秋冬季呼吸系统常见疾病与治疗

冬季呼吸系统常见疾病与治疗 普通感冒 似乎很 普通 普通感冒在美国是每年超过2500万次就诊最常见的原因之一 1 普通感冒是人类最常遇到的感染性综合征 2 1 Treatingthecommoncold Anexpertpanelconsensusrecommendationforprimarycarephysicians 2004 5 4 2 WatD EurJInternMed2004 15 79 883 2012年 普通感冒规范诊治的专家共识 多长时间患一次感冒 来自国内5000多例患者的调研 数据来自2010年中国感冒的认知及治疗现状 患者部分 统计分析 7个地区10个城市 华北 北京 天津 华东 上海 南京 华中 郑州 华南 深圳 西南 成都 西北 西安 兰州 东北 沈阳 感冒患者5021人 本项调研由中国哮喘联盟和中国循证医学中心共同完成 Datatobepublished 我国社区居民感冒年发病率达83 27 2006 2007年对广州市居民感冒发病情况及相关就诊行为的调查结果 n 4794 郭汝宁 等 华南预防医学 2008 34 4 46 52 83 27 感冒罹患率 感冒年发病率 冬 春季是普通感冒的好发季节 传染给家人 朋友的担忧 气管炎 支气管炎 中耳炎等并发症和原发疾病恶化 鼻塞 流涕 咳嗽 发热 头痛等各种症状 影响患者的健康 睡眠 工作 学习和社交 增加患者疾病负担 增加患者心理负担 感冒 普通感冒影响患者的健康和生活质量 普通感冒 30 误学 40 误工 每年导致23亿天的误学及25亿天的误工每年因普通感冒就诊人次为27亿人次每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物花费近20亿美元 而抗菌药物的使用花费22 7亿美元 2012年 普通感冒规范诊治的专家共识 美国 增加社会卫生经济负担降低社会生产力 感冒带来的巨大社会经济负担 普通感冒 commoncold 是最常见的急性呼吸道感染性疾病但普通感冒并不 普通 据国内外资料报告 普通感冒可造成严重的社会和经济负担 并可产生严重的并发症 甚至威胁到生命导致死亡 2012年 普通感冒规范诊治的专家共识 普通感冒并不 普通 2012年 普通感冒规范诊治的专家共识 1 新华网 2011年3月7日2 普通感冒治疗存在诸多问题 避免重复和超量用药 尽管治疗感冒的药物品种繁多 名称各异 但其组成相同或相近 药物作用大同小异 因此复方抗感冒药物应只选用其中的一种 如果同时服用两种以上的复方感冒药 可导致重复用药 超量用药 增加上述药物不良反应的发生率 2011 普通感冒规范诊治的专家共识 数据来源 SFDA数据库 基于呼吸病研究开发连花清瘟胶囊 莲花急支片 莲花定喘胶囊等国家新药 清瘟解毒 宣肺泄热 治法及连花清瘟组方特色 恶寒发热鼻塞流涕周身疼痛 高热口渴咽痛 卫气同治表里双解 辛凉解表 红景天 大黄 扶正 祛邪 先证用药通腑泄肺 清肺 安肺截断病势减少并发症 清肺化瘀调节免疫增强抗病康复能力 肺与大肠相表里 积极干预 的治疗优势 宣肺泄热 温热疫毒 融汇古方化裁出新 清代 温病条辨 银翘散 麻杏石甘汤 汉代 伤寒论 肺 明代 温疫论 12 冬春季呼吸系统常见疾病 慢性阻塞性肺病急性加重 AECOPD 支气管哮喘急性发作肺炎支气管炎 13 COPD急性加重的临床表现 咳嗽 咳痰加重喘息 尤其是活动后喘息 日常生活受限伴或不伴发热外周血白细胞升高或正常胸片敏感性不高 可见渗出阴影 或仅有慢阻肺的特征性改变 14 COPD急性加重的原因 气管支气管病毒或细菌感染肺炎 肺梗塞 自发性气胸不适当给氧心力衰竭 不适当使用安眠药 利尿药 呼吸肌疲劳以及合并其它疾病 糖尿病 电解质紊乱 胃肠道出血 营养不良 等 15 COPD 以炎症为核心的 多因素构成的疾病 粘液纤毛功能障碍 气道炎症 气流受限 全身效应 结构改变 16 正常 COPD 平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失 肺泡壁牵拉 牵张力 肺泡壁牵拉 牵张力减少 气流受限 COPD的特征性改变 不完全可逆性气流受限 17 COPD的特征 不完全可逆性气流受限 不可逆 气道的重塑 纤维化和狭窄保持小气道开放肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏 弹性回缩力的消失可逆 气道平滑肌收缩粘液和血浆渗出物积聚炎症细胞积聚 吸烟 肺泡巨噬细胞 CD8 T细胞 中型粒细胞趋化因细胞因子 IL 8 炎性介质 LTB4 蛋白酶 中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 A1抗胰蛋SLPITIMPs 粘液过度分泌 慢性支气管炎 肺实质破坏 肺气肿 AdaptedfromBarnesTiPS19 417 1998 蛋白酶抑制剂 中性粒细胞 上皮细胞 O2 炎症是COPD的发病机制 19 肺部炎症通过全身炎症 引起其它全身效应 肺部炎症 20 全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害 无力 萎缩对其它器官的损害如 心血管疾病 骨质疏松 全身效应 全身效应 21 COPD的防治策略 为了引起各国政府和卫生部门的重视 并规范现有的诊治方法 联合国 世界卫生组织和美国国家卫生院共同组织了 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 委员会 GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease GOLD 22 COPD的治疗 治疗COPD面临的挑战 1 高患病率和死亡率2 高治疗费用戒烟困难目前无减缓疾病进展的有效药物糖皮激素治疗易引发感染COPD存在着炎症和肺功能损伤等多重损害 23 COPD的治疗 1 治疗目的1 阻止症状发展和疾病反复加重 2 保持最适当的肺功能 3 改善活动能力 提高生活质量 4 降低死亡率2 主要治疗方法1 停止吸烟 2 控制职业性环境污染 避免或防止粉尘 烟雾及有害气体吸入 24 COPD的治疗 抗菌素 稳定期 无需应用抗菌药物 急性加重 经验治疗 覆盖G 球菌 兼顾G 杆菌的抗菌素为主 如左氧氟沙星 二代头孢菌素等目标治疗 根据痰培养结果选择敏感抗菌素 25 COPD的治疗 支气管扩张剂 1 抗胆碱能药物 代表药 异丙托溴铵 噻托溴铵 2 2受体激动剂 代表药 沙丁胺醇 短效 速效 沙美特罗 慢效 长效 福莫特罗 速效 长效 短期定量雾化吸入 主要用作缓解症状 班布特罗 长效缓释制剂 口服对夜间与清晨症状缓解有利 与支气管哮喘患者比较 COPD应用 2受体激动剂治疗 其支气管扩张作用稍差 26 COPD的治疗 支气管扩张剂 3 茶碱类药物 代表药 氨茶碱 二羟丙茶碱 多索茶碱 缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度 对夜间发生的支气管痉挛有较好疗效 血浓度监测对估计疗效和副作用有一定意义 与沙丁胺醇或异丙托品等共用 可达到最大程度的解痉作用 27 COPD的治疗 糖皮质激素 1 适用于合并哮喘者 2 COPD急性加重时 推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素 但不主张大剂量 推荐用量 强的松30 40mg day 10 14day 28 COPD的治疗 6 呼吸兴奋剂 目前尚无对COPD治疗可靠而有效的呼吸兴奋剂 尼可刹米对COPD伴呼衰者有一定增加通气和减轻二氧化碳潴留作用 但其作用时间短 又增加氧耗量 滴注过快可发生副作用 应根据实际情况权衡利弊决定是否应用 29 COPD的治疗 慎用镇静剂 重度COPD的患者 一般合并慢性呼吸衰竭 急性加重时有的患者会出现肺性脑病 表现为躁狂 谵妄 或嗜睡 出现前者时 慎用安定类药物 以免引起呼吸抑制 加重呼吸衰竭 30 COPD的治疗 氧疗 医院内氧疗在急骤发生的严重缺氧时 给氧具有第一位重要性 通常可通过鼻导管 面罩或机械通气给氧 氧疗的目的SaO2上升至 90 及 或 PaO2 8 0kPa 60mmHg 31 COPD的治疗 氧疗 长期家庭氧疗 LTOT 适合人群 慢性呼吸衰竭PaO2 55mmHg 不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT 流量1 0 2 5L min PaO2一般可达60mmHg以上 吸氧持续时间不应少于15小时 日 包括睡眠时间 32 COPD的治疗 康复治疗 呼吸生理康复 缩唇呼吸 延长呼气时间肌肉训练 跑步 登楼梯 脚踏车呼吸肌锻炼 腹式呼吸营养支持 理想体重 避免高糖饮食 以免产生过高二氧化碳 33 未威胁生命的COPD加重的处理原则 氧疗 通过鼻导管或面罩给氧 支气管扩张剂 包括 受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱等 剂量应充分 联合用药 具体用法 生理盐水2 3ml 沙丁胺醇0 5ml 2500 g 异丙托品2ml 500 g 雾化吸入 它们均可用压缩空气或氧气 流量5 7L min 驱动雾化吸入 静脉用茶碱类药物 糖皮质激素敏感抗菌药物 34 威胁生命情况时COPD患者的处理 意识模糊或昏迷 或呼吸心跳停止给予鼻 面 罩间断正压通气 IPPV 正压机械通气 如CO2潴留明显 应给予气管内插管 气管切开 心力衰竭者 应给予适当的抗心力衰竭治疗 剂量应为通常用量的1 2 2 3 注意水电解质平衡 利尿剂使用要适量 防止可能引起的低钾血症 低氯血症和低钠血症引起的代谢性碱中度 35 GOLD2008推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂 GlobalInitiativeforCOPD GOLD GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2007 36 病例分享 男性 82岁 重度吸烟史 已戒烟10年慢性咳嗽咳痰30年 活动后喘息12年 复发加重伴发热5天查体 颜面口唇紫绀 呼气性呼吸困难 肺气肿体征 双肺呼吸音减低 双下肺脊柱旁少量湿性罗音 心率106次 分 律齐 心音低钝 剑突下心音增强 P2 A2 双下肢无水肿 血常规 WBC4 5g l N75 血气分析 PH7 35 PCO2 86mmHg PO2 55mmHg HCO3 42mmol lSO2 80 胸片 37 38 病例分享 诊断 慢性阻塞性肺病急性加重 型呼吸衰竭治疗 持续低流量吸氧 间断无创呼吸机辅助呼吸抗菌素 头孢哌酮舒巴坦 左氧氟沙星雾化吸入 沙丁胺醇气雾剂200 g 按需吸入有雾化吸入装置者 生理盐水2 3ml 沙丁胺醇雾化用溶液0 5 1ml 异丙托溴铵雾化用溶液2ml 雾化吸入 3 4 日茶碱类药物 二羟丙茶碱0 5静滴激素 甲泼尼龙40mg入小壶 1 日 3 5天 39 40 哮喘的特征 一般从幼儿 青少年时期发病突然出现喘息 憋气 胸闷或伴有咳嗽 清晨或夜间明显发作前一般有接触油漆 花粉 宠物 喝酒 冷空气 刺激性气体 跑步 上感等有关比较重的患者不用听诊器就能听见喘鸣声音治疗后症状可以完全缓解 41 支气管哮喘急性发作的临床表现 喘息程度加重 患者表现为程度不同的呼吸困难 说话受限 重者仅能说单字 甚至不能说话 双肺广泛哮鸣音甚至 寂静肺 42 哮喘的主要病理改变 43 哮喘怎么治疗 首先脱离引起哮喘发作的诱因 药物治疗 为了哮喘更好的长期控制 首选治疗是吸入激素治疗 给药装置 气雾剂 准纳器 都保症状比较重的哮喘患者需同时使用2种以上药物 44 哮喘的防治指南 目前对哮喘的诊断治疗都依赖于全球哮喘防治创意 globalinitiativeforasthma GINA 根据使用情况 每3 5年更新一次 45 治疗级别 白三烯调节剂 抗IgE治疗 中等剂量或高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 最低剂量 中等剂量或高剂量ICS 长效 2激动剂 低剂量ICS 长效 2激动剂 低剂量ICS 增加1种或1种以上 增加1种或1种以上 选择1种 选择1种 控制治疗方案 低剂量ICS 缓释茶碱 缓释茶碱 低剂量ICS 白三烯调节剂 按需使用速效 2激动剂 按需使用速效 2激动剂 哮喘教育环境控制 1 3 5 2 4 GINA2009推荐所有哮喘患者按需使用速效 2激动剂 GlobalInitiativeforAsthma GINA GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention Revised2009 46 全球哮喘防治创议 速效吸入型 2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服 2受体激动剂 快速缓解药物 按需使用 吸入型糖皮质激素全身性皮质激素长效吸入型 2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效 2激动剂 长期控制药物 长期使用 GINA 2002 47 呼吸系统疾病的用药途径 吸入定量吸入装置 MDI 储雾罐 Spacer 干粉吸入装置 DPI Rotahaler 旋转吸入器 Diskhaler 碟式吸入器 Turbuhaler 都保 Accuhaler 准纳器 雾化吸入装置 Nebulizer 超声雾化器 氧气雾化器压力型雾化器 呼吸机雾化器口服注射 吸入疗法是有效治疗哮喘和COPD最主要的方法 48 吸入疗法的概念和目的 概念吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式 以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法 目的将药物通过吸气动作输送到病变的气道和肺泡 刺激这些部位的感受器或与相应的受体结合而产生治疗作用 49 吸入疗法的优点 作用点直接起效迅速局部药物浓度高 疗效好所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用 50 吸入疗法的基础 生理基础 靶器官与外界相通 支气管 肺 药物基础 适合局部起作用的药物 ICS 装置基础 可以把药物输送到靶器官的装置 准纳器 都保等 51 吸入药物给药途径 血循环 肺 口服注射 52 吸入疗法的地位 吸入治疗是哮喘治疗 无论是急性发作治疗还是维持治疗 的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗 53 吸入装置的种类 pMDI 压力型定量气雾剂 CFC 氟利昂 HFA 四氟乙烷化合物 pMDI Spacer 气雾剂 储雾罐 DryPowerInhaler 干粉吸入器 Nebulizer 雾化器 54 社区医生 第一时间救助您的患者 COPD急性加重 支气管哮喘急性发作时第一时间合理使用速效 2激动剂 轻 中度哮喘急性发作时的首选药物运动性哮喘 55 2激动剂的新理论 舒张气道平滑肌减少肥大细胞 嗜碱粒细胞脱颗粒和炎性介质的释放降低微血管的通透性增加气道上皮的纤毛摆动 56 什么是 受体激动剂 人体的 肾上腺素受体 AR 是一种与鸟苷酸结合调节蛋白 G蛋白 相偶联的膜表面受体 有 1 2 3 4四种亚型 56 海军总医院学报 2006 19 4 224 227 Adrenergicreceptorpolymorphisms 在人肺中主要以 2亚型为主 是一条由4l3个氨基酸组成的多肽链 与刺激性G蛋白 Gs 相偶联 57 什么是 受体激动剂 人体的 1主要分布于心脏 激动后效应为 心率加快 心脏缩力增强 兴奋性增加等 这些反应在平喘治疗时是一种副作用 2广泛分布于呼吸系统 包括气管及各级支气管的平滑肌细胞 肥大细胞 血管内皮细胞 纤毛上皮细胞等 激动后产生支气管扩张 平滑肌松弛 抑制肥大细胞释放介质 纤毛运动增加 58 受体的分布及激动时的效应 效应细胞受体类型效应气道平滑肌b2平滑肌松弛纤毛上皮细胞b2增强纤毛运动 加速粘液运送速度肺泡 型细胞b2促进表面活性物质的合成和分泌血管内皮细胞b2降低通透性 防止肺血管内液体外渗炎症细胞肥大细胞b2抑制过敏介质释放嗜酸性粒细胞b2作用不明显 但可使支气管灌洗液内细胞减少淋巴细胞b1 b2可抑制淋巴细胞的增殖 淋巴因子的形成 淋巴因子受体的表达等 59 效应细胞受体类型效应巨噬细胞 不清楚中性粒细胞b抑制炎症介质与过氧化阴离子的释放心血管系心房b1 b2正性变时作用心室b1 b2正性肌力作用骨骼肌细胞膜Na k ATP酶促进K 内流 血钾下降慢收缩纤维b2使之加速收缩 收缩用力 破坏快收缩纤维与慢收缩纤维熔合现象 引起肌震颤脂肪细胞b2促进脂肪分解 血中游离脂肪酸增高肝细胞b促进糖原分解 血糖升高胰岛细胞b促进胰岛素分泌 受体的分布及激动时的效应 60 什么是 受体激动剂 60 非选择性 肾上腺素受体激动剂 2 肾上腺素受体激动剂 61 什么是非选择性 受体激动剂 61 异丙肾上腺素 Isoprenaline 作用于心脏 1受体 使心收缩力增强 心率加快 传导加速 作用于支气管平滑肌 2受体 使支气管平滑肌松驰 静脉 吸入多巴酚丁胺 Dobutamine 主要作用于 1受体 对 2及 受体作用相对较小 静脉使用多巴胺 Dopamine 作用于 1 2受体及多巴胺受体 并间接地促进内源性去甲肾上腺素释放麻黄碱 Ephedrine 口服 局部应用 62 什么是 2 受体激动剂 Short Acting 吸入或静脉应用5分钟左右起效 作用维持4 6小时沙丁胺醇 Salbutamol Ventolin 吸入 口服 静脉邻氯喘息定 Clorprenaline 口服间羟异丙肾上腺素 Orciprenalinum Metaprotereno 吸入 口服Mid Acting 对 2 受体选择性更高 作用时间更长 副作用也相应减少 吸入剂型5分钟左右起效 作用维持4 5h 口服给药疗效维持6 10h间羟舒喘宁 Terbutaline 特布他林 吸入 口服氯丁喘胺 tulobuterol lobuterol 口服Long Acting 最新一代高选择性药物 作用维持12小时以上福莫特罗 Formoterol 奥克斯都保 吸入沙美特罗 Salmeterol 舒利迭 吸入丙卡特罗 Procaterol 美喘清 吸入 口服 静脉盐酸班布特罗 Bambuterol 帮备 口服 62 63 2激动剂的分类 Politiek法 64 IV VI 微动力机制 沙丁胺醇亲水性维持时间短起效快 福莫特罗中度亲脂性维持时间长起效快 沙美特罗亲脂性维持时间长起效慢 65 治疗级别 白三烯调节剂 抗IgE治疗 中等剂量或高剂量ICS 白三烯调节剂 口服糖皮质激素 最低剂量 中等剂量或高剂量ICS 长效 2激动剂 低剂量ICS 长效 2激动剂 低剂量ICS 增加1种或1种以上 增加1种或1种以上 选择1种 选择1种 控制治疗方案 低剂量ICS 缓释茶碱 缓释茶碱 低剂量ICS 白三烯调节剂 按需使用速效 2激动剂 按需使用速效 2激动剂 哮喘教育环境控制 1 3 5 2 4 GINA2009推荐所有哮喘患者按需使用速效 2激动剂 GlobalInitiativeforAsthma GINA GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention Revised2007 66 万托林 改善哮喘症状 减少急救药物的使用 ArchPediatrAdolescMed 2000 154 1219 25 万托林 HFA2喷 4 6h治疗2周 n 46 安慰剂 n 43 P 0 03 67 万托林 可预防运动诱发性哮喘 AnnAllergyAsthmaImmunol2002 88 473 7 基线 运动前 5 10 15 20 25 30 60 1 2 3 4 5 6 0 与安慰剂相比 P 0 001 平均FVC L 万托林 HFA180ugqid治疗2周 n 23 安慰剂 n 24 时间 分钟 68 药物吸入后时间 小时 1 2 3 4 5 6 0 2 2 3 2 3 0 2 8 2 6 2 4 治疗第1天予首剂治疗后平均FEV1 L 2 0 3 4 万托林 180 g 4次 天 n 101 治疗12周 安慰剂4次 天 n 104 与安慰剂相比 P 0 024 万托林 气雾剂显著改善哮喘患者肺功能 AnnAllergyAsthmaImmunol 2001 86 297 303 69 速效 2激动剂快速缓解COPD症状有效改善COPD患者肺功能 GOLD2008 推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂 70 GOLD2008推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂 GlobalInitiativeforCOPD GOLD GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2008 71 万托林 改善COPD患者呼吸困难症状 万托林 200ugqid治疗2周安慰剂 CanMedAssocJ1991 144 35 9 n 24 72 与基线相比 吸入研究用药后30分钟的改变 L 与安慰剂相比P 0 001n 67 CHEST2003 123 1810 1816 安慰剂 万托林 400ug 万托林 气雾剂显著改善COPD患者肺