真菌性脓毒症诊治对策

真菌性脓毒症诊治对策 背景介绍 美国一项前瞻性长达7年研究显示念珠菌是严重脓毒症和脓毒性休克最重要的真菌 念珠菌性脓毒症和脓毒症休克死亡率高达50 以上 2008脓毒症指南指出 在经验性抗感染治疗时应考虑到所有可能的病原体 包括细菌和真菌 一旦出现脓毒症的征象 有效的抗感染治疗延迟增加患者死亡率 PatelGP SimonD ScheetzM etal AmJTher 2009 16 508 11 CritCareMed2008 36 1 296 327 EllisM HedstromU JumaaP etal MedMycol 2003 41 521 8 PatelGP SimonD ScheetzM etal AmJTher 2009 16 508 11 ViscoliC GirmeniaC MarinusA etal ClinInfectDis 1999 28 1071 9 Ellis回顾队列研究观察到32 念珠菌血症患者发生MODS 30 发生脓毒症 38 发生脓毒性休克 Patel等发现135例念珠菌血症中脓毒性休克发生率为23 Viscoli等报道的是欧洲癌症研究组织开展的一项监测研究 249例念珠菌血症中脓毒性休克发生率为10 脓毒症和脓毒性休克在真菌血症患者中的发病率 医疗相关性念珠菌血症流行病学30年变迁 非白念呈上升趋势 2004 1 2007 12在爱荷华大学附设医院共收集108例念珠菌血症患者 分析念珠菌属 并与本院之前两个队列研究进行比较 氟康唑前时代88名患者 1983 1986 和108名患者氟康唑后时代 1997 2001 DiagnMicrobiolInfectDis 2012May 73 1 45 8 中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究 CHINASCANICU侵袭性念珠菌感染患者致病菌构成 非白念 50 单纯白念40 2 同时感染白念和非白念 其他不详 306例确诊ICI患者 95 患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据 非白念株菌的菌株数 腹腔真菌脓毒症病原体分布特点 前瞻性队列研究 入组腹腔脓毒症和器官功能衰竭的患者221名 腹腔脓毒症定义为消化道穿孔伴有持续的炎症反应导致的脓毒症或脓毒性休克和器官功能衰竭 术中或术后取腹腔引流液做细菌或真菌培养 微生物分离率为66 9 170 221 上消化道感染念珠菌分离率高于下消化道感染 Infection 2009Dec 37 6 522 7 真菌性脓毒症诊断对策真菌性脓毒症治疗对策 大纲 延迟抗感染治疗影响脓毒症患者生存率 1989 2004在美国和加拿大10家医院14个ICU进行的回顾性队列研究 共入组2731名脓毒性休克患者 抗真菌治疗在低血压出现后每延误1h 生存几率减少12 只有50 的患者在确诊低血压后接受了有效的 抗感染治疗 培养阴性的脓毒症患者 有效的抗感染治疗指治疗药物与指南推荐的经验性治疗药物相符 CritCareMed2006 34 1589 1596 进展一 降钙素原 PCT 对真菌性脓毒症诊断价值 PCT与脓毒症的关系最早在1993年柳叶刀中报道 PCT诊断细菌脓毒症的敏感度和特异度 88 81 高于CRP 75 67 PCT在病原体感染早期开始分泌 改善早期诊断脓毒症的准确性 反映感染程度和评估预后 起始正确选择抗感染药物对脓毒症患者预后很重要 目前一些研究者开始关注PCT在鉴别细菌和真菌脓毒症中的作用 特殊病原体感染中的PCT水平 2003 2005年共招募意大利维罗纳大学医院入外科ICU至少48h 具有念珠菌高危因素和脓毒症表现的患者共130人 体温 38或 36时作血培养 每天检测PCT和CRP值 取作血培养当天的PCT和CRP值分析 JournalofInfection 2010 60 425 430 脓毒症和器官衰竭标志物在细菌和念珠菌脓毒症患者中的差异 本研究中细菌脓毒症患者PCT和CRP较真菌脓毒患者高 取PCT折点为2ng ml时 鉴别诊断真菌脓毒症的敏感度92 特异度93 CRP折点为100mg L时 敏感度82 特异度53 两者联合评估并不增加念珠菌脓毒症的敏感度和特异度 JournalofInfection 2010 60 425 430 PCT对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义 1999 2003从希腊雅典一所500个床位的教学医院入组603名SIRS并有IFI高危因素的患者 从发热当天开始1 3 5 10天检测血PCT CRP和甘露聚糖抗原 最后符合2002EORTC标准 确诊或临床诊断为IFI脓毒症患者44名和确诊细菌脓毒症患者47名 PCT折点取 0 5ng ml 第1天诊断IFI敏感度和特异度分别为73 69 第3天是67 71 联合CRP 100mg l时 敏感度和特异度分别为84 和65 EurJClinMicrobiolInfectDis 2005 24 272 275 PCT对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义 前瞻性观察35例有感染症状和体征早产新生儿在出生第3 7 10天时CRP和PCT水平 血培养确诊细菌或真菌感染 用t检验比较细菌感染组和真菌感染组的差异 取PCT折点为0 7ng ml鉴别诊断真菌和细菌脓毒症时 敏感度96 特异度84 CRP折点为1mg dl时 敏感度为88 特异度70 InflammRes2010 59 8 581 6 进展二 血标本阳性培养时间 TTP 对快速诊断导管相关性念珠菌血症的价值 本研究数据来自以色列2005 2006年全国念珠菌血症监测系统中的两个医学中心 两个中心使用的是BacT Alert自动血培养系统 参与研究患者至少有一次血培养阳性 共61名 78 7 有中央静脉插管 参加者分为三组 确诊CRC 导管头分离到15个念珠菌菌落 并与血培养种属一致 疑诊CRC 念珠菌血症并有插管 但未做导管头培养 无CRC 导管头未分离到念珠菌 或未做导管头培养但能确定念珠菌血症的原因 JClinMicrobiol 2008July 46 7 2222 2226 血标本阳性培养时间 TTP 对快速诊断导管相关性念珠菌血症的价值 JClinMicrobiol 2008July 46 7 2222 2226 确诊导管相关性念珠菌血症平均TTP为17 3h 显著性短于非导管相关性念珠菌血症38 2h P 0 001 取折点为30h时 敏感度和特异度分别为100 和51 4 ROC为0 76 TTP对鉴别诊断光滑 克柔念珠菌血症的价值 克柔念珠菌对氟康唑天然耐药 光滑念珠菌对氟康唑呈剂量依赖性耐药 因此早期鉴别克柔 光滑念珠菌对治疗方案的选择有重要意义 2010 7 2011 3国立台湾大学医院对329份血培养阳性标本进行检测 TTP由自动血培养仪测定 光滑念珠菌TTP显著性长于其他三种念珠菌 热带念珠菌TTP在四种念珠菌中最短 如果TTP 24 7h 光滑或克柔念珠菌的可能性最小 敏感度97 1 特异度58 9 阳性预测值36 6 阴性预测值98 8 JournalofMedicalMicrobiology 2012 61 701 704 常见念珠菌属血培养阳性时间TTP JournalofMedicalMicrobiology 2012 61 701 704 进展三 危重患者侵袭性念珠菌感染预测方法 LeonC Ruiz Santana SaavedraP etal CritCareMed 2009 37 1624 33 Ostrosky ZeichnerL PappasPG ShohamS etal Mycoses2011 54 46 51 真菌性脓毒症诊断对策真菌性脓毒症治疗对策 大纲 Chest 2009 136 1237 1248 1996 2005 从加拿大 美国 阿拉伯共22个医学中心收集到5 715个脓毒性休克患者 分析起始抗生素治疗和患者生存率的关系 不恰当经验性抗微生物治疗显著增加患者死亡率 如何治疗真菌性脓毒症 根据近期临床试验的数据证实 对于选择棘白菌素类或两性霉素B作为初始治疗的患者 若临床症状改善 并且致病菌可能对氟康唑敏感 如白色念珠菌 近平滑念珠菌以及热带念珠菌 降阶梯选择氟康唑治疗是合理的 2009IDSA念珠菌指南 如何治疗真菌性脓毒症 降阶梯疗法 SWISSMEDWKLY2006 136 447 463 瑞典5所教学医院感染病学家 临床微生物学家和临床流行病学家浏览了近年发表的成人侵袭性真菌感染文献后 制定了一套瑞典念珠菌指南 该指南总结了念珠菌血症和脓毒症的经验性用药选择 脓毒症的首选药物是卡泊芬净 非粒缺患者经验性治疗的药物选择中重症血流动力学不稳定 曾接触唑类 有光滑 克柔高危因素 CID2009 48 503 536 AmJRespirCritCareMed183 96 128 2011 IntensiveCareMed 2009 35 206 214InternalMedicineJournal38 2008 468 476 中国感染与化疗杂志 2011 11 2 81 96 经验性治疗的药物选择 非粒缺患者轻症 血流动力学稳定 未接触过唑类 无光滑 克柔高危因素 CID2009 48 503 536 AmJRespirCritCareMed183 96 128 2011 IntensiveCareMed 2009 35 206 214InternalMedicineJournal38 2008 468 476 中华内科杂志 2007 46 11 960 971中国感染与化疗杂志 2011 11 2 81 96 AdvancesinSepsis20086 3 CID2009 48 503 536 如何治疗真菌性脓毒症 降阶梯疗法 根据2009年念珠菌指南 对于血流动力学不稳定的念珠菌感染经验性治疗推荐棘白菌素 静脉导管是否拔除 确定念珠菌感染 非粒缺患者 应在尽可能的情况下拔除中心静脉导管 研究显示拔除导管能缩短疗程 并且降低成人和新生儿的死亡率 粒缺患者 在病人能够耐受的前提下 推荐考虑拔除导管 尸检结果证明播散性念珠菌病主要传播途径是胃肠道 近平滑念珠菌除外 接受棘白菌素或LAMB治疗导管相关念珠菌血症的ICU患者 不建议太早的拔除中心静脉导管 2012ESCMID指南 对于血液病 肿瘤患者尽早拔除中心静脉导管很重要 但是接受棘白菌素治疗的患者可以保留导管 2012ESCMID指南 CID2009 48 503 536 AmJRespirCritCareMed183 96 128 2011InternalMedicineJournal38 2008 468 476 抗真菌药物对念珠菌生物膜的活性 本研究通过模拟体内环境的流动生物膜模型系统 观察含有抗真菌药物的流体介质对生物膜的分散作用 氟康唑 两性霉素B和卡泊芬净对生物膜的分散作用 AntimicrobAgentsChemother 2011 55 7 3591 3 空白对照组分散水平为100 即使1024ug ml氟康唑作用3h 生物膜分散率只有30 16ug ml两性霉素B作用1h时 生物膜分散率达到70 0 25ug ml卡泊芬净作用1h 生物膜分散率达到80 棘白菌素对生物被膜作用机制 1 由于棘白菌素类抗真菌药物的作用靶点为真菌细胞壁的 1 3 D 葡聚糖 而生物被膜基质中含有