国家基本药物临床应用指南 肿瘤疾病1~3节

原发性支气管肺癌【概述】原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），简称肺癌，绝大多数起源于支气管粘膜上皮。肺癌是男性最常见的恶性肿瘤，在女性中也为仅次于乳腺癌的第二大恶性肿瘤，肺癌死亡率男女均占癌症死亡的首位。数据显示，我国肺癌的发生率及死亡率仍在迅速增长。肺癌的发病病因至今尚不完全清楚，经过多年的大量研究，目前公认下列因素与肺癌的病因有密切关系：大气污染、吸烟、室内环境污染、职业因素、肺部慢性疾病（如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌有关）；人体内在因素如家族遗传，以及免疫能力降低、代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。肺癌是呼吸系统最为常见的恶性肿瘤，恶性程度高，易复发转移，早起发病隐匿，不易被发觉，有症状时，大多已到中、晚期，所以早诊、早治，手术、放、化疗等综合化、规范化、个体化治疗是关键。【诊断要点】诊断肺癌的检查方法多种多样，主要包括影像学检查、病理学检查、肿瘤标志物检查等。1. 流行病学显示 近年来肺癌呈逐年上升的趋势，而肺癌的发病呈现城市化，城市高于郊县和农村，大城市高于小城市，大城市中以工业区更高；另外肺癌日趋年轻化，发病和环境密切相关。肺癌女性患者呈现上升趋势。2. 临床表现 肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。这些临床表现可分为四类：（1） 由原发肿瘤引起的症状：刺激性干咳、痰中带血、胸痛、发热、气短、体重下降等。（2） 肿瘤局部扩展引起的症状：1） 侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；2） 侵犯喉返神经，引起声带麻痹；3） 压迫上腔静脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉怒张的上腔静脉阻塞综合征；4） 侵犯转移至胸膜，引起胸腔积液；5） 癌肿侵及纵膈，累计食管，引起吞咽困难；6） 上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征（Horner氏综合征）。（3）由癌肿远处转移引起的症状： 1）转移至脑时，可以出现头痛、恶心、呕吐、眩晕、视物不清、一侧肢体无力等症状； 2）如出现持续性骨痛且部位固定，检查时发现血浆碱性磷酸酶或血钙升高，应考虑肺癌骨转移的可能； 3）转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝大、黄疸和腹水等症状； 4）锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位； 5）皮下转移时可触及皮下结节。（4）癌肿引起的肺外表现：少数肺癌由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节综合征、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。3. 影像学、病理学、实验学检查 （1）影像学检查：包括X线透视及照片、CT、MRI、PET-CT等。主要观察：肺部肿块特征，肿瘤范围，是否侵犯肺门、胸膜、胸壁、纵膈，是否伴有肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎、胸腔积液等。透视一般只作为肺癌的筛选。X线为肺癌首选基本方法，正、侧位胸片可全面观察病变的部位和形态，特别对周围型肺癌意义更大。CT为肺癌影像诊断中不可缺少的检查手段，其对肿瘤分期、定位，了解肿瘤侵及的部位和范围，搜索位于隐蔽部位的病灶等具有重要意义。MRI主要用于评价是否存在脑转移和骨转移，而在肺部原发灶诊断方面的作用不如CT。PET-CT是将影像学和放射性核素融为一体的新型检查方法，可以发现普通CT不能发现的微小病灶，对肺癌的分期有指导意义。 （2）病理细胞学检查：包括痰脱落细胞学检查、支气管镜检查及经皮肺穿刺活检等。其中痰脱落细胞学检查是获得病理学诊断最简单、经济、有效的方法，阳性率在60%80%，一般认为中心型肺癌痰检阳性率较周围型高。小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断符合率最高，鳞癌次之，腺癌最低。 （3）肺癌常用的血肿瘤标志物：包括癌胚抗原（CEA）、鳞状细胞癌抗原（SCC）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等。 （4）超声引导下支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）是近年来出现的新技术，有关其在肺癌诊断和纵膈淋巴结分期中的应用价值正日益引起关注。与传统经支气管针吸活检（TBNA）相比，EBUS-TBNA可清楚地显示气管外纵膈内血管、淋巴结以及占位性病变的关系，EBUS-TBNA解决了传统TBNA只能进行“盲穿”的问题，有效的避免可对周围大血管的损伤，极大地提高了这一技术的安全性和准确性。【药物治疗】肺癌主要有四大基本治疗手段：手术、放疗、化疗及靶向治疗，另外还有中医中药、止痛、心理等辅导治疗手段。对于不同分期、不同病理类型的肺癌，最佳的治疗手段完全不同。目前强调规范化、综合化、个体化治疗，而药物治疗原则包括化疗药物治疗和分子靶向药物治疗等。化疗是肺癌中重要的治疗方法，化疗药物由于已应用多年，其疗效和毒副反应均被临床已熟悉，故肺癌的化疗药物已成为临床上治疗肺癌应用指征最广泛的药物。 （1）小细胞肺癌（Small cell lung cancer，SCLC）：化疗是SCLC患者重要的治疗手段，20世纪70年代以来的多项研究表明，联合化疗优于单药，常用的是以环磷酰胺（CTX）为基础的化疗方案。而依托泊苷联合顺铂（EP）方案自1985年首次被证实是治疗SCLC有效的方案，它至今仍是SCLC中的标准一线方案，其疗效尚无其他方案可以超越，但是难以耐受顺铂的患者可以用卡铂替代。 目前常用的化疗方案如下： 药物 用药剂量 用药方法 用药时间 用药周期EP方案 顺铂(DDP) 80mg/ IV Day 1 q21d4 依托泊苷（VP-16） 80mg/（d） IV Days 1-5 q21d4CE方案 卡铂（CBP） 300mg/ IV Day 1 q21d6 依托泊苷（VP-16） 100mg/（d） IV Days 1-3 q21d6CAV方案 环磷酰胺（CTX） 800mg/ IV Days 1 q21d6 多柔比星（DOX） 40 -50mg/ IV Days 1 q21d6 长春新碱（VCR） 2mg IV Days 1 q21d6 （2）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）：在NSCLC中，化疗是最主要的治疗手段之一，而化疗的常用方式有新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗等。化疗方案中铂类一直处于主导地位，铂类联合其他化疗药是目前治疗晚期NSCLC的首选方案。体力状态（Performance Status，PS）评分是目前治疗晚期NSCLC的首选方案。PS评分为2分着和年老者可选择单药化疗。一线治疗后疾病进展者，PS评分为0-2分者可进行二线治疗。 目前常用的化疗方案如下： 药物 用药剂量 用药方法 用药时间 用药周期TP方案 紫杉醇(TAX) 135-175mg/ IV Day 1 q21d4-63h输注，需要预处理 顺铂（DDP） 75mg/ IV Days 1 q21d4-6PC方案 紫杉醇(TAX) 135-175mg/ IV Day 1 q21d4-63h输注，需要预处理 卡铂（CBP） AUC6.0mg/（mlmin）IV Day 1 q21d4-6CEP方案（新辅助化疗方案） 环磷酰胺（CTX） 500mg/ IV Day 1 q28d3 依托泊苷（VP-16） 100mg/（d） IV Days 1-3 q28d3 顺铂（DDP） 100mg/ IV Day 1 q28d3【注意事项】 1.肺癌按肿瘤发生部位、病理类型和病程早晚等不同情况，在临床症状和X线征象上也各种各样，极易与其他肺部疾病混淆，例如肺结核、肺部炎症、其他胸部肿瘤等。因此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断、早期治疗具有重要意义。2.肺癌化疗药物对肝功能、肾功能、骨髓功能有一定的影响，化疗期间，患者需定期检查血常规、肝、肾功能等。一旦出现骨髓功能下降，或肝、肾功能异常，一定要对症处理。化疗期间还要定期进行影像学等复查，观察肿瘤病变是否进展，有无转移。如果无效，要及时更改治疗方案。3.其他对SCLC有效的药物有伊立替康等，铂类药物联合伊立替康的化疗方案也是SCLC的一线化疗方案。其他对非小细胞肺癌有效的药物有吉西他滨（GEM）、多西他赛（DOC）、长春瑞滨（NVB）、培美曲塞（PEM）等，均可与铂类药物联合使用。而GEM、DOC、PEM单药化疗方案可作为晚期非小细胞肺癌二线化疗方案。4目前研发的肺癌分子靶向药物包括以表皮生长因子受体为靶点的药物吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼；细胞外的单克隆抗体西妥昔单抗等；以血管生成相关的基因为治疗靶点的药物贝伐珠单抗等；以间皮性淋巴瘤激酶（ALK）基因为靶点的药物克唑替尼；以及多靶点抗血管生成的药物凡他尼布、索拉非尼、舒尼替尼等。5.以上治疗方案首选国家基本药物。第二节 食管癌【概述】食管癌（esophagus cancer）是发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%，仅次于胃癌，居第二位。在我国以华北地区发病率最高，河南省林县占首位。我国食管癌发病率男性高于女性，但高发区男女比例接近，发病年龄多在40岁以上。食管癌的病因包括：化学因素：亚硝胺类如亚硝酸盐、亚硝胺等；生物性病因：黄曲霉毒素等；微量元素缺乏：钼、铁、锌、硒等；维生素类缺乏：维生素A、维生素B2、维生素C等；饮食习惯不良：烟、酒、热食、热饮、食物粗糙等；遗传易感因素。食管癌多发生于食管中段，约占50%以上。【诊断要点】早起食管癌变演进的分子机制尚不清楚，缺乏敏感、特异性的早期诊断指标和方法。目前食管癌诊断方法主要为：1.流行病学史 饮食习惯，高发地区等。2.临床表现 早期症状不明显，一般无吞咽困难，可出现咽食哽噎感，食物通过停滞感，食物内异物感以及胸骨后烧灼样、针刺样疼痛。中、晚期食管癌出现典型症状：进行性吞咽困难。3.X线钡餐检查 常规X线钡餐检查常不易发现浅表性小癌灶。4.带网气囊食管脱落细胞检查 早期病例阳性率可达90%-95%，适用于普查或早期诊断。5.食管镜检查 对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早做食管镜检，并取活组织行病理确诊。6.内镜超声(EUS)检查 EUS被认为是食管癌分期的金标准。优点是可精确测定病变在食管壁内浸润的深度、测量壁外肿大的淋巴结、区别病变在食管壁的部位，为食管癌的后续治疗提供依据。【药物治疗】由于食管癌以鳞癌为主，化疗不敏感，其化疗的地位仅用于晚期和手术后复发转移者，放、化疗联合以及放疗增敏。20世纪60、70年代食管癌的化疗以单药为主，常用药物有：丝裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（FT-207）、多柔比星（ADM）、甲氨蝶呤（MTX）。80年代顺铂(DDP)开始用于治疗食管癌，随后出现紫杉醇（PTX）等药物。食管癌化疗无论腺、鳞癌，5-FU和DDP都是基础的治疗药物，紫杉醇联合DDP方案也应用越来越广泛。常用化疗方案： 药物 用药剂量 用药方法 用药时间 用药周期FOLFOX4方案 奥沙利铂（OXA） 85-100mg/（d）IV gtt 2h Day 1 q14d 亚叶酸钙（CF） 200mg/（d） IV gtt 2h Day 1，2 q14d 氟尿嘧啶（5-FU） 400mg/（d） IV bolus 2h Day 1，2 q14d 600mg/（d） CIV 22h Day 1，2 q14dPF方案 顺铂（DDP） 100mg/（d） IV Day 1 q28d 或20mg/（d） IV Day 1-5 氟尿嘧啶（5-FU） 1000mg/（d） CIV Day 1-5 q28d 96-120h【注意事项】 1.食管癌受侵犯的淋巴结数量和脉管受侵是预后不良的独立因素，其接受化疗是有益的。2.对年轻患者、病变广泛、多发病灶、残端阳性、局部淋巴结转移者，术后辅助治疗是必须的治疗手段，放疗联合全身化疗疗效好。3.其他对食管癌有效的药物：长春新碱（NVB），伊立替康（CPT-11），吉西他滨（GEM）；分子靶向药物治疗对于食管癌具有重大的应用价值，目前发现的食管癌靶向药物包括Her-2单克隆抗体曲妥珠单抗，针对表皮生长因子受体（EGFR）的靶向药物厄洛替尼，抗VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗，以及环氧化酶-2（COX-2）抑制剂等。4.以上治疗方案首选国家基本药物。第三节 胃癌【概述】胃癌（gastric carcinoma）是最常见的消化道肿瘤之一，世界范围内，胃癌位居恶性肿瘤死亡的第二位。在我国城市中胃癌死亡率居第二位，农村死亡率为第一位。北美、西欧、澳大利亚和新西兰发病率较低，而日本、中国、智利、爱尔兰及俄罗斯发病率较高；我国北方高于南方，沿海省份比内地高。男女之比约2:1。55-70岁为高发年龄段，35岁以下较低。胃癌的发生是多因素参与、进行性发展的过程。病因主要有：1.环境和饮食因素。2.幽门螺杆菌（HP）感染。3.遗传因素。4.癌前状态 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等；癌前病变：肠化、异型增生等。【诊断要点】早期胃癌患者多无症状或有轻度非特异性消化不良症状，早诊率低。进展期胃癌诊断主要依靠临床诊断及病理活检。1.流行病学史 饮食习惯，高发地区，癌前疾病等。2.临床表现 上腹疼痛或饱胀，常伴纳差、厌食、呕吐、消瘦。晚期出现并发症及转移症状，可扪及包块，并有腹水、黄疸、淋巴结肿大和伴癌综合征。3.实验室及影像学检查 血常规有不同程度的贫血，便潜血试验可为阳性。肿瘤标志物：CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA242等对于胃癌的诊疗和预后判断有一定价值，但无明显特异性。X线检查：对胃癌诊断依然有较大价值。X线征象包括局部胃壁僵硬、皱襞中断、蠕动波消失、充盈缺损等。4.内镜检查 胃镜结合黏膜组织活检是诊断胃癌最可靠的手段，确诊率达95%-99%以上。5.病理检查 组织病理检查是确诊胃癌的金标准。目前胃癌的诊断主要依据X线钡餐以及胃镜检查加活检。【药物治疗】目前胃癌的治疗仍以手术为主，化学治疗主要用于：新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗等。胃癌化疗药物从1960年氟尿嘧啶计起至今经历了50余年的发展史，包括：1.以含丝裂霉素（MMC）的方案：如FAM（氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素）方案。2.主要是基于氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（FT-207）、甲氨蝶呤（MTX）、顺铂（DDP