新生儿深部真菌感染诊治进展

广州市妇女儿童医疗中心新生儿科 新生儿深部真菌感染 随着医学救治水平的提高 极低体质量儿存活率的上升 新生儿深部真菌感染已成为NICU中日益突出而广泛存在的问题 是发病率 病死率以及住院时间延长的重要原因 美国一项大宗的多中心研究报道 1981 1995年 新生儿念珠菌感染发生率由0 25 上升到2 85 几近上升了11倍之多 NICU于2007 1 2009 5月间共收治早产儿约1745例 发生侵袭性真菌感染21例 约占1 2 前言 真菌属于真核微生物 形态结构比细菌复杂 具有核膜并含有数个染色体的细胞核 而细菌没有核膜与细胞核 仅有染色体 真菌的形态有单细胞与多细胞两种类型 前者如酵母菌与类酵母菌 后者呈丝状称丝状菌 即一般统称为霉菌 有的呈二相性 真菌广泛存在于自然界中 特别喜阴暗潮湿的环境 白色念珠菌还是人皮肤 咽喉 消化道与阴道的正常菌群 在医源因素影响下带菌率随之增高 感染机会也增加 病原学 真菌病一般分为浅部真菌病和深部真菌病 浅部真菌病是由浅部真菌感染浅表皮肤所引起的疾病 如头癣 体癣 手足癣 及甲真菌病和花斑癣等 长期以来浅部真菌是浅部真菌病的主要致病菌 但近年来非皮肤癣菌类真菌如念珠菌 曲霉菌引起的浅部真菌病也在逐渐增多 深部真菌病是由深部真菌感染人体内部器官引起的真菌性疾病 常表现为肺炎 中枢神经系统感染 黏膜及皮下组织 骨 关节 泌尿系统感染和败血症 危害较大且可危及生命 病原学 新生儿时期的大多数真菌感染是由白色念珠菌和近平滑念珠菌引起的 其他菌属的感染也陆续出现报道 如热带念珠菌 光滑念珠菌 克鲁斯氏念珠菌以及吉利蒙德氏念珠菌等 近年来近平滑念珠菌感染呈上升趋势 但其预后较白色念珠菌感染乐观 一般来说 早期感染与白色念珠菌有关 而后期感染则多为近平滑念珠菌 有作者报道 近平滑念珠菌是真菌病患儿血培养及静脉导管中非常常见的分离到的菌株 病原学 免疫功能低下新生儿普遍易感 尤其是早产和低出生体质量儿 主要源于免疫功能发育不全 新生儿的皮肤黏膜较年长儿对外源性抗原有着更高的通透性 婴儿能够通过直接接触 间接接触或来源于胃肠道 皮肤 脐部和呼吸道的内源菌群获得感染 而其吞噬细胞功能在对抗外来物质 抗原的趋化 摄取功能方面均存在不足 出生体重 2000g18例 2500g3例 易感因素 免疫功能低下免疫球蛋白的产生往往延迟 胎儿可通过母体获得IgG 但在妊娠6个月以前其量很少 9个月期间母体的IgG进入胎儿体内才非常活跃 胎龄32周的早产儿脐血含IgG 4000mg L IgM不能通过胎盘 它的产生是由于胃肠道菌群刺激的结果 出生时正常血清IgM 20mg dL 成人水平为750 1500mg L IgA也不能通过胎盘 因胎盘缺乏特异性结合点 大多数婴儿出生时不能测得IgA 所以新生儿极易患呼吸道和肠道感染性疾病 T淋巴细胞在出生时已具有抗感染功能 在新生儿补体系统中 经典途径的激活是较低的 网状内皮系统对循环血中内源性抗原的转移功能存在着某些缺陷 易感因素 药物的应用抗生素可以造成菌群失调 特别是三代头孢菌素 肠外营养和脂肪乳剂是早产儿发生医院获得性感染最重要的危险因素 离体研究表明由于脂肪乳剂与活化的淋巴细胞白细胞介素2受体结合而导致对白细胞介素2的剂量依赖性抑制 脂肪乳本身也可能加速微生物的生长 肠内营养的延迟阻碍了正常黏膜结构的发育和胃肠道菌群的建立从而更利于潜在病源体通过胃肠道移生 易感因素 医疗器械使用患儿使用气管插管 中心静脉导管以及某些固定装置 如雾化器 面罩 暖箱 蓝光箱 婴儿床 空调机等 均是发生感染的途径 导管相关性感染已被研究 易感因素 Saiman等的研究胎龄 32周 曾有过念珠菌移生 特别是胃肠道移生 应用中心静脉导管 曾使用静脉营养和脂肪乳剂 5分钟Apgar评分 5分 气管插管 7d 休克或凝血功能障碍 高危因素 综上所述 新生儿深部真菌感染与低胎龄儿 极低体质量体质量 使用中心静脉导管 胃肠外营养 气管插管 以及长期应用抗生素特别是三代头孢菌素而致的肠道菌群失调有关 发病时间约在住院3周左右 病原菌多为白色念珠菌 近年来近平滑念珠菌感染呈上升趋势 但其预后较白色念珠菌感染乐观 高危因素 深部真菌感染的临床表现是非特异性的 常与其他细菌感染或新生儿期的其他常见现象难以区别 如低体温 少哭少动 拒乳 呼吸暂停 高血糖 低血压 心动过缓 腹胀 呼吸功能下降 甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因 精神反应减弱 呼吸暂停 腹胀呕吐 皮肤发灰或治疗困难 体重增长缓慢 酸中毒等症状 其中发热仅3例 临床表现 类似于其他形式的感染 深部真菌感染的金标准依然是血 尿 脑脊液或其他清洁部位的真菌分离标本结合临床表现 血培养证据可靠但阳性率不高 特别对于早产儿 检出率是65 或更低 而且 血培养阴性也不能排除真菌感染 应该系列采集标本单纯痰培养的念珠菌阳性意义不大 如镜检发现大量念珠菌的真假菌丝 说明念珠菌处于致病状态 因尿道内有真菌寄居 临床上尿检阳性时要结合临床资料加以考虑 组织中发现真菌可明确诊断 真菌在组织内一般表现为5种形态 孢子 菌丝 真假菌丝 颗粒和球囊或内孢囊 诊断 血培养和组织活检历时太长 且阳性率较低 而深部真菌感染的临床征象错综复杂 又使得组织活检缺乏典型改变 影响正确诊断 这些都使得上述方法所起的作用极为有限 近年来 用于检测真菌的抗原 抗体及代谢产物的血清学检查已用于深部真菌感染的实验室检测 并已成为这一领域研究的热点 目前的血清学检查主要针对真菌胞壁或胞内成分 诊断 葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中 占其干质量的80 90 其中1 3 D葡聚糖占真菌胞壁成分50 以上 尤其在酵母样真菌中其含量可更高 其形式以1 3 D糖苷键连接的葡萄糖残基骨架作为主链 分支状1 6 D葡聚糖残基作为侧链 由于1 3 D葡聚糖仅广泛存在于真菌的细胞壁中 当真菌进入人体血液或深部组织后 经吞噬细胞的吞噬 消化等处理后 1 3 D葡聚糖可从胞壁中释放出来 从而使血液及其它体液中1 3 D葡聚糖含量增高 当真菌在体内含量减少时 机体免疫可迅速清除1 3 D葡聚糖 而在浅部真菌感染中 1 3 D葡聚糖未被释放出来 故其在体液中的量不增高 1 3 D葡聚糖 1 3 D葡聚糖能被马蹄蟹的一种凝血因子G因子特异性识别 激活酶反应主剂中的相应因子后形成凝固蛋白 根据其浊度变化对真菌 葡聚糖浓度进行定量 目前国际上常用的葡聚糖检测试剂盒主要有2种 一种是日本SeikagakuKogyo公司研制的Fungitec Gglucan试剂 一种是美国CapeCode协会研制的Glucatell试剂 这2种试剂都具有特异性结合多聚糖的功能 主要区别在于使用不同品种的马蹄鲎为原材料 Fungitec G试剂主要成分是东方鲎的细胞裂解产物 大于20pg mL判为阳性 而Glucatell试剂则使用美洲鲎的细胞裂解产物作为主要原料 以60pg mL或80pg mL为临界值 1 3 D葡聚糖 新生儿真菌感染的经验性治疗一直是个焦点问题 因为系统性念珠菌感染的诊断并不容易 通常是在生后3周左右 因此考虑到获得阳性结果的时间问题应提倡早期治疗 不少学者提出预防性治疗的可行性 而治疗的延迟不仅导致了病死率的增加 而且也增大了早产儿颅内出血 慢性肺部疾病 视网膜等病变的发生 治疗 目前抗侵袭性真菌感染的药物研究取得了很大进展 按其作用部位及机制的不同有四代抗真菌药物应用于临床治疗 多烯类如二性霉素B 脱氧胆酸和脂类制剂 唑类如氟康唑 伏立康唑 氟化嘧啶类如5 氟尿嘧啶 棘球白素类如卡泊芬净 治疗 真菌细胞膜主要由磷脂类 鞘脂类和固醇组成 常用的一些抗真菌药物如多烯类 氮哇类 烯丙胺类等均可通过影响麦角固醇代谢而起到抗真菌作用 但作用环节不同 这类药物的作用机制是与真菌细胞膜上的麦角固醇结合 在细胞膜上形成孔道 增加细胞膜的通透性 导致细胞内钾离子 氨基酸 核苷酸等重要物质外漏 从而破坏细胞正常代谢 抑制其生长 但对人和其他哺乳动物细胞膜的固醇亦有同样作用 治疗 两性霉素B是从结节状链霉素中产生的多烯类广谱抗真菌药 对多种深部真菌具有良好的抑制作用 高浓度有杀菌作用 于50年代研制成功 因其严重的肾毒性使其应用受限制 尤其在儿科的应用 近年来研发的 两性霉素B脂质体 是在双层脂质体内含有两性霉素B 使二性霉素凝聚状态发生改变成为完全单一的单体 呈单体的二性霉素缓慢释放人体内 此少量释放的二性霉素可集中于感染灶内达到杀死真菌却不引起宿主毒性的目的 二性霉素脂质体较二性霉素对机体产生的血细胞毒性降低达70倍之多 对机体的最大耐受量亦增至每天3 4mg kg 从而发挥最大杀菌能力 现已广泛推荐用于侵袭性真菌病感染 治疗 氟康唑是一合成的唑类化合物 作用机理 干扰真菌细胞色素P450的活性 使得真菌细胞不能进行羊毛甾醇的14位脱甲基反应 导致麦角固醇合成障碍 致使真菌细胞膜损害 最终导致细胞死亡 公认的剂量为6mg kg d 与血浆蛋白有很低的亲和力 可迅速分布至组织 包括中枢神经系统都有很高的浓度 口服或静脉给药疗效均好 伏立康唑是一新型抗真菌药 抗菌谱较氟康唑更广 抗菌效力更强 但目前国内尚无新生儿应用的报道 治疗 5 氟尿嘧啶胃肠