸形 进行性发展类风湿因子阴性X线示软骨消失 骨质疏松 关节腔狭窄 3 红皮病型银屑病 急性重症类型 少见银屑病基础 可原发或从其他类型转变全身皮肤弥漫性潮红 浸润肿胀 大量糠状鳞屑 其间可有片状正常皮肤 皮岛 可伴有发热 浅表淋巴结肿大等全身症状病程较长 易复发 4 脓疱型银屑病 1 泛发性脓疱型银屑病 急性发病 在寻常型皮损或正常皮肤出现无菌性小脓疱 密集分布 可融合成片发展至全身伴寒战 高热 疼痛等全身症状 2 局限性脓疱型银屑病 局限于手掌及足跖 对称分布成批发生在红斑基础上的小脓疱 1 2周后脓疱破裂 结痂 脱屑 新脓疱又在鳞屑下出现时轻时重 经久不愈 甲常受累 组织病理角化过度伴角化不全 角化不全区可见Munro微脓肿颗粒层明显减少或消失 棘层增厚 表皮突规则下延 末端增宽呈杵状真皮乳头上方棘层变薄 真皮浅层毛细血管扩张充血 周围有淋巴细胞 中性粒细胞浸润 正常皮肤寻常型银屑病皮损 Munro微脓肿 诊断和鉴别诊断诊断要点 临床表现 组织病理鉴别诊断 脂溢性皮炎 头癣 二期梅毒扁平苔藓 慢性湿疹 玫瑰糠疹 治疗1 治疗原则 只能达到近期疗效 不能根治进行期禁用刺激性强的外用药寻常型禁止全身用糖皮质激素及免疫抑制剂针对不同病因 类型 病期给予相应治疗健康教育 避免诱因 心理治疗 2 外用药物治疗 糖皮质激素 注意局部及全身不良反应维甲酸类 维A酸乳膏 他扎罗汀凝胶维生素D3衍生物 钙泊三醇角质促成剂 焦油制剂 水杨酸 蒽林其它 维生素E 尿素 中药 3 全身治疗 维A酸类 阿维A 各型银屑病免疫抑制剂 甲氨蝶呤 环孢素 他克莫司关节病型 红皮病型 脓疱型银屑病抗生素 点滴状银屑病 感染明显或泛发性脓疱型银屑病 糖皮质激素 不主张用于寻常型银屑病 主要用于红皮病型银屑病 急性关节病型银屑病 泛发性脓疱型银屑病 与免疫抑制剂 维A酸联用可减少剂量 短期应用并逐渐减量免疫调节剂 细胞免疫功能低下者 4 物理治疗 光化学疗法 PUVA 窄谱中波紫外线 NB UVB 浴疗 水浴 矿泉浴 药浴等 NB UVB NB UVB治疗仪 治疗前NB UVB治疗4周后 治疗前NB UVB治疗3周后 小结遗传基础