脑损伤综合征患儿早期干预的临床研究进展

脑损伤综合征患儿早期干预的临床研究进展谢巧玲1刘振寰21.广州中医药大学研究生院，广东广州5104052.广州中医药大学附属南海妇产儿童医院，广东佛山528200脑损伤综合征（BrainDamageSyndrome，BDS）是在高危儿脑损伤后在明确脑瘫、智力低下、语言障碍、癫痫、行为异常等障碍前所引入的一个过渡性诊断1，指出生前到生后1个月内各种因素所致的非进行性脑损伤，已有临床异常，尚不能诊断为脑瘫或其他脑功能障碍者2。常用于小于六个月的婴儿。医学科学快速发展，早产、极低出生体重儿、生后严重缺氧等患儿存活率不断提高，但脑损伤儿的数量也迅速增加，脑瘫、智力低下等的发生率逐年上升。许多脑损伤儿在出生时或新生儿期脑损伤症状还未表现明显，常要到出生2-3个月后，甚至6个月后才能明显的表现出异常，而此时许多障碍已固定化，脑损伤危害已经形成，康复治疗已难完全恢复脑功能。因此，若不进行及时干预，极易遗留脑损伤性疾病如脑性瘫痪、智力低下、行为异常、语言障碍、听力障碍、视力障碍、癫痫、行为异常、感知觉障碍等1。而这些神经系统后遗症一旦确诊，其康复周期将是一个漫长而艰难的过程。因此，随着高危儿早期筛查成为脑瘫防治的一项基本工作，此诊断的引入能避免脑瘫的漏诊，又提高对高危脑损伤儿的早期监测，使脑瘫的早期诊断月龄明显提前，避免发生后遗症，为临床治疗提供了极大的方便，使家长易于理解和接受，使患儿得到较好的早期干预和康复疗效3。依据神经可塑性理论，出生后6个月内是小儿大脑发育最迅速的时期，早期康复治疗，能极大地发挥脑功能的代偿作用，使脑损伤最大限度地得到恢复，甚至获得临床痊愈。而脑损伤也处于初期阶段，可塑性大，代偿能力高。国内有关临床研究表明4-9，婴幼儿早期中枢神经系统受损后，可通过有目的刺激、教育、学习、引导等早期干预治疗，神经元损伤后功能代偿，多数轻中度脑损伤患儿可康复到基本正常。目前国内外公认脑损伤患儿康复的治疗年龄越早效果越好2。谢新莲10将252例脑损伤综合征患儿按照不同年龄分为小于6个月和大于7个月2岁两组，制定相同的早期干预方案。结果显示，小年龄组防止和减轻后遗症和改善预后疗效更为显著。谭文革11将122例患儿脑损伤综合征患儿随机分组，对照组常规治疗，干预组以运动功能训练及智力训练等为主。结果显示，干预组患儿身长、体重及头围的增长值，智力发育均显著优于对照组。对高危儿脑损伤进行早期干预可以取得事半功倍的效果。据统计，如不及时干预，中重度脑损伤儿发生脑瘫的几率是80%100%12。因此，应对高危儿早期进行监测筛查，高危儿家长要定期到医院体检，体检正常者给予随访，体检有早期脑瘫可疑迹象即脑损伤患儿给予早期干预。近年来，国内大量资料已经证实，对发生脑瘫机率大的脑损伤高危儿进行早期干预可降低脑瘫的发生率13。1.国内外关于脑损伤综合征的认识11现代病因研究产前因素：多次人流、高龄产妇、母孕早期感染史、先兆流产、放射线辐射、精神压力、多产、胎膜早破、羊水少、羊水污染、脐带绕颈(身)、宫内窘迫等。产时因素：生后窒息、病理性黄疸、缺氧缺血性脑病、颅内出血、呼吸窘迫综合征、肺炎等。产后因素：早产、新生儿核黄疸、足月小样儿、新生儿颅内出血、新生儿低血糖、新生儿癫痫等。在胎儿发育的任何阶段，诸多的危险因素也会对胎儿或新生儿造成脑的损伤。导致脑损伤的各种高危因素中新生儿窒息、早产、低出生体重、新生儿黄疸、颅内出血与脑瘫的发生明显关联。14-152中医理论研究21中医病名归属脑损伤综合征，在中医没有明确的定义。但从症状表现看，患儿多表现为不能竖头（颈项软）、手无力（手软）、下肢痿弱（足软）、咀嚼无力及流涎（口软）、肌肉松弛无力（肌肉软）或是立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟，或是头项硬，手硬，足硬，口硬，肌肉硬，故当属中医“五软”“五迟”的范畴。保婴撮要.五软指出五软病因“皆因禀五脏之气，虚弱不能滋养充达，故骨脉不强，肢体萎弱，源其要总归于胃”。元代诸病源候论小儿杂病诸候中就有“齿不生候”、“数岁不能行候”、“头发不生候”、“四五岁不能语候”关于五迟的记载。22中医病因病机分析221先天禀赋不足：父母精血失充，或母孕期调摄失宜，受胎之后气血难以长成，则出生后筋骨肌肉失养、脑髓失充、脏气虚弱。医宗金鉴幼科杂病心法要诀：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。”张氏医通婴儿门认为“良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然也”。222后天失养：后天哺养失调，脾胃亏损，生化失源，气血虚弱，则筋骨肌肉失于滋养、经脉运行不畅，也可致肢体痿弱。明代保婴撮要五软：“手足软者，脾主四肢，乃中洲之气不足，不能营养四肢；肉软者，乃肉少皮松，饮食不养肌肤也；口软者，口为脾之窍，上下龈属于手足阳明，阳明主胃，脾胃气虚，舌不能藏而示也”。3.早期干预方法3.1目的在于促进正常运动功能的形成和发育，阻止异常姿势反射和异常肌张力的发展，建立和发展独立的日常生活能力、发展交流能力和应变能力，防止异常模式的固定化及挛缩畸形的发生和发展15-16。3.2常用西医干预方法32.1高压氧治疗。具有改善微循环，改善脑组织的代谢，抑制神经细胞凋亡，保护血脑屏障，增强组织抗氧化能力，促进内源性神经干细胞增生与分化，减轻白质损伤，增强损伤脑组织的可塑性等治疗作用。32.2神经营养药治疗。单唾液酸四己糖神经节苷脂、胞二磷胆碱，维生素B6，脑多肽，乙酰谷酰胺，小牛血去蛋白提取物，脑蛋白水解物等。促进脑代谢的脑活素、鼠神经生长因子为代表，此外有莨菪碱类、安坦等。此类药物有可防止损伤造成的神经元的凋亡，增强突触的可塑，能参与神经系统的发育过程，具有广泛的神经保护作用。32.3丰富环境刺激及早期教育。包括视觉、听觉、触觉等刺激、音乐疗法等。动物实验表明18,19丰富环境刺激也可促进缺血缺氧脑损伤恢复，促进脑组织神经网络重建。临床用于早产儿、出生高危儿的早期干预，也取得了良好的疗效。根据小儿生长发育的特点和年龄，从认知、语言、社交、感觉、动手操作5方面进行教育20-21。覃蓉22将107例脑损伤综合征患儿分为干预组个体化早期教育方案、亲子活动、健康教育等综合方法，观察组患儿只进行家庭训练，结果显示：干预组在复查智测时适应性发育商(DQ)明显高于观察组。3.2.4运动疗法。运动疗法是当前国际上被公认及采用的早期干预采用的主要方法。主要包括了Bobath法23。Vojta疗法24。Peto法25。其它物理疗法包括水疗、超声波治疗、经颅磁刺激、电疗法、蜡疗法、磁疗等。3.2.5神经干细胞移殖。据Mckayl997年在Science上发表的文章，神经干细胞，是指具有分化为神经元细胞、星形胶质细胞、少突胶质细胞的能力，能自我更新并足以提供大量脑组织细胞的细胞26。但目前仍存在神经干细胞调控机制，移植中的免疫排斥反应等方面问题、伦理和社会问题、安全性。3.3常用中医干预方法早期干预与中医学治未病、既病防变理念相一致，亦为儿童保健及优生优育提供方法依据。大量的临床实践证明，中医干预及治疗有其独特的作用，疗效确切。3.3.1.推拿按摩推拿按摩作用原理为：疏通经络，行气活血；理筋整复，滑利关节；调整脏腑功能，增强抗病能力。目前主要用于脑损伤早期干预的按摩方法有婴幼儿抚触、感知觉刺激按摩法、痉挛肌松解按摩法、健脾益气按摩法、节段性按摩法、促肌力按摩法、点穴按摩法、足底按摩法、关节活动度按摩法、姿势异常抑制按摩法27等。刘振寰28等用通督健脑补肾运脾推拿法预防高危儿脑损伤后遗症，结果显示中重度脑损伤综合征患儿43例治疗3个月后恢复正常18例，1年半后恢复正常31例，发育迟缓12例，占28.0%，大大低于文献报道的80%100%。康复效果治疗组疗效明显优于对照组。3.3.2.针灸针灸是中国的传统治疗方法，它具有疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的作用29。国内临床研究表明30-31，针刺刺激能改善周围循环功能状态，激活感觉功能，还可反射性地调节大脑皮层功能，促进脑细胞代谢，减轻患儿的脑损害，改善其脑功能，促进运动功能和认知能力的发育。颜华等32研究发现，针刺可以明显改善脑损伤综合征患儿智能发育，并且针刺疗法具有简、便、廉、验的特点，值得临床广泛推广。何金华等33运用头针配合认知训练干预治疗婴幼儿脑损伤综合征智力发育迟缓患儿，治疗组的总有效率为96.7%，其疗效明显优于单一认知训练。国内有关动物实验研究34-38亦表明，针刺疗法在促进大脑神经发育及修复方面有确切的疗效。3.3.3.中药浴式水疗：通过温度、机械和化学刺激等不同方式作用于体表，以达到缓解肌痉挛、改善循环、调节呼吸频率、增加关节活动度、改善平衡能力以及舒筋活络、强筋健骨之目的。国内外目前对脑损伤综合征高危因素的认识已经有一定的水平，由于对脑损伤综合征高危因素与脑瘫发病率关系的认识越来越引起了相关医疗工作者对脑损伤综合征高危儿的早期干预治疗及确诊脑瘫后及早治疗的重视。国内大量资料已经证实39，对发生脑瘫机率大的高危儿进行早期干预可降低脑瘫的发生率。因此，应加强对脑损伤儿的早诊早治，对减少脑瘫的发生，提高治愈率有利，为脑损伤患儿开辟了一条早期康复的途径。参考文献：1刘振寰.脑性瘫痪的早诊断与干预.中国家庭医学研究.2005,5(1):73-752刘振寰,钱旭光.脑损伤综合征的诊断与治疗J.中国保健杂志,2006,14(12):61266.3谭竟华,曾余东,徐莎,等.婴幼儿脑损伤早期医学干预效果分析J.中国妇幼保健,2002,17(1):40-41.4石坚,封志纯,刘利辉,等.高危脑瘫婴幼儿早期康复的疗效与价值5胡继红.早期认知干预对脑损伤综合征患儿智能发育的影响J.中国优生与遗传杂志,2012,(02)6刘玉玲.新生儿缺氧缺血性脑病的早期治疗及预后J.中国实用神经疾病杂志,2012,(04)7张红晓.小儿脑瘫早期干预治疗方法研究进展J.中医儿科杂志,2012,(02)8赵萍，周春美.早期干预对改善HIE患儿智力发育研究J.临床儿科杂志，2002，（1）：209-2119杜开先，贾天明，栾斌，等.早期干预对新生儿脑损伤神经心理发育的影响J.中国实用神经疾病杂志，2007，10(5):5-710谢新莲.252例脑损伤综合征患儿早期干预的临床研究J.实用预防医学,2007.14(3):144145.11谭文革.脑损伤综合征早期干预临床分析J.中国实用医药,2009,(8).12鲍秀兰,孙淑英,王丹华,等.降低早产儿脑性瘫痪发生率的临床研究J.中华儿科杂志,2005,43(4):244-24713吴兆芳,姜琨.早期院内康复训练治疗小儿脑损伤综合症及脑瘫J.中国康复理论与实践,2005,11(5):280-28114InjurytothePretermBrainandCerebralPalsy:ClinicalAspects,MolecularMechanisms,UnansweredQuestions,andFutureResearchDirectionsMichaelA.Babcock,BS,FelinaV.Kostova,BS,DonnaM.Ferriero,MD,MichaelV.Johnston,MD,JanE.Brunstrom,MD,HenrikHagberg,MD,PhD,andBernardL.Maria,MD,MBA15赵桂英,战晓凤,李靖,等.高危儿相关因素及追踪观察对脑瘫诊断的影响J.中国优生与遗传杂志,2008,16(9)16张红晓.小儿脑瘫早期干预治疗方法研究进展J.中医儿科杂志,2012,(02)17陈秀洁，李晓捷小儿脑性瘫痪的神经发育学治疗法河南科学技术出版社，200471118LaTJ.EffectofdifferentialenvironmentalenrichmentonbrainweightandonacetylcholinesteraseandcholinesteraseactivitiesinmiceJ.ExperimentalNeurology.1968,22(4):493-50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