神经内科常用口服药物合理使用

神经内科常用口服药物使用注意事项 一 临床药师 魁学梅2014 12 19 临床药师小讲课 主要内容 1 抗血小板聚集药2 抗高血压药3 血脂调节药4 降血糖药5 抗帕金森病药6 抗癫痫药7 抗焦虑抑郁药 抗血小板药 拜阿司匹林为ASP肠溶制剂 抗酸不耐碱 宜空腹服用 抗凝药 华法林 华法林 香豆素类口服抗凝药 通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子从而发挥抗凝作用 其治疗窗比较窄 个体差异大 与其他药物相互作用亦较复杂 日常食物对其抗凝作用有影响 使用中保持理想的抗凝效果既需要患者的积极参与和配合 也需要患者了解药物相关知识 尽可能减少出血或栓塞并发症 从而配合医师保障抗凝治疗的安全 有效 抗凝药 华法林 依据国际标准化比值 INR 确定用药剂量服用华法林期间必须定期监测INR 一般在服药第1周至少3次 1周后调整为每周检测1次 INR调控至目标范围后 还需每月至少检测1次 以判断是否需要调整用量 对于大多数患者而言 INR的合适范围为2 0 3 0 但 75岁的老年人及出血性疾病 体质量 50kg 肝功能不全的患者 目标INR可以凋低至1 8 2 5 药师建议服用华法林的时间和验血时间最好相对固定 药物对华法林抗凝作用的影响 增强华法林抗凝作用的药物非甾体类抗炎药 常见的有阿司匹林 布洛芬 吲哚美辛 塞来昔布等 需要注意的是 很多常用的感冒药 如泰诺 百服宁等 都含有对乙酰氨基酚 服用华法林的患者需慎用这些药物 广谱抗菌药物除影响华法林代谢外 还能抑制肠道菌群生成维生素K 减少维生素K的来源 常用的心血管药物中 胺碘酮 地尔硫卓及他汀类降脂药物也有此作用 此外 磺胺类药物 氯霉素 红霉素 氟康唑 胃酸分泌抑制刺 口服降糖药 别嘌醇 苯海拉明 甲状腺素等 都会增强华法林的抗凝作用 药物对华法林抗凝作用的影响 减弱华法林抗凝作用的药物常用的有而VitK VitC 利福平 苯妥英钠 卡马西平 巴比妥类药物 利巴韦林 美沙拉嗪 安体舒通 口服避孕药 雌激素以及含有维生素K的制剂 如善存 施尔康等作为补品的制剂 药物对华法林抗凝作用的影响 中药对华法林抗凝作用的药物增强华法林抗凝作用 丹参 当归 红花 银杏制剂 黄连 黄柏 桃仁 益母草 小白菊 甘草 郁金 肉桂等 减弱华法林抗凝作用 西洋参 人参 枸杞等 食物对华法林抗凝作用的影响 不宜多吃肉皮类食物 如肉皮 鸡鸭皮等 此类食物易增加血液黏度 一些富含维生素K丰富的食物如菠菜 白菜 菜花 西兰花 豌豆 胡萝卜 蕃茄 马铃薯 猪肝 蛋 韭菜 芹菜等 可减低华法林抗凝的效果 避免大量摄入或长期摄入 针对华法林不良反应的指导 用药期间应定期监测INR PT 华法林主要不良反应是出血和栓塞 可发生于颅内 消化系统 全身皮肤黏膜等任何部位 如果突然出现黑朦 晕厥 视物模糊和偏瘫或在无外伤情况下 突然出现一侧肢体疼痛 发凉 苍白 活动受限 脉搏消失均可能为血栓栓塞 患者在用药过程中如出现轻度牙龈出血 鼻衄 血尿 黑便 瘀斑等症状时应引起注意 及时就医 以免进一步造成严重出血危及生命 抗高血压药 人的血压在1天24小时中呈 两峰一谷 的状态波动 即9 00 11 00时 16 00 18 00时最高 从18 00时起开始缓慢下降 至次日凌晨2 00 3 00时最低 为有效平稳控制血压 峰前给药降压效果最好 一日仅服一次的长效抗高血压药 如氨氯地平 左旋氨氯地平 依那普利 拉西地平 缬沙坦等 以晨7时为最佳服药时间 对 双峰一谷 者如每日服用2次 则以晨7时和下午3 6时为好 一般高血压患者不宜睡前和夜间服用抗高血压药 以避免血压在夜间睡眠中过低 导致组织灌溉不足而诱发缺血性脑卒中 尤其是老年人 抗高血压药分类 1 钙拮抗剂 CCB 硝苯地平2 利尿药 氢氯噻嗪3 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 卡托普利4 血管紧张素 受体阻断药 ARB 替米沙坦5 受体阻滞剂 美托洛尔6 受体阻滞剂 哌唑嗪7 复方制剂和中成药 珍菊降压片 高血压的并发症 BP 冠心病 中风 周围血管病变 终末期肾病 心衰 死亡率致残率 钙通道拮抗剂 CCB 临床应用 治疗轻 中 重度高血压 不良反应 降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加 血浆肾素活性增高 合用 受体阻断药可免此反应而增强其降压作用 踝部水肿 毛细血管前血管扩张所致 代表药物 钙通道拮抗剂 拜新同Adalat 硝苯地平控释片 30mg 7 盒拜耳 络活喜Norvasc 氨氯地平Amlodipine 5mg 7 盒辉瑞制药 施慧达 苯磺酸左旋氨氯地平 2 5mg 14 盒吉林天风 伲福达 硝苯地平缓释片 20mg 30 盒青岛黄海 波依定Plendil 非洛地平Felodipine 5mg 10 盒阿司利康 兰迪 苯磺酸氨氯地平 5mg 14 盒扬子江 钙拮抗剂长效制剂 类型缓释剂型控释剂型长作用药代学 代表药物硝苯地平缓释片非洛地平缓释片 硝苯地平控释片氨氯地平 药物特点按一级速率释放 释药量先多随后为非恒速释放按零级速率 始终恒速释放药物半衰期长 起效较慢 服药7 10天后评价降压效果 临床应用 单独治疗轻度高血压 常与其他降压药合用治疗中 重度高血压 高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者 不良反应 电解质紊乱 高脂血症 降低糖耐量 增加血尿酸及血浆肾素活性 利尿剂 适应人群和使用注意事项 噻嗪类利尿药 如氢氯噻嗪 其适应人群是 合并心力衰竭 老年人 单纯收缩期高血压人群 痛风患者不建议使用 使用的过程中应注意低血钾的发生 妊娠妇女慎用 袢利尿药 如呋塞米 托拉塞米 其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者 保钾利尿药 如螺内酯 其适应人群是充血性心力衰竭 心肌梗死后的患者 使用过程中应注意高血钾 吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂 兼有轻度利尿和钙拮抗剂的双重作用 常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半 因其疗效确切 且不影响糖脂代谢 是较理想长效抗高血压药物 禁忌 对磺胺过敏者 严重肾功能不全 肝性脑病或严重肝功能不全 低钾血症 血管紧张素 转化酶抑制药 ACEI 卡托普利captopril依那普利enalapril雷米普利ramipril赖诺普利lysinopril培哚普利perindopril等多以普利结尾命名 ACEI 血管紧张素 受体阻断药 ARB 氯沙坦 缬沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 ARB ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 AT1 以高亲和力和特异性与血管紧张素型受体结合 阻断血管紧张素 的压力反应和功能反应 不影响缓激肽降解和前列腺素合成 故不宜引起干咳和血管神经性水肿 并能改善血糖 血脂代谢 对靶器官有保护作用 2007ESH ESC高血压指南将ARB的强适应证增加至8种 即心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病肾病 蛋白尿 微量蛋白尿 左室肥厚 房颤 代谢综合征 ACEI导致咳嗽 妊娠 高血钾 双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证 适应人群和使用注意事项 受体阻断药 常用药物有 普奈洛尔 心得安 美托洛尔 倍他乐克 阿替洛尔 氨酰心安 比索洛尔 拉贝洛尔 卡维地洛 适应人群和使用注意事项 受体阻滞剂适应人群 冠心病心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 CHF 快速心律失常 基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者 合用此类药物较好 高交感激活的患者 如精神紧张 容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群 禁忌 心动过缓或 度房室传导阻滞 哮喘急性发作 急性心力衰竭期等患者禁用 不良反应 常见心跳减慢 主要从小剂量开始 长期使用 受体阻滞剂类药物后不能突然停药 而应逐渐减量后停用 否则可引起药物的反跳作用 导致血压反跳性升高 并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死 受体阻断药 1 药理作用 选择性阻断 受体 舒张血管 降低血压 降压时不加快心率和增加血浆肾素 2 临床应用 各型高血压 3 不良反应 首剂现象 受体阻断药 特拉唑嗪 乌拉地尔 受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛 适应人群和使用注意事项 用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群 受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压 因此推荐首次给药从小剂量开始 夜间服用 嘱患者卧床 由于可缓解前列腺肥大引起的症状 故对前列腺肥大的老年患者是首选药物 降脂药 1 羟甲基戊二酰辅酶A HMG CoA 还原酶抑制剂 他汀类 阿托伐他汀钙2 烟酸类 烟酸3 贝特类 非诺贝特4 胆酸螯合剂 考来烯胺5 其他降脂药物 普罗布考 鱼油 HMG CoA还原酶抑制剂 他汀类 阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀 他汀类 降低总胆固醇 LDL C和甘油三酯以及升高HDL 除降脂作用外还具有抗炎 抗氧化 减少内皮素生成 减少组织因子表达 抑制血小板聚集 稳定斑块和抗血栓等多方面抗动脉粥样硬化的作用 包括各种降脂治疗 包括他汀类药物 氯贝特 烟酸 胆汁酸多价螫合剂 饮食 的大型荟萃分析显示 只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险 他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展 降低脑卒中复发风险 除阿托伐他汀钙 瑞舒伐他汀钙外建议晚上睡前服用 服用他汀类药物时避免大量进食葡萄柚汁 同时观察有无肌痛 肌无力等症状 用药期间出现任何提示肌病的症状体征时及时停药就诊 出现任何肝损害症状如皮肤黄染 小便赤黄时及时检查肝功能 定期检查血清肌酸激酶及肝酶 供参考 肝酶 3倍正常上限 肌酶 5倍正常上限时停药观察 I级推荐 A级证据 适应人群和使用注意事项 烟酸既降低胆固醇又降低甘油三酯 同时还具有升高HDL C的作用 本药常见不良反应为面红 皮肤瘙痒及胃部不适 烟酸类 贝特类 非诺贝特 吉非贝齐 苯扎贝特其适应证为高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症 用药期间定期检查 血常规 血小板计数 肝功能 血胆固醇 三酰甘油 CK 可能引起肌炎 肌病 横纹肌溶解综合征 与他汀类药物合用需谨慎 服用本药时仍需继续控制饮食 建议进餐时服用 降糖药 磺酰脲类促胰岛素分泌剂非磺酰脲类促胰岛素分泌剂双胍类a 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂以肠促胰岛素为基础的药物 GLP 1受体激动剂 DDP 抑制剂 磺酰脲类 格列苯脲 格列喹酮 格列齐特 格列吡嗪 格列美脲直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素 促进胰岛素分泌而发挥作用 不良反应 低血糖最常见 体重增加 胃肠道反应 恶心 腹胀 少见肝功能损害 皮疹 血液系统损害 给药注意事项 控制饮食 小剂量开始 给药期间监测血糖 餐前30分钟服药 避免饮酒 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈 那格列奈餐时血糖调节药 具有起效快 作用时间短的特点 不良反应 低血糖发生少 不影响体重 消化系统偶发恶心 呕吐 腹痛 腹泻 便秘 过敏反应偶见皮肤过敏反应如 瘙痒 皮疹等 给药注意事项 餐前15分钟内服药 避免饮酒 双胍类 二甲双胍 不影响胰岛素分泌 通过促进外周组织摄取葡萄糖 抑制糖异生 降低肝糖原输出 延迟葡萄糖在肠道吸收 不良反应 低血糖发生很少 常见恶心 呕吐 腹泻 胃胀 厌食 偶有口中金属味 给药注意事项 本药普通制剂可于进餐或进餐后立即服用 肠溶制剂胃肠道反应较轻可于餐前服用 肠溶制剂及缓释制剂应整片吞服 避免饮酒 避免与碱性溶液或饮料同用 a 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖竞争性抑制麦芽糖酶 葡萄糖淀粉酶 阻断1 4糖苷键水解 延缓淀粉 蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖 降低餐后血糖 不良反应 常见胃肠道不良反应 可有胃胀 腹胀 腹泻 便秘 少见乏力 头晕 低血糖及皮肤瘙痒 红斑等皮肤过敏反应 a 糖苷酶抑制剂 给药注意事项 避免同时服用抗酸剂 肠道吸附剂 消化酶制剂 可减弱本药的降糖作用 餐前整片吞服或在刚进食时与食物一起嚼服 服药过程中如腹胀较严重 可先减量 以后逐渐增加用量 如发生低血糖应给予葡萄糖纠正 进食或口服糖水效果较差 胰岛素增敏剂 罗格列酮通过提高胰岛素的敏感性而有效地控制血糖给药注意事项 服用片剂时不可