内科学课件淋巴瘤研究生2014-唐雪元

中南大学湘雅三医院唐雪元 发病现状和治疗进展 淋巴瘤 Lymphoma是免疫系统的恶性肿瘤起源于淋巴结和结外淋巴组织可发生在身体的任何部位无痛性进行性淋巴结或结外淋巴组织肿大分为 霍奇金病Hodgkindisease和非霍奇金淋巴瘤non Hodgkinlymphoma 定义 中国10大肿瘤发病率 城市农村排名部位发病率1 105部位发病率1 1051肺51 39胃51 522结直肠31 55食管44 833胃25 47肺35 754乳腺24 47肝35 105肝24 13结直肠13 606食管10 70乳腺7 737膀胱7 66胰腺4 448胰腺7 34宫颈4 259淋巴瘤7 08脑 CNS4 1510脑 CNS6 53鼻咽4 13所有部位264 98所有部位239 59 中国10大肿瘤死亡率 中国癌症年度报告2010 男性女性肺27 20 21 96 肺肝17 58 12 50 胃胃15 15 10 31 肝食管10 15 9 00 结直肠结直肠6 74 8 02 食管胰腺3 27 7 47 乳腺白血病2 09 4 15 胰腺淋巴瘤2 00 2 65 胆囊脑 CNS1 83 2 47 白血病膀胱1 73 2 40 卵巢 WHO淋巴瘤分类 2008 B细胞肿瘤 占全部NHL的80 85 T细胞肿瘤1 前B细胞肿瘤1 前T细胞肿瘤 1 前B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤2 外周B细胞肿瘤2 外周T或NK细胞肿瘤B细胞慢性淋巴细胞白血病 前淋巴母细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤 免疫细胞瘤 大颗粒淋巴细胞白血病帽带细胞淋巴瘤蕈样霉菌病 Sezary症候群滤泡中心细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤 非特异型边缘带B细胞淋巴瘤血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤脾边缘带B细胞淋巴瘤血管中心细胞淋巴瘤毛细胞白细胞肠T细胞淋巴瘤浆细胞瘤 骨髓瘤成人T细胞淋巴瘤 白血病HTLV 弥漫性大细胞B细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤 T和未定型 伯基特淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤 何杰金氏样 暂定 高度恶性伯基特样B细胞淋巴瘤 中国淋巴瘤相对于西方国家的特点 霍奇金淋巴瘤少见 8 11 T细胞淋巴瘤多见滤泡淋巴瘤少见结外累及多见 22 156例恶性淋巴瘤分类研究中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会病理协作组2010 NHL19 109例 86 HL1 993例 9 不能分类1 154例 5 19 109例NHL 淋巴瘤治疗 化疗 经典方案补救方案新组合方案放疗 普放 XRT 适型调强 SRT I II期HLIII IV期HL或NHL存在大肿块或残留病灶高剂量化疗 自体造血干细胞移植异基因造血干细胞移植分子靶向药物与单克隆抗体生物免疫治疗 霍奇金淋巴瘤的化疗方案 1967年应用MOPP方案 氮芥 HN2 6mg m2 d1 8 IV 长春新碱 VCR 1 4mg m2 d1 8 IV 甲基苄肼 PCZ 80mg m2 d1 14 PO 强的松 PDN 30 40mg m2 d1 14 PO 新方案BEACOPP等 CHOPTheGlobalStandardofCareDLBCL MACOP B ProMACE CytaBOM等大剂量化疗方案的效果并不优于经典的CHOP方案 FishRI1993 淋巴瘤治疗 化疗 经典方案补救方案新组合方案放疗 普放 XRT 适型调强 SRT I II期HLIII IV期HL或NHL存在大肿块或残留病灶高剂量化疗 自体造血干细胞移植异基因造血干细胞移植分子靶向药物与单克隆抗体生物免疫治疗 诱导化疗失败或复发病人的治疗原则 原发抗药或难治性患者 采用非交叉耐药方案或自体造血干细胞移植支持下的强烈化疗化疗CR后1年内复发的患者 应改换化疗方案 再次化疗仍敏感者 CR2 可以考虑自体造血干细胞移植支持下超大剂量化疗化疗CR维持1年以后才复发 可再使用原化疗方案化疗或补救治疗方案放疗后复发的患者 采用标准的MOPP或ABVD方案的化疗临床研究证明自体造血干细胞移植支持下超大剂量化疗优于传统的补救化疗 Linch etal Lancet 1993 淋巴瘤治疗 化疗 经典方案补救方案新组合方案放疗 普放 XRT 适型调强 SRT I II期HLIII IV期HL或NHL存在大肿块或残留病灶高剂量化疗 自体造血干细胞移植异基因造血干细胞移植分子靶向药物与单克隆抗体生物免疫治疗 过继性细胞免疫治疗 1997年 批准利妥昔单抗用于NHL的靶向治疗 开创了淋巴瘤治疗的新时代 用于靶向治疗的新药不断出现阿伦珠单抗烷化剂及氟达拉宾无效的 替伊莫单抗 阳性的 细胞淋巴瘤 托西莫单抗复发或难治的滤泡性 利妥昔单抗治疗DLBCL和FL已取得了令人鼓舞的疗效 中国部分肿瘤中心参与国际性临床研究 利妥昔单抗联合苯达莫斯丁治疗DLBCL和FL贝伐单抗治疗DLBCLEnzastaurin治疗DLBCL PRELUDE 替西罗莫司治疗套细胞瘤硼替佐米治疗治疗套细胞瘤 淋巴瘤治疗 化疗 经典方案补救方案新组合方案放疗 普放 XRT 适型调强 SRT I II期HLIII IV期HL或NHL存在大肿块或残留病灶高剂量化疗 自体造血干细胞移植异基因造血干细胞移植分子靶向药物与单克隆抗体生物免疫治疗 过继性细胞免疫治疗 淋巴瘤如何获得治愈 治愈的概念 Acancerpatientis cured iftheylive5yearsfromthedateoftheirdiagnosisofcancer肿瘤患者诊断后生存5年无复发即被视作 治愈 临床上可用5年EFS DFS来表示EFS 无进展生存期 从治疗起至淋巴瘤进展或者任何原因导致的死亡DFS 无病生存期 从获得无病状态或者达到CR起 直至复发或因各种原因出现死亡 临床专家对于治愈的理解 一些患者治疗之后 长时间内没有疾病复发 导弹式靶向药物联合化疗提供了患者治愈的机会这对于那些处于威胁生命疾病状况的患者来说是一个非常好的消息 因为以往的治疗手段仅仅关注于缓解症状而并不是治愈疾病本身 CHOP等方案治疗DLBCL 3年生存率约50 6 8疗程美罗华联合CHOP的一线治疗方案问世后DLBCL的疗效获得显著改善 治愈率得到显著提高DLBCL是一种可治愈的淋巴瘤 FriedbergJW etal HematolOncolClinNorthAm 2008Oct 22 5 941 52 ix FeugierP etal JClinOncol 2005Jun20 23 18 4117 26 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 Probability 0 24 48 72 96 120 Months p 0 004 84 2 70 7 1 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 Probability 0 24 48 72 96 120 Months 76 7 89 5 p 0 002 94 8 88 1 p 0 017 0 24 48 72 96 120 Months 预后欠佳 预后良好 EFS PFS OS 2010年ASH会议MINT研究预后欠佳的患者需要进一步提高疗效 提示6疗程的美罗华不够 CD20 DLBCL18 60岁 随访10年时8 R CHOP使OS提高55 EFS提高79 Coiffieretal NEnglJMed 2002 346 235Feugieretal JCO2005Vol 23 1 10 免疫化疗一线治疗老年DLBCL患者 怎样使患者达到治愈 怎样使患者达到治愈 哪种治疗可以带给患者治愈 临床上 我们根据准确的病理分类 分析预后因素和患者的不同特点 给患者推荐相应的治疗方案 以靶向药物和化疗为基础的治疗能够延长FL患者的生存 增加DLBCL患者的治愈机会 影响非霍奇金淋巴瘤预后的因素 病理分型临床分期初始治疗效果治疗方法的选择 什么是淋巴瘤的分期 I期病变仅限于一个淋巴结区II期病变侵犯横膈同侧两个或两个以上的淋巴结区域III期病变侵犯横膈两侧多个淋巴结区域IV期病变已侵犯一个或多个淋巴结以外的器官或组织如肺 肝或骨髓等 临床分期越早预后越好 通常情况下 临床分期越早 预后越好无全身症状者较有全身症状者预后要好应争取早确诊 早治疗 对延长患者生存期十分有利但由于非霍奇金淋巴瘤具有多中心起源和远距离播散及结外侵犯的特点 仍需结合病理综合判断 初始治疗效果 初始治疗达完全缓解 CR 者5年生产率明显高于部分缓解 PR 者 而SD以及PD患者5年生存率较差所以淋巴瘤治疗一定要注意首治疗效果CR 所有目标病灶消失PR 基线病灶长径总和缩小 30 PD 基线病灶长径总和增加 20 或出现新病灶SD 缩小未达PR或增加未达PD 治疗方法的选择 在诸多影响治疗的因素中 治疗方法是我们唯一可以选择的直接影响因素综和治疗的疗效明显优于单纯放疗化疗治疗应采用以免疫化疗为主的综合治疗 淋巴瘤治疗的两个必不可少 长期治疗 坚持随访 什么是随访 病人或病人家属和医生定期保持联系 并按医生约定的时间或自己发现有不舒服等其它问题时来医院复查 医生根据病人的情况及复查的结果 进一步向病人进行康复指导或提出新的处理意见 疾病特点要求定期随访 淋巴瘤90 的复发和进展发生在头5年内 只有定期随访 才能尽早发现复发和进展 坚持随访的意义 指导患者康复医生给患者心理和生活指导 尽可能减轻治疗后遗症 提高生活质量积累医学经验淋巴瘤的疗效用年生存率来评定如5 10 20年生存率长期随访可以对疗效进行更科学的评估 积累医学经验 提高淋巴瘤治疗水平 促进淋巴瘤患者接受标准的诊断与治疗 帮助淋巴瘤患者积极参与到治疗过程中 帮助患者树立可愈可求的坚定信念 结语 淋巴瘤是可以获得治愈的肿瘤应予患者标准的诊断和治疗 长期随访和长期治疗WHO新分类为淋巴瘤的治疗提供了新的基础单克隆抗体靶向治疗和放射免疫治疗等给淋巴瘤治疗带来新的希望需要更多的前瞻性多中心研究探索更好的治疗方案 谢谢大家 谢谢大家 FedericoM etal JClinOncol2009 27 4555 4562 无进展生存 总生存 FLIPI2 一种新的前瞻性预后评价指数 累积无进展生存率 时间 月 累积总生存率 时间 月 p 0 0005 p