病毒性脑炎查房

病毒性脑炎护理查房 宋艳慧 张驰 病史汇报 婚育史 已婚 过敏史 无 既往史 即往无特殊病史 家族史 无特殊病史 患者顾世界 男 26岁 因 意识丧失伴四肢抽搐半小时余 于2015 03 0912 01入院 病史汇报 2015 3 912 12患者在卫生室输液结束后约半小时出现意识丧失 伴四肢抽搐 双眼球上翻牙关紧闭约持续十分钟停止 醒来后意识模糊为明确诊治呼120来我院 拟 抽搐待查 收住 追问病史患者近三日发热伴乏力最高温度38 查体 T 36 4 P 61次 分R 20次 分BP 111 68mmHg阳性体征 意识模糊 呼之不对答 查体不合作 四肢乱动肌力检查不合作 生理反射存在 双侧巴氏征阴性伴双下肢自行屈曲 初步诊断 抽搐待查脑炎 癫痫样发作 发热待查上呼吸道感染 肺部感染 现病史 病史汇报 2015 3 913 36我科医生会诊后为进一步治疗家人要求转入我科做进一步治疗 2015 3 916 27患者烦躁明显 不能配合治疗 小剂量镇静效果不佳 拟予加强镇静 为保证气道通畅及呼吸功能 给予经口气管插管 18 30患者烦躁明显 全身肌肉紧张 外周静脉通路开放困难经家人同意后给予股静脉置管18 37为明确诊断经家人同意于腰穿 并留取脑脊液常规生化送检 术后患者生命体征平稳 去枕平卧6小时 现病史 病史汇报 2015 3 1007 24患者持续芬太尼 力月西镇静镇痛 发热 体温38 4 给予物理降温 体温降至正常 15 10脑脊液检查 无色透明 潘迪氏实验1 镜检红细胞0 1 HP 有核细胞计数2 0 10 6 L其他检验结果根据以上检查结果彦主任指出患者目前诊断 病毒性脑炎 上呼吸道感染 症状性癫痫 现病史 病史汇报 2015 3 1017 41下午患者血压偏低BP 88 50mmHg 考虑液体不足予扩容处理效果不佳 心率62次 分 考虑脑心综合征 给予多巴酚丁胺应用 BP120 80mmHg 2015 3 11为指导治疗 动态观察脑脊液性质改变 监测颅内压经家人同意后再次给予腰穿 留取脑脊液常规及生化送检 脑脊液检查结果正常 现病史 病史汇报 2015 3 1207 01患者最高体温39 予送检痰培养及血培养 物理降温后逐渐降至正常 晨查电解质钠稍低 09 57患者今晨停用镇静剂后重新评估意识为清醒 予撤机实验成功后拔除气管插管 经鼻导管吸氧生命体征平稳 2015 3 13患者生命体征平稳 治疗效果可 同时患者无明显颅内压增高的表现停用甘露醇后转入神经内科进一步治疗 现病史 相关知识 一 概念病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症 如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎 以发热 头痛 呕吐 嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现 二 分类1 以节足动物为媒介的病毒性脑炎 乙型脑炎 东方马型脑炎 加州脑炎 森林脑炎等 2 不经节足动物传播的病毒性脑炎 肠道病毒 包括柯萨奇病毒和埃可病毒 引起的脑炎 疱疹病毒脑炎 腮腺炎病毒脑炎 流行性感冒病毒脑炎等 概述 相关知识 病因 发病机制 病因 多种病毒均可引起脑炎 脑膜炎 主要为柯萨奇病毒 埃可病毒等肠道病毒 其次为疱疹病毒 腮腺炎病毒以及虫媒病毒 如乙脑病毒等 发病机制 1 血行播散为主 呼吸道淋巴器官病毒消化道系统入血蚊虫叮咬增殖CNS2 其他 病毒直接侵犯CNS 如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部 导致神经系统的炎症 表现水肿 变性及坏死 相关知识 主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破坏 脑组织 脑膜弥漫性充血 水肿 血管周围有中性粒细胞浸润 胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶 除此之外 免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管及血管周围损伤 病理 生理 相关知识 发热 头痛 食欲减退 精神淡漠 咽痛 流涕 呕吐 腹泻 临床表现 相关知识 颅内压升高症状 头痛 喷射性呕吐 小儿前囟饱满等 这是由于脑血管充血 蛛网膜下腔渗出物堆积 蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致 如伴有脑水肿 则颅内压升高更加显著 脑膜刺激症状 颈项强直 Kerning s征 克氏征 屈髋伸膝征 阳性 是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受压所致 当屈髋伸膝试验时 坐骨神经受到牵引 腰神经根因压痛而呈现阳性体征 颅神经麻痹 由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的 对颅神经 因而引起相应的神经麻痹征 脑脊液的变化 压力上升 混浊不清 含大量脓细胞 蛋白增多 糖减少 经涂片和培养检查可找到病原体 脑脊液检查是本病诊断的一个重要依据 神经系统症状 Diagram 脑积水 由于脑膜粘连 脑脊液循环障碍所致 并发症 相关知识 1 脑脊液检查 多数压力增高 外观清亮 白细胞总数为10 300 106 L 病初可以中性粒细胞为主 以后以淋巴细胞为主 蛋白质大多数正常或轻度增高 糖含量正常 脑脊液直接涂片无细菌发现 疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞 部分病例脑脊液常规正常 2 病毒学检查 发病早期应收集大便 咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查 3 影像学检查 头颅CT可发现脑水肿 脑软化灶等 4 脑电图检查 表现为弥漫性慢波 阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波 与病情呈平行关系 辅助检查 相关知识 一 诊断主要根据临床表现 脑脊液和病毒学检查 结合脑电图变化 二 鉴别诊断 1 化脓性脑膜炎2 结核性脑膜炎3 脑肿瘤4 Mollaret复发性无菌性脑膜炎5 中毒性脑病 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 治疗原则 主要治疗原则包括 1 维持水 电解质平衡与合理营养供给 对营养状况不良者给予静脉营养剂或人血白蛋白 白蛋白 2 控制脑水肿和颅内高压 3 控制惊厥发作及严重精神行为异常 参见 癫痫 节中癫痫持续状态的抢救 4 抗病毒药物阿昔洛韦 无环鸟苷 每次5 10mg kg 每8小时1次 或其衍生物更昔洛韦 丙氧鸟苷 每次5mg kg 每12小时1次 两种药物均需连用10 14天 静脉滴注给药 主要对单纯疱疹病毒作用最强 对其他如水痘 带状疱疹病毒 巨细胞病毒 EB病毒也有抑制作用 病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者 一般采用激素地塞米松 氟美松 静脉滴注以控制炎性反应 成人剂量为15mg d 儿童酌减 早期适量应用甘露醇及呋塞米 速尿 脱水剂可减轻脑水肿症状 当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者 应及时应用抗病毒制剂 对发生呼吸困难 吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机 鼻饲饮食及药物处理 护理诊断 1 发热 与病毒血症和脑部炎症有关2 急性意识障碍 与疾病累及神经系统有关3 疼痛 头痛与颅内压增高脑炎刺激征有关 4 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 5 有拔管的风险 与疾病所致患者意识障碍有关6 潜在并发症 颅内压增高7 营养失调 摄入不足 低于机体需要量 护