德国心内科进修体会

2010 12 2011 2德国进修见闻 成都市第三人民医院心内科李锦 波鸿Bochum38万人口 波鸿鲁尔大学临床医学院附属医院 Bergmannsheil医院 1890年成立前身是野战医院22个部门共622张病床每年超过19000名住院病人和60万名门诊病人医院及其相关设施和机构共有2000多名员工 宾馆一般的医院内部 心内科 医生共11人 科主任1名 主任医师及常住代表1名 副主任医师3名 助理医师6名 此外还有4名医生秘书 该科共有61张床位 2间导管室 每年住院病人2800多人 几乎全部是介入手术病人 心脏病人分级管理 德国各心脏中心分工很细 有专长做冠脉CTO病变的中心 有专长做结构性心脏病的中心 有专长做先天性心脏病的中心 心脏病人也是分级治疗 各心脏中心主要接诊手术病人 科研病人 慢性心衰病人主要在下一级医院治疗 因保险限制最多住院20天 住院时间短 Bergmannsheil医院心内科主要处理其他医院转诊的手术病人及科研病人病员住院时间短 一般3 4天 术后当天或最多观察1天就出院 冠脉搭桥病人住院时间长一些 7 10天 涉及手术 起搏器 ICD CRT CRT D 电生理检查及射频消融 冠脉介入 主动脉瓣植入 其起搏器 ICD CRT植入水平很高 其第一台起搏器植入是1973年 第一台CRT D植入1997年 是Medtronic的起搏器操作培训基地 德国心内科医生技术全面 助理医师可独立教学查房 管8 10个病人 带3 4名实习医生 独立行冠脉造影术 导管室医师为助理医师以上担任 副主任医师下管2 3名助理医师 可以独立 1人 开展冠脉造影 血流储备分数FFR FractionalmyocardialFlowReserve 测定 冠脉内支架植入 普通起搏器植入 经食道心脏彩超及心肌活检 心内电生理检查及射频消融为专人开展 ICD CRT CRTD植入需要一定年资能力 一般助理医师以上 表现突出者 的医生 TAVI需要至少3名医生及1名麻醉师 主任医师仅参与疑难冠脉病例造影术和VIP病人的门诊及查房 并在2家医院坐诊 不花钱 浪费 德国人生病不用愁 住院不花钱 德国人也是出了名的节约 如果你在餐厅点菜吃不完就走的话 很有可能被告发和罚款 因为被认为浪费了公共的资源 德国的医院资源共享 私立诊所有资质的医生可到有条件的医院使用导管室进行手术 症状是治疗的指针 为避免资源浪费 保险公司对于治疗和检查进行了严格的控制 每一项检查都需要有指征才能进行 很少一次住院重复检查 除非病情需要 冠脉造影异常病人 若无症状 德国医生不会建议病人有创治疗 介入或搭桥 而首选药物治疗观察 对于超过2支冠脉病变或考虑介入难度大的病人 他们会推荐选择直接搭桥手术 德国的心外科冠脉搭桥技术成熟 若多支血管病变病人选择支架治疗 则多选择价格便宜的德国本国产裸支架 若病态窦房结综合症病人没有房室传导阻滞 他们将只为病人安置AAI单腔起搏器 但任何一位心功能II至III级 EF 35 的病人 他们就有指征推荐安置昂贵的ICD 急救 以人为本 德国的急诊病人如果离医院较远 都是通过直升机送来的 所以急性心肌梗死病人10分钟左右就能抵达心脏中心 德国法律规定急性心肌梗死抢救不需要术前签字 清醒病人仅需口头解释即可 直接送到导管室进行冠脉介入手术 德国有着完善的医疗保障体系 所有德国人都参加社会医疗保险 还有私人医疗保险补充 并对不明身份病人还有社会公共救助基金 充分保障病人救治 德国医生高收入 心脏搭桥手术 1 5万欧元 3万欧元私人保险 冠心病支架术 5000欧元 德国医生禁收红包 宣誓基金 大于100欧元 根据德国相关法律 一经发现医生有腐败等违规行为 医生首先须将所得款项全部退还 其次要被处以高额罚款 再次将面临最长达 年的监禁 最后 也是最严厉的处罚便是取消行医资格 处罚严厉不仅针对医生 同样针对行贿者 工作模式 德国医生待病人热情 细致 耐心 医生上班时严禁使用私人手机电话及上网 而是使用医院专用的传呼机 7点半上班 先看病人 再行手术 3点后在导管室进行病案讨论 4点下班 周一上午8点医师集会交班 周五将安排下周预约的手术 病例模式 病例为牛皮纸插孔分页式 分为住院记录和患者问卷 包括病情介绍 问卷 对诊断的意见 签名 手术 侵入性 无侵入性操作 实验室检查 其他实验室检查 病理学 放射学 会诊 均为电子病历打印出来 医嘱模式 医嘱为专门的本子 医生下医嘱写在上面 护士会登记入电子病历 教授查房要下医嘱 不用qd Bid tid 而用1 0 0 1 0 1 1 1 1医师可以打电话给秘书或护士下医嘱 并电话录音保存 教学查房程序合理 1 助理或副主任医师先在病房门外向实习医生 最多3人 讲解病情及教学 2 敲门 进入病房 关门 3 与病人握手 介绍自己 4 和病人交谈病情 交谈过程耐心 细致 甚至坐下来和病人慢慢聊 但绝不当病人面翻动病例 5 出门墙边消毒液手消毒 6 再在病房门外与实习同学讨论 更改治疗方案 教授查房还有人数限制 1名助理医师 1名护士 1名实习医生 我们作为旁听者最多只允许2人参加 医患关系良好 德国病人住院不用花钱 到医院就只考虑治病问题 不涉及经费问题 所以德国的病人十分信任医生 医患关系不像中国国内那么剑拔弩张 也就不会对医生的治疗有任何质疑会干涉 病房 病房布局合理 功能完善 设备齐全 氛围温馨 病房宽敞明亮 一般住1 2名患者 有独立的卫生间及一个独立的就餐区域 每个病床配备一台摇臂式液晶显示屏及耳机 可以看电视 听音乐 上网 传呼医生 VIP病房更是连吸痰 氧气管道接口都用推拉装饰板掩盖 根本看不出来是病房 简直像宾馆 对病人的关怀十分细致入微 现代化 人性化设施 体重椅 康复中心 严格控制院内感染 院内耐药金黄色葡萄球菌感染病人就会被隔离治疗 进入该病房 医护人员需要穿戴隔离衣帽 出门后还要严格消毒 传染病人 HIV阳性 手术 德国医生一般会安排传染病人最后一台手术 我们进入这间手术间后将不允许再到另一间手术间 术后该手术间会消毒2小时 我们也需要更换手术衣帽 但术前并非常规查HIV等传染病 传染病 严于消毒疏于检查 intermediatecareunit 该医院无CCU 而是ICU 介于危重及普通病人之间的情况则进入中间监护 该医院中间监护为混合病房 主要收治胸外搭桥术后 骨科术后 心脏较重病人 为单间或2人间 大约有20 房间 有独立的厨房 隔离系统 开展项目 PCIFFRTAVICRT ICD心内膜活检CCM心动过速消融 1 TVAI 其已开展经导管主动脉瓣植入 TranscatheterAorticValveImplantation TAVI 术200多例 手术难度大 手术过程涉及1名麻醉师 3名导管医师 1名器械护士 2名操作护士 1名记录护士 术中各位医师动作娴熟 配合默契 2002 2 FFR 使用PressureWireCertus 压力导丝 用于多支病变 临界病变是否需要干预的判断 截断值 0 75 需介入或塔桥 血流储备分数 FractionalmyocardialFlowReserve 3 PCI适应证 病人症状缺血证据医生经验宁愿不做不愿滥做Helpthepatient 冠脉造影患者常规行左心室造影检查 左心室造影比心脏超声能更精确的评估患者的心功能 做心脏介入手术不能只关心心脏的血管 还要注意心脏的整体功能 瓣膜以及心脏的结构有无变化 如果患者有严重的反流 就要考虑是否为乳头肌断裂 必要时患者需要急诊搭桥手术 4 心内膜心肌活检 5 Cool tip消融 室上速Cool tip消融 82C 科研项目 6 环状电极消融房颤 其房颤环肺静脉消融采用环状电极 10点同步消融 耗时较国内大大减少 2小时 7 CCM CCM CardiaccontractModulation心脏收缩调节装置EF 35 窄QRS患者安置CCM ICD 见到一例CCM ICD患者 6年后出现QRS增宽 将ICD升级为CRT D 保留CCM 并行左室压力测定 了解CCM对射血量的影响 8 CRT 2008年ACC AHA HRS植入器械治疗心脏节律异常的指南NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后 LVEF 35 且QRS时间 0 12秒 且为窦性心律者应接受CRT治疗 NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后 LVEF 35 且QRS时间 0 12秒 但伴房颤者可考虑接受CRT治疗 NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后 若LVEF 35 且因其他临床情况需进行心室起搏者 起搏依赖 也可考虑进行CRT治疗 QRS时间 0 12秒 心功正常 ICD的植入指征 1 室颤或血液动力学不稳定的持续VT引起的心脏骤停存活者 经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后 2 合并自发持续VT的器质性心脏病患者 无论血液动力学是否稳定 3 不明原因的晕厥患者 伴随电生理检查诱发的临床相关血液动力学不稳定的持续VT或室颤 4 心肌梗死所致LVEF 35 且心肌梗死40天以上 NYHAII或III级患者 5 NYHAII或III级 LVEF 35 的非缺血性心肌病患者 6 心肌梗死所致LVEF 30 且心肌梗死40天以上 NYHAI级患者 7 心肌梗死所致非持续VT LVEF 40 且电生理检查诱发出室颤或持续VT CRT ICD CCM 肌层下囊袋三层缝合主动电极弯导丝直用分支静脉造影左室电极支撑导丝电刀更换 极难CRT D病例 安全第一舍得放弃 起搏器电极断裂 9 晕厥