内科学教学资料2016哮喘5ok

哮喘 Asthma 赵海金MD PhD南方医院呼吸与危重症医学科157975178 简介 1994 8 1999 7第一军医大学临床医疗系 主要从事慢性气道疾病 哮喘和COPD 基础与临床研究 2 主要内容 流行病学及现状分析哮喘本质及发病机制哮喘诊断要点哮喘的管理 哮喘 3 哮喘流行病学及现状分析 4 Asthma 5 邓丽君 柯受良 陆文夫郑秀文 谢霆锋 杜德伟 朱孝天 6 Asthmaisnotacauseforshame Olympicathletes famousleader othercelebrities andordinarypeoplelivesuccessfulliveswithasthma 7 FitchKD Anoverviewofasthmaandairwayhyper responsivenessinOlympicathletes BrJSportsMed 2012 46 6 413 6 05101520253035 1966198919791991198219921982199219891994198219921975198919821992 芬兰瑞典日本苏格兰UKUSA新西兰澳大利亚 流行率 哮喘在儿童和青少年中流行增加 ISAACSteeringCommittee Lancet1998 流行病学 8 中国城市儿童哮喘的全国性调查1990 2010 3 02 1 50 0 91 1990 2000 2010 中国城市0 14岁儿童哮喘患病率 全国儿童哮喘协作组 中华儿科杂志 2013 51 10 729 733 全国儿童哮喘协作组 中华结核和呼吸杂志 2004 27 2 112 116 哮喘总体患病率 n 399193 n 287329 n 463962 年 3 532 521 510 50 林江涛等 北京中日友好医院 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查2010 5 2012 5 1 19 0 48 1 14 0 41 1 13 不同区域哮喘患病率的十年变化 北京 上海 广东 辽宁 158 7 14 1 190 2 20 7 结论 在过去十年中中国大陆地区14岁以上人群哮喘的患病率明显升高 平均1 24 肥胖 吸烟 非母乳喂养 过敏性疾病家族史及宠物暴露等 哮喘与鼻炎 10 过敏性鼻炎同时有哮喘 可高达40 80 90 哮喘病人同时有过敏性鼻炎 慢性鼻窦炎中60 80 有过敏性鼻炎 哮喘病人40 60 伴慢性鼻窦异常影像改变 过敏性鼻炎发展成哮喘的风险是对照的3倍 流行病学 13 ShaabanR etal Rhinitisandonsetofasthma alongitudinalpopulation basedstudyLancet 2008Sep20 372 9643 1049 57 29centres 14countries 6461participants aged20 44years 急诊 住院 误工 误学 我国哮喘患者几近3000万 哮喘发病率 死亡率居高不下 全球约3亿患者 哮喘 严重影响人类健康 15 哮喘 严重影响人类健康 1700万 美国 上升趋势每年 哮喘病人200万看急诊50万住院费用 直接 9 4billion间接 4 6billion哮喘死亡率 加倍 1979 1990 16 哮喘 可以完全控制 与其他慢性疾病如糖尿病 高血压一样 哮喘也需要长期用药控制哮喘经过规范治疗可以完全控制 17 WorldAsthmaDay世界哮喘日 Youcancontrolyourasthma 哮喘是可以控制的It stimetocontrolyourasthma 2014 15 18 GINA 全球哮喘防治创议 http www ginasthma org 84 的患者不知道气道炎症可以通过使用吸入糖皮质激素治疗或控制 炎症或症状是否可以治疗 20 40 35 30 25 20 15 10 5 0 18 15 16 12 15 24 15 15 34 医生为哮喘患者制定的长期治疗计划 亚太中国香港韩国马来西亚菲律宾新加坡台湾越南 21 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 1 1 4 5 4 1 8 18 19 10 4 58 41 31 39 68 91 64 64 69 33 41 48 51 27 8 32 31 27 亚太中国香港韩国马来西亚菲律宾新加坡台湾越南 强烈需要 哮喘患者希望接受疾病防治教育 一般需要 不需要 不明 82 22 中国哮喘患者的控制率为28 7 全国哮喘控制现状及认知水平的调查 中国哮喘联盟2008 2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查 控制的定义 按GOAL研究中的完全控制和良好控制标准 23 AP AIM调查 中国大陆哮喘患者超过43 未得到控制 2014 控制2 未控制42 部分控制56 GoldLS1 etal LevelofasthmacontrolandhealthcareutilizationinAsia Pacificcountries RespirMed 2014Feb 108 2 271 7 小结 哮喘是一种慢性疾病 严重影响人类健康 哮喘经规范治疗 可以完全控制 理想与现实差距甚远 未能做出诊断和不适当的治疗 主要原因 25 哮喘本质及发病机制 26 哮喘病人 正常人 27 主要病理特征 正常哮喘气道 28 哮喘发病机制 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 LeSou fPN Gene environmentalinteractioninthedevelopmentofatopicasthma newdevelopmentsCurrOpinAllergyClinImmunol 2009Apr 9 2 123 7 29 哮喘的定义 Definition 哮喘是一种异质性 heterogeneous 疾病 通常以慢性气道炎症为特征 30 同是哮喘 不尽相同每个哮喘患者都有独特性 关键信息 KeyMessages 异质性 多种表型 气道炎症 易变性 气道高反应性 32 哮喘异质性 表型 最常见的表型包括 过敏性哮喘 童年发病 常有过敏性疾病史或家族史 对吸入激素治疗反应较好 非过敏性哮喘 一些成人哮喘与过敏无关 对吸入激素治疗效果差一些 迟发哮喘 一些成人尤其女性哮喘患者 初次发生哮喘 多为非过敏性哮喘 常需大剂量吸入激素或对激素相对耐受 伴固定性气流受限的哮喘 一些患者长期哮喘 因气道重塑产生固定气流受限 肥胖伴哮喘 一些肥胖的哮喘患者 呼吸道症状明显 但气道嗜酸性粒细胞性炎症并不明显 成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变 PapadopouliE etal RespirMed 2006 100 8 1442 50 35 急性炎症 时间 哮喘炎症发展过程 36 哮喘发病金字塔 炎症是哮喘发病的核心因素 37 哮喘认识演变 气道平滑肌痉挛学说Bronchoconstrictorparadigm p r dim 1900 神经系统学说NervoussystemParadigm 1868 过敏假说AllergicParadigm 1906 遗传假说GeneticParadigm 40 80 90年代初对哮喘本质的认识 是气道慢性炎症学说 Th2型炎症假说 卫生假说 Th2 StyleinflammatoryParadigm 1992 固有免疫假说InnateimmuneParadigm 2000 细胞因子网络2015cytokinenetworksparadigm 39 PawankarR etal Theparadigmofcytokinenetworksinallergicairwayinflammation CurrOpinAllergyClinImmunol 2015Feb 15 1 41 8 BarnesPJ 哮喘的现代观点 40 哮喘诊断要点 41 详细病史采集 体格检查 胸肺检查 皮肤 肺功能检查结果及其它排除其它胸肺疾病 42 是哮喘吗 临床表现 更可能是反复发作性喘息夜间扰人的咳嗽明确的促发因素运动 过敏原 病毒感染特应性 过敏 儿童时即有症状抗哮喘治疗有效感冒并持续10天以上 发展到胸部 很可能不是支气管扩张剂治疗无效50岁以后才发生20包年 抽烟史 43 临床表现 体征 缓解期 可无明显体征 典型发作时 胸廓过度充气 呼气相延长 散在哮鸣音合并感染时 闻及湿性罗音 重度哮喘 可有紫绀 心率增快 奇脉 寂静胸 44 哮喘常见诱发因素 最为常见的 花粉 尘螨 霉 猫毛 刺激性异味 装修涂料 烟雾等 45 哮喘常见诱发因素 有皮毛的动物抽烟烟雾燃烧产生的烟雾被褥上的灰尘 打扫时的灰尘浓烈味道的喷雾或香水 花粉 天气变化 46 哮喘常见诱发因素 感冒 运动 强体力活动 47 心理因素 RitzTAirwayresponsivenesstopsychologicalprocessesinasthmaandhealth FrontPhysiol 2012Sep5 3 343 辅助诊断试验及其临床意义 48 变应原皮试和血清IgE测定 证实变态反应状态 为特异性免疫治疗提供依据 痰嗜酸粒细胞和呼出气一氧化氮 FENO 评估气道炎症 方案选择 主要评估指标 诊断和哮喘控制 肺功能检查 如何选择肺功能检查项目 气道反应性及气流受限可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征 49 病例1 女性 55岁 间歇气喘3年余 三年前始发鼻塞流涕症状 持续数月后发展为夜间喘息发作 夜夜发作 缓解时如常人 无端坐呼吸 下肢浮肿 粉红色泡沫痰 50 喘息发作时静脉用氨茶碱可较快缓解 使用过舒利迭 ICS LABA 气雾吸入 有效果但控制时间有限 近1月来几乎每日均发作 查体 咽稍充血 双肺呼吸音明显增粗 可闻及满肺的哮鸣音 心律齐 未闻及明显病理性杂音 诊治经过 51 考虑哮喘 52 流速容量曲线 用药前 FEV1 0占预计值44 4 53 肺功能结果 结果分析 FEV1 01 61FEV1 0占预计值 44 4 FEV1 FVC VC 73 FVC占预计值 48 8 支气管舒张试验 FEV1 0改善率20 5 增加330ml 中重度混合性通气功能障碍 1 9453 5 83 51 4 54 诊断标准 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 12 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 55 2015GINA诊断标准 1 可变的呼吸系统症状 如喘息 气短 胸闷和咳嗽可随时间改变和强度可变 经常在夜间和早晨时更重 症状常由锻炼 大笑 过敏原 冷空气引起 在病毒感染后加重 2 确定可变的呼气气流受限 至少一项 1 可变的过度的肺功能改变和气流受限 至少一次FEV1是低的 确定FEV1 FVC减少 低于预计值 8 2 支气管舒张试验阳性 FEV1增加 12 且FEV1增加绝对值 200mL 3 最高峰流速 PEF 过度的可变性 2次 日 超过2周 变异率 10 4 抗感染治疗4周后肺功能明显好转 达舒张试验阳性标准 5 支气管激发试验或运动激发试验阳性 6 在随访期间肺功能过度的可变性 达舒张试验阳性标准 57 病例2 患者 女 殷姓 28岁主诉 间歇咳嗽2月伴气紧1周 始于2月前受凉后出现咳嗽 咳少量黄粘痰 伴流涕 予抗炎及对症治疗后症状有所缓解 但咳嗽症状持续 呈间歇性 晚上症状明显 近1周咳嗽频率增加 间觉胸前区压迫感和气促 近3天症状稍加重 有夜间憋醒 于2013年11 18就诊 无明显返酸 暖气 有过敏性鼻炎病史2年 查体 神清 咽稍充血 扁桃体无肿大 双肺可闻及少量干鸣音 呼气相更明显 心律齐 未闻及杂音 60 检查选择 胸片 呼出气一氧化氮 FENO 肺功能检查 激发或缓解 诱导痰细胞分类血常规IgE 61 主要结果 胸片示 心肺未见明显异常 FENO 141ppb FEV12 37L 67 1 FVC 3 9L 96 FEV1 FVC 0 60中度阻塞性通气功能障碍 支气管激发试验 吸入乙酰甲胆碱累积 0 078mg后FEV1下降39 支气管激发试验强阳性 诱导痰及外周血嗜酸粒细胞 诱导痰EOS 25 NEU 56 血常规 嗜酸0 46G L 4 8 血IgE 276 6Iu ml 哮喘的特殊类型 咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma CVA 定义一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无明显喘息 气促等症状或体征 但有气道高反应性典型症状刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈 夜间咳嗽为其重要特征感冒 冷空气 灰尘 油烟等容易诱发或加重咳嗽治疗同哮喘 64 1979年美国麻省总院学者RichardIrwen提出 65 胸闷变异性哮喘 chesttightnessvariantasthma CTVA 定义 一种特殊类型的哮喘 胸闷是其唯一或主要临床表现 无明显喘息 气促及咳嗽等症状或体征 具有气道高反应性和可逆性气流受限 具有典型的哮喘病理特征 典型症状 胸闷为唯一临床表现 与典型哮喘比具有更高比例的心理障碍治疗 ICS或ICS LABA治疗有效 2013浙江大学沈华浩教授 AnnAllergyAsthmaImmuno首次提出 哮喘的鉴别诊断 肺结核 肺肿瘤及COPD 心源性哮喘 66 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 67 哮喘 慢阻肺重叠综合征 ACOS GINA2015 以持续气流受限为特征 同时具有与哮喘与慢阻肺相关的多项临床特点 治疗上以ICS基础上 通常加LABA或LAMA 哮喘管理的基本原则 JAllergyClinImmunol2005 116 S3 11 周期性评估 目标导向 个体化治疗 69 哮喘管理目标 达到并维持哮喘完全控制 completelycontrolled 减少未来风险急性发作风险 病情不稳定 肺功能迅速下降 副作用 70 哮喘管理五部分 建立医患伙伴关系 寻找并减少危险因素暴露 评价 治疗及监控哮喘 哮喘急性加重的处理 特殊情况 71 患者依从性差的可能原因 误解或缺少指导担心药物不良反应对疾病治疗信心不足低估疾病严重程度 72 为什么要建立医患伙伴关系 72 哮喘的本质和发病机制避免诱发因素的方法哮喘防治药物知识吸入装置的使用哮喘控制的自我监测哮喘发作的早期预警征象和对策何时和如何寻求医疗帮助 哮喘教育的主要内容 73 73 哮喘 三位一体 教育模式 三位一体 哮喘患者教育管理体系 长期健康教育管理模式 哮喘专病门诊 宣教中心和患者协会传递最新医学信息 培训患者的自我管理技能 建立起良好的医患伙伴关系 北京大学人民医院首创并推广 74 哮喘管理四部分 建立医患伙伴关系 寻找并减少危险因素暴露 评价 治疗及监控哮喘 哮喘急性加重的处理 特殊情况 75 危险因素过敏原 花粉 病毒屋尘螨 蟑螂动物毛职业暴露物 污染物呼吸道刺激物 感冒 涂料 喷雾剂 剧烈运动 76 非药物干预 Non pharmacologicalinterventions 运动 Shouldnotavoidexercise 流感疫苗 尤其是儿童和老年 中重度哮喘病人推荐每年一次 3岁以上是安全的 免疫治疗 Allergenimmunotherapy 支气管热成型术 Bronchialthermoplasty 77 ZhouJP Long termefficacyandsafetyofbronchialthermoplastyinpatientswithmoderate to severepersistentasthma asystemicreviewandmeta analysis JAsthma 2015Sep18 1 7 DelGiaccoSRAerobicexercisetrainingreducesbronchialhyper responsivenessandserumpro inflammatorycytokinesinpatientswithasthma EvidBasedMed 2016Jan21 哮喘管理五部分 建立医患伙伴关系 寻找并减少危险因素暴露 评价 治疗及监控哮喘 哮喘急性加重的处理 特殊情况 78 哮喘的长期控制策略 79 79 总体控制是哮喘治疗的主要目标 症状 缓解药物使用 日常活动 肺功能 疾病不稳定 恶化 急性发作 肺功能丧失 药物不良反应 达到 定义为 减少 定义为 当前控制 未来风险 哮喘总体控制 80 监测哮喘控制的方法 哮喘日记 自我检测哮喘控制测试 ACT 哮喘控制量表 ACQ 峰流速 PEF 测定 监测并维持哮喘控制 81 81 哮喘控制测试 ACT 问题一 有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动 问题二 您有多少次呼吸困难 问题三 您有多少次因为哮喘症状 喘息 呼吸困难 而在夜间醒来或比以往早起 问题四 您有多少次使用急救药物治疗 如沙丁胺醇 问题五 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况 自已评估 25分 完全控制20 24分 接近目标 20分 未达到目标 82 病情严重程度的分级 83 哮喘治疗药物 治疗并达到哮喘控制 吸入性糖皮质激素长效吸入性 2受体激动剂全身性糖皮质激素非激素抗炎 白三烯调节剂 茶碱类抗胆碱能类 长效 抗组胺 酮替芬 抗IgE单克隆抗体 短效 2受体激动剂抗胆碱能药物 短效 短效茶碱 氨茶碱肾上腺素注射剂 控制性药物 缓解性药物 84 81 84 ICS LABA协同作用的机制 2 受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素可以增加 2 受体表达糖皮质激素可以预防因长期使用 2 受体激动剂而产生的受体下调 BarnesPJ etal EurRespirJ2002 19 1 182 191 ICS LABA ICS LABA 糖皮质激素受体 抗炎作用 支气管扩张 治疗并达到哮喘控制 ICS 吸入性糖皮质激素 86 降级 升级 86 2015GINA 监测并维持哮喘控制 达到哮喘控制后 继续维持哮喘控制 监测哮喘控制水平 确定最低级别 剂量的治疗方案 由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平 87 87 病例1 FEV1 0占预计值 44 4 FEV1 FVC VC 73 VC占预计值 47 7 MVV占预计值 44 1 支气管舒张试验 FEV1 0改善率20 5 增加330ml 中重度混合