水、电解质与酸碱平衡监护

水 电解质与酸碱平衡监护 重症医学科 细胞内液40 男性功能性细胞外液13 60 组织间液成人体液量细胞外液15 非功能性细胞外液 关 占体重 20 血浆节液 脑脊液 消化及分布5 液 结缔组织液等 2 女性55 细胞内液35 一 体液的分布 二 细胞内外的离子分布细胞外液中最主要的阳离子是Na 主要的阴离子是Cl HCO3 和蛋白质 组织间液和血浆的电解质相似 主要区别是血浆蛋白质含量较高 细胞内液中的主要阳离子是K 和Mg2 主要的阴离子是HPO42 和蛋白质 三 体液的交换1细胞内外液体的交换 主要根据细胞内外液的渗透浓度 osmolarity 梯度 渗透压 osmoticpresure 调节 正常情况下 细胞内外液的渗透压相等 当两者出现不平衡时 主要有水的移动来调节 水由浓度低侧向浓度高侧移动 水在细胞内外的转移 与晶体渗透压关系密切 2血浆和组织间液体的交换 由毛细血管静水压和血浆胶体渗透压差调节 后者主要是由血浆清蛋白浓度决定的 水在血管内外的转移 与胶体渗透压有关 四 正常成人每日水份出入量 1 水 2000 3000ml 钠 5 7g 钾 3 4g 2 发热病人 体温每升高1 丧失低渗体液3 5ml kg 3 出汗 中度 丧失体液约500 1000ml 重度 约1000 1500ml 4 气管切开 每日自呼吸蒸发比正常约多1000ml 五 电解质的代谢 从食物中摄取 经血到各组织 主要从肾排泄成人每日由尿 排钠 NaCl6 9g 排钾 KCl2 3g 肾排Na 多进多排 少进少排 不进不排 肾排K 多进多排 少进少排 不进也排 二 肺的呼吸 主要是通过调节CO2的排出量 来维持呼吸性酸碱平衡 而血中PaCO2改变 也即调节了血中的H2CO3 起作用快 仅需10 30min H HCO3 H2CO3H2O CO2 增多 碱贮 呼出 三 肾的排泄 通过Na H 交换 排H HCO3 重吸收 产生NH3与H 结合成NH4排出 尿的酸化 排H 另外 血K 下降 肾小管上皮细胞内K 降低而H 升高 H 分泌增多 血K 升高 H 分泌减少 起作用一般在4h以后 但调节作用最强 主要调节代谢性酸碱平衡 第二节水 电解质平衡失调 一 水和钠的代谢紊乱 一 水 钠不足等渗性缺水 失钠 失水 钠135 150mmol L 低渗性缺水 失钠 失水 钠150mmol L 二 水 钠过量等渗性水过多 增钠 增水 钠135 150mmol L 低渗性水过多 增钠增水 钠 150mmol L 一 水 钠不足 1等渗性缺水 图3 1 又称急性缺水或混合性缺水 病因 消化液的急性丧失 如肠外瘘 大量呕吐等 体液丧失在感染区或软组织内 如腹腔内感染 肠梗阻 烧伤等 临床表现 恶心 厌食 乏力 但不口渴 舌 皮肤干燥 可有休克症状 临床表现与体液丢失的量 速度 性质以及机体代偿反应有关 主要观察指标有 精神状态 脉搏 血压 尿量 细胞内液 血浆 细胞外液 图3 1等渗性缺水细胞内外液变化示意图 治疗 原发病治疗 补液 首先补充有效的循环血量 然后是尽可能恢复体内水钠平衡 1 补液种类 根据丢失体液的种类补充 5 GS输入人体内后均匀分布 静脉输注1L仅补充血容量75ml 3 40 1L 70kg成年男性 0 9 NS输入人体内后分布在细胞外液 静脉输注1L补充血容量200ml 3 15 1L 胶体溶液 如血浆 中分子右旋糖苷等 输入人体内后分布在血液 静脉输注1L补充血容量600ml 3 5 1L 2 补液量主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定 当没有红细胞丢失且血浆渗透压正常时 丢失的为等渗液 主要来自细胞外液 血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例相等 目前血细胞比容 原来血细胞比容失水量 ml 体重 kg 0 2 1000原来血细胞比容正常值 男0 48 女0 42 3 补液途径与速度轻度容量不足口服补液 严重者应静脉补液 总补液的1 2 2 3在24h内给予 其中开始的4 8h补液速度可较快 占总液量的1 3 1 2 其余部分在以后24 48h内给予 老年人 心功能不全时应适当减慢 2低渗性缺水 图3 2 又称慢性缺水或继发性缺水 病因 1 胃肠消化液的持续性丧失 如长期胃肠减压引流 反复恶吐等 2 大创面的慢性渗液 3 应用排钠利尿剂如氯噻酮等时 未注意补钠 4 等渗性缺水治疗时补充水分过多 临床表现 轻度 钠 135mmol L 头晕 视物模糊 乏力 无口渴 中度 钠 130mmol L 恶心 呕吐 脉搏细速 重度 钠 120mmol L 神志不清 腱反射减弱或消失 常发生休克 细胞内液 血浆 细胞外液 图3 2低渗性缺水细胞内外液变化示意图 治疗 原发病治疗 需补充钠量 mmol 血钠正常值 mmol 血钠测得值 mmol 体重 kg 0 6 女性为0 5 1g钠盐相当于17mmolNa 当天需补1 2量 加上每天正常需要量4 5g 宜补充含钠等渗液或高渗液 严重缺钠出现休克者 应先补足血容量 可用晶体液和胶体液 3高渗性缺水 图3 3 又称原发性缺水 病因 摄入水分不够 如重危病人的给水不足 反复呕吐等 水分丧失过多 如高热大量出汗 大面积烧伤暴露疗法等 临床表现 轻度 缺水达体重的2 4 口渴 中度 缺水达体重的4 6 极度口渴 乏力 尿少 唇舌干燥 皮肤失去弹性 眼窝下陷 重度 缺水达体重的6 以上 除上述症状外 出现躁狂 幻觉 谵妄 甚至昏迷 细胞内液 血浆 细胞外液 图3 3高渗性缺水细胞内外液变化示意图 治疗 原发病治疗 补充水分 根据临床表现 估计丧失水量占体重的百分比 每丧失体重的1 需补液400 500ml 根据血钠浓度计算 需补充水量 ml 血钠测得值 mmol 血钠正常值 140mmol 体重 kg 4 宜补充5 葡萄糖液或0 45 氯化钠溶液 计算所得的补水量不宜在当日一次输入 一般可分在二天内补给 一般血钠浓度下降速度为每小时0 5mmol L 不超过1mmol L 24h血钠下降不超过12mmol L 原发病的治疗 缺什么补什么 缺多少补多少 适当 补液的内容包括三大部分 生理需要量 已经损失量 继续丢失量 已经损失量的补充 量取决于脱水程度 G N取决于脱水的类型高渗脱水 5 10 GS低渗脱水 NSor3 5 盐水 高渗 等渗脱水 5 GNS 能口服尽量口服 不能口服静脉补充 总结 缺水的处理原则 高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水发病原理水摄入不足或体液丧失而单纯补水和钠等比例丧失丧失过多水而未予补充钠盐发病原因细胞外液高渗 细细胞外液低渗 细细胞外液等渗 细胞内液丧失为主胞外液丧失为主胞内外液均有丧失主要表现口渴 尿少 脑缺水体征 休克 尿少 缺水体征 和影响细胞缺水脑细胞水肿休克化验1 血清钠150以上135以下135 1502 尿氯化钠有减少或无减少 但有治疗补充水分为主补充生理盐水或补充平衡盐溶液3 氯化钠溶液 三型缺水的比较 二 水 钠过量 1等渗性水过多 图3 4 病因 细胞外液再分布异常 全身或局部静脉压增高 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻等 水钠排泄减少 肾衰 急性肾小球肾炎 原发性醛固酮增多症 Cushing综合症 SIADH 临床表现 原发病的表现常较突出 临床表现与体液增加的量 速度有关 急性循环血容量明显增多时 可引起急性肺水肿 急性心衰 细胞内液 血浆 细胞外液 图3 4等渗性水过多细胞内外液变化示意图 治疗 原发病治疗 限制水钠摄入 一般情况下 钠盐摄入控制在5 6g d 入水量则少于前日出水量的500ml左右 增加水钠排出 首选利尿剂和脱水剂 最常用袢利尿剂 呋塞米 布美他尼 单用疗效不佳可合用噻嗪类利尿剂 利尿酸钠 或脱水剂 20 甘露醇 严重水钠过多切利尿反应不佳 使用透析疗法 增加组织间液回流 适当补充清蛋白 提高胶体渗透压 2低渗性水过多 图3 5 又称水中毒或稀释性低血钠 病因 抗利尿激素分泌过多 肾功能不全 排尿能力下降 机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液 临床表现 急性 颅内压增高引起的一系列神经 精神症状 慢性 乏力 恶心 呕吐 体重明显增加 治疗 立即停止水分摄入 程度重者 需用利尿剂促进水分排出 细胞内液 血浆 细胞外液 图3 5低渗性水过多细胞内外液变化示意图 3高渗性水过多 图3 6 病因 机体摄入钠过多或静脉输注过多的高浓度的氯化钠或碳酸氢钠 肾功能不全 排尿能力下降 临床表现 可有中枢神经系统表现 严重时可引起心衰 治疗 立即停止钠盐摄入 程度重者 应用袢利尿剂或同时给予5 葡萄糖 以促进钠的排出 伴有肾功能损害 容量过多 利尿反应差时 可进行血液净化治疗 细胞内液 血浆 细胞外液 图3 6高渗性水过多细胞内外液变化示意图 二 体内钾的异常 一 低钾血症 hypokalemia 血钾浓度5 5mmol L 一 低钾血症 病因 摄入不足 长期进食不足 静脉营养液中钾盐补充不足 排出过多 过多使用排钾利尿剂或盐皮质激素 醛固酮 肾小管性酸中毒及急性肾衰多尿期 使钾从肾排出过多 持续胃肠减压 肠外瘘 大量呕吐等 钾从肾外途径排出 钾向组织内转移 见于大量输注葡萄糖和胰岛素 或碱中毒时 钾的丢失主要来自细胞内 C内含钾很丰富 故机体丢钾350mmol以下时 无临床表现 临床表现的严重与否 取决于钾丢失的多少及丢失的速度 临床表现包括以下6个方面 循环系统 神经肌肉系统 CN系统 泌尿系统 消化系统 肌纤维溶解 酸碱平衡失调 临床表现 循环系统心肌损害 坏死 细胞侵润 瘢痕 心衰心律失常 期前收缩 阵发性心动过速 室扑或室颤 猝死易发生洋地黄中毒心电图改变 K 3 0 U波出现 TU融合K 2 5 ST段下移 T波倒置U波出现 体内缺钾400mmol以上低血压 植物N功能紊乱 血管扩张引起 神经肌肉系统骨骼肌 肌无力 K 3 0 肌痛 肌麻痹 软瘫 K 2 5 平滑肌 腹胀 便秘 麻痹性肠梗阻 尿潴 K 是许多酶的激活剂 与三羧循环 乙酰胆碱合成有关 中枢神经系统神志淡漠 目光呆滞 疲乏 烦躁不安 情绪激动 精神不振 嗜睡 定向力障碍 昏迷 K 2 0 与糖代谢障碍 能量生成及乙酰胆碱生成减少有关 泌尿系统多尿 夜尿增多 甚至肾衰 煩渴 多饮缺钾可引起肾小管上皮细胞损害 体内缺钾200mmol时肾小管浓缩功能 消化系统食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 便秘 肌纤维溶解K 2 5 肌红蛋白尿 甚至急性肾衰 诊断 病史 临床表现 血钾 或心电图 治疗 积极治疗病因 补钾 补钾量可参考血清钾降低程度 每天补钾40 80mmol不等 每克氯化钾约相当于13 4mmol钾 少数严重缺钾者 每天可补钾100 200mmol 补钾注意 每升输液中含钾不宜超过40mmol 约相当于3克 溶液应缓慢滴注 输入钾量应控制在20mmol h以下 若病人伴有休克 应先扩容 待尿量超过40ml h后 再静脉补钾 二 高钾血症 病因 摄入过多 输入氯化钾或使用含钾药物过多 大量输入库血等 排出减少 过多使用保钾利尿剂 盐皮质激素 醛固酮 不足 肾衰 肾排钾功能降低等 细胞内钾移出 如溶血 组织损伤或酸中毒等 临床表现 临床表现无特异性 可有神志模糊 感觉异常和肢体软弱无力等 严重高血钾者有微循环障碍的临床表现 常有心动过缓或心律不齐 最危险的是可致心搏骤停 典型的心电图改变为早期出现T波高而尖 QT间期延长 随后出现QRS增宽 PR间期延长 诊断 病史 临床表现 血钾 或心电图 一 单纯性酸碱失衡 simpleacid Basedisorder SABD 代谢性酸中毒 代酸 高Cl 代酸高AG代酸代谢性碱中毒 代碱 盐水反应性代碱盐水抵抗性代碱呼吸性酸中毒 呼酸 呼吸性碱中毒 呼碱 二 双重性酸碱失衡 doubleacid basedisorder DABD 呼碱 代酸呼碱 代碱呼酸 代酸呼酸 代碱代酸 代碱混合型代酸 高AG代酸 高Cl 代酸 三 三重性酸碱失衡 tripleacid Basedisorder TABD 呼碱 代酸 代碱 呼碱性TABD 呼碱 高AG代酸 代碱呼碱 高Cl 代酸 代碱呼酸 代酸 代碱 呼酸性TABD 呼酸 高AG代酸 代碱呼酸 高Cl 代酸 代碱 AG12 4 AB24 3 Cl 102 6mmol L AB AG Cl 图5 6当AG与Cl 同时降低时 AB的变化示意图 AG12 4 AB24 3 Cl 102 6mmol L AB AG Cl 图5 7当AG与Cl 增加时 AB的变化示意图 酸碱失衡诊断的注意事项 必须使用同步血气与电解质 血气结果利用Henderson简化公式 H 24 PCO2 HCO3 判断 若报告所示的pH PCO2和HCO3 值代入公式 等式不成立 表示有误差 不采用 严格质控电解质的测定 同时尚需结合病史 体格检查和其它非电解质的生化检查 举例 病例1 男 64岁 慢支 急性发作 肺气肿 肺心病 型呼衰 Na 136mmol L Cl 100mmol L K 3 7mmol L pH7 33 PCO28 6KPa PO27KPa HCO3 35mmol L 判断步骤如下 根据pH7 336 0 HCO3 35 24 判断为原发性呼酸 利用慢呼酸预计代偿公式 计算HCO3 24 8 6 7 5 40 0 4 3 30 8 36 8 HCO3 35在代偿范围内 计算AG 136 100 31 5 16 提示无高AG代酸 结论 慢性失代偿性呼酸 病例2 女 26岁 急性化脓性胆管炎伴休克 Na 136mmol L Cl 99mmol L K 2 9mmol L pH7 34 PCO23 1KPa PO27 3KPa HCO3 13mmol L 判断步骤如下 根据pH7 34 7 40 PCO23 1 4 67 HCO3 13 24 判断为原发性代酸 利用代酸预计代偿公式计算PCO2 40 24 HCO3 1 2 2 7 5 40 24 13 0 5 2 5 7 5 4 26 4 93KPa 3 1 4 26 比机体的代偿低限还低 提示合并呼碱 计算AG 136 99 13 24 16 示高AG代酸 Na 136 Cl 99mmol L 在正常范围内 Cl 不变 应用高AG性TABD判断法 即当 AG HCO3 时 表示合并代碱 AG 24 14 10 HCO3 24 13 11 10 11 表示未合并代碱 结论 呼碱 高AG代酸 病例3 男 36岁 全身烧伤95 74 总面积 三度 伴MODS Na 161mmol L Cl 123mmol L pH7 42 PCO24 16KPa HCO3 20mmol L 判断步骤如下 根据pH7 42 7 40 PCO24 16 4 67 HCO3 20 24 判断为原发性呼碱 利用呼碱预计代偿公式计算HCO3 24 40 4 16 7 5 0 5 2 5 17 1 22 1 计算AG 161 123 20 18 16 示合并高AG代酸 因Na 161 145 故需计算校正Cl 123 161 140 5 106mmol L 结果在正常范围内 Cl 不变 应用高AG性TABD判断法 即潜在HCO3 呼碱代偿上限法 20 18 14 24mmol L 潜在HCO3 24 22 1 表示高AG代酸合并代碱 结论 呼碱 高AG代酸 代碱 四 酸碱失衡的处理 一 单纯性酸碱失衡的治疗 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 1代谢性酸中毒 高AG性代酸 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 乳酸酸中毒 高氯性代酸 HCO3 丢失 肾血管酸中毒 服用氯化铵后 首先在于处理原发病 扩容 纠正组织缺氧 其次如pH或HCO3 明显降低或症状较重才考虑补碱 补充碱量 mmol 正常HCO3 24 测定HCO3 体重 kg 0 2计算出HCO3 mmol量 再按NaHCO31g 12mmolHCO3 折合成5 NaHCO3 即5 NaHCO31 66ml 1mmolHCO3 一般首先可用计算量的1 3 1 2于2 3h内静脉滴注 以后再根据血气结果酌定 补碱指标 pH 7 2或HCO3 13mmol L 2代谢性碱中毒 盐水反应性代碱 尿氯小于10 15mmol L 见于呕吐 胃减压 氯摄入减少 给生理盐水 NaCl 严重时给稀盐酸或盐酸精氨酸 pH 7 60 盐水抵抗性代碱 尿氯大于20mmol L 见于盐皮质激素分泌过多 循环血容量