白内障临床路径与合理用药

临床路径及合理用药 患者至上质量第一 概述 我们的眼睛就象是照相机一样 光线通过角膜 房水和晶状体 玻璃体聚焦在视网膜上 视网膜的感光细胞可在光线的刺激下产生生物电信号 并通过神经纤维传递给大脑 我们就可以感受到光彩夺目的世界了 晶状体就象照相机的镜头 一旦混浊就会阻挡光线的通过 影响我们的视力 由于种种原因所引起的晶状体的混浊 我们就称为白内障 患者至上质量第一 白内障是我国和全球第一致盲性眼病 随着人口的增加和老龄化 这一问题将会越来越突出 可喜的是 它是可以通过各种手术方式而获得复明的 我国现有的白内障患者有400多万人 手术治疗是使他们重见光明的唯一有效方法 目前最流行的手术方式是20世纪开展的超声乳化手术联合人工晶体植入 患者至上质量第一 白內障 Cataract 来自于拉丁文的cataracta是 瀑布 的意思 透过瀑布所看到的影像与白内障患者所看到的景象相似 患者至上质量第一 患者至上质量第一 正常的晶状体混浊的晶状体 白內障患者所見影像 患者至上质量第一 白內障患者所見霧化影像 正常人所见影像 白內障成因与分类 年龄相关性白內障 先天性 婴儿性 青少年性 老年性 代谢性白內障 如糖尿病 甲狀腺疾病等引起 外伤性白內障 如车祸 钝器伤害 尖锐物品的刺伤或穿透性眼內外物所引起 中毒性白內障 如长期使用激素 青光眼等药物所引起 患者至上质量第一 白內障的症狀 早期 视觉逐渐模糊 畏光且光线周围出现光圈 看东西时觉得影像的颜色不够鲜明 较暗 患者至上质量第一 白內障的症狀 晚期 视力障碍日深 最后只能在眼前辨別手指或仅剩下光觉视力 如果太晚就医治疗 会因为白內障含水量增高 膨胀 前房变浅 引发青光眼 造成失明 患者至上质量第一 白內障的危险因子 年龄 随着人年岁增长 得到白内障的风险亦随之提升 在美国 65岁以上的人中 大约有50 的人有白内障的毛病 紫外线 过度暴露在阳光下会增加得到白内障的风险 抽烟 抽烟的人比不抽烟的人更容易发生白内障 饮酒 重度饮酒者 有着较高的白内障风险 而适度的饮用红酒者 反而可降低白内障的风险 糖尿病 白内障常伴随视网膜病变 高度近视 晶状体加速硬化 眼睛受伤 眼睛的伤害增加白内障发生的风险性 患者至上质量第一 白内障的治疗 药物治疗 目前尚无肯定疗效药物 1 抗氧化损伤类药物 谷胱甘肽 牛磺酸 阿司匹林2 营养类药物 维生素类 VC VB2 VE 微量元素类 胡萝卜素类 类胡萝卜素 3 与醌类学说有关的药物 卡他林 法可林4 醛糖还原酶抑制剂 法可立辛和苄达赖氨酸5 治疗后发性白内障的药物 肝素 免疫毒素6 中医中药 石斛夜光丸 一 抗氧化损伤类药物 常见的老年性白内障主要是由氧自由基损伤了晶状体上皮细胞 蛋白质构向发生改变 蛋白质交联 聚积而致 抗氧化剂可预防或延缓老年性白内障的发生或发展 谷胱甘肽 治疗老年性白内障晶体在代谢过程中能合成谷胱甘肽 谷胱甘肽是由谷氨酸 胱氨酸和甘氨酸组成的三肽 可拮抗氧化物对巯基 SH 的破坏作用 可阻止晶状体混浊化即阻止白内障的进展 或使之恢复透明 用法用量 每次1 2滴 1日4 8次 注意事项 1 少数病人用后可能出现瘙痒 刺激感 眼部充血 一过性视力模糊等症状 停药后即消失 2 不宜与磺胺类 四环素类药合用 3 该药不稳定 易分解 与维生素E连用效果更好 牛磺酸 是一种磺基氨基酸 在人体中大量存在 其具有抗氧化作用 能保护细胞和组织免受氧化损伤 晶状体具有蓄积牛磺酸的能力 是晶状体中重要的氨基酸 随着白内障病程的发展 晶状体中午磺酸的含量显著降低 动物实验证明 经牛黄酸处理能明显抑制或延缓不同类型白内障发生和发展 其作用机制与其提高了晶状体中牛磺酸含量 增加了抗氧化特性 对老年性白内障有一定作用 用法用量滴眼 一次1 2滴 一日3 5次 打开后应在4周内用完 逾期请勿使用 阿司匹林是二十世纪最伟大的发明之一 作为治疗药物不断有新的用途出现 阿斯匹林为解热 镇痛 消炎及抗风湿最常用药 流行病学调查表明 长期服用该药的患者 白内障发病率低 因此认为该药对白内障有防治作用 阿司匹林 乙酰水杨酸 苄吲酸 赖氨酸 能保护晶状体和血清蛋白免受热力和紫外线 酸或碱作用所引起的变性 它清除自由基的能力弱 但可以保护晶状体蛋白拮抗自由基损伤 在临床上用它来治疗白内障患者 能明显改善视力 是一种最有希望的抗白内障药 在英国 荷兰 意大利和欧洲几个国家已将BND作为一种抗白内障药物 L 半胱氨酸 日本开发 已用于临床 因结构中含有 SH基 它能维持机体内多种酶的活性或有激活解毒 改善代谢的作用 是很安全的药物 二 营养类药物 一 维生素类药物虽具有抗氧化作用 但多数将它列为营养因子 可能因人们通过饮食得到补充有关 大多数流行病学调查资料认为长期服用多种维生素或维生素C 维生素E等具有推迟白内障发展的作用 维生素C 抗坏血酸 具有抗氧化作用 能清除体内自由基 从而延缓白内障的发生和发展 加拿大和美国的流行病学资料反映 单独用维生素C可减少50 75 白内障手术 维生素B2 核黄素 也具有很强的抗氧化作用 拮抗白内障 维生素E 醋酸生育酚 具有很好的抗氧化作用 服用维生素E能减少核性或皮质性白内障发生发展 近年美国和意大利研究表明 接受白内障手术的患者 平常摄取的维生素E水平很低 长期服用维生素E 可减少白内障的发生 二 微量元素叶黃素 叶黃素是目前惟一在眼睛被发现的营养素 为六百多种类胡萝卜素中的一员 属天然的植物色素 且人体无法自行合成的一种脂溶性营养素 一旦经由人体吸收后 会积累在眼睛的视网膜和晶状体上 叶黃素之效用 眼睛当中的叶黄素 可以吸收紫外线与可见光中的蓝光部分 计算机屏幕 电视 日光灯都会辐射出蓝色光 避免活性氧 攻击性强的氧 等一些自由基攻击眼睛 以保护眼球内的组织 另一方面叶黄素还可以发挥强力的抗氧化能力 以抑制晶状体或视网膜的氧化 当患有老年黄斑退化症的患者 给予叶黄素单独补充或是叶黄素加上其它营养素的添加 对于改善视力功能都有帮助 叶黄素和玉米黄质 为类胡萝卜素的一种 具有很强的抗氧化剂作用 叶黄素和玉米黄质常见于深绿色蔬菜之中 包括菠菜 青椒 绿色花椰菜 芥蓝 羽衣甘蓝等都含有丰富的叶黄素和玉米黄质 三 与醌类学说有关的药物 吡诺克辛钠 适应症为初期老年性白内障 药理作用 根据醌型学说 认为老年性白内障的成因在于色氨酸代谢障碍导致醌型化合物的产生 进而引起晶状体蛋白的变性现象 吡诺克辛由于具有比醌型化合物更强的与晶状体水溶性蛋白的亲和力 因此可以竞争性地阻碍醌型化合物与晶状体水溶性蛋白的结合 从而防止晶状体蛋白变性 注意事项使用前须将1片药片投入1瓶溶剂中 待药物完全溶解后 方可使用 片剂溶解入溶剂后 应连续使用 在20天内用完 法可林 适应症为初期老年性白内障 是以醌类发生学说为基础而合成的另一类药物 能阻止醌体对晶状体可溶性蛋白的氧化 变性和混浊化作用 快纳史 Quinax 快纳史 对可溶性蛋白质的硫基有很高的亲和性 可附着在易被quinoid结合的蛋白质上 防止可溶性蛋白质成为不可溶性蛋白质而造成晶体混浊 可阻止退化的加深 甚且可增加视力以期等待手术的适当时期 解除患者的烦恼能够改进患者的预后情况 Quinax用法用量 每次滴眼2滴 每天3 5次 即使已出现早期的视力改善也需要再继续使用一段时间已便巩固 四 醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶是产生实验性糖性白内障的关键酶 抑制醛糖还原酶的活性 不同程度阻止或延缓糖性白内障的发生 法可立辛和苄达赖氨酸是醛糖还原抑制剂的代表药物大多数的醛糖还原酶抑制剂实验研究更多地集中在糖尿病的并发症 且药物的毒性也是主要问题 应用此类药物对于白内障的研究从机理和预防治疗方面也并不成熟 这些药物中大部分由于副作用较大或疗效不确切而已被淘汰 莎普爱思 莎普爱思临床主要用于治疗早期老年性白内障 莎普爱思滴眼液所含苄达赖氨酸属醛糖还原酶抑制剂 可抑制醛糖还原酶的活性 莎普爱思不良反应 莎普爱思的不良反应主要表现为一过性灼烧感 流泪等反应 但能随着用药时间延长而适应 极少可有吞咽困难 恶心 呕吐 腹泻 流泪 接触性皮炎等 实验证明本品经冰箱冷藏 4 C左右 后可以降低刺激性的发生率和强度 发现药水污染或混浊请弃去不用 它的主要成分是赖氨酸 类似于一种眼部的营养药 是眼部组织代谢需要的 不能完全治疗白内障 可能会延缓它的发展 五 后发性白内障的药物防治 后发性白内障是白内障囊外摘除手术后导致视力下降的首要并发症 在成人中其发生率为5 50 在儿童中发生率更高 目前此类药物的大多数研究还处于动物实验阶段 用于临床后的药物并不多 肝素 heparin 能抑制成纤维细胞的生长 减少人眼晶状体囊外摘除术后眼内组织表面纤维蛋白的沉积和后囊细胞的生长 从而阻止后发性白内障的形成 提高视力 免疫毒素 MDK RA 能有效抑制后发性白内障的发生 随后又有研究者进行了类似的实验 结果证明MDK RA是安全的 能防治人工晶体植入后的后囊混浊 六 防治白内障的中成药 中医理论根据活血化瘀 利水降压 通络开窍 泻浊明目有促进代谢 改善微循环的作用 以及通过补肝益肾 健脾益精等全身辩证施治理论来防治早期白内障 按给药途径可分为口服药和滴眼剂两大类 口服药剂有石斛夜光丸 增光片 障眼明 明目清障片等 滴眼剂常用的有 珍珠明目滴和视明露 尽量避免食用以下食物 油炸食品以及人造脂肪 人造黄油 动物脂肪 因为这些食物会加速氧化反应 使人容易患白内障 全脂奶粉 牛奶 奶油 奶酪 冰淇淋等含乳糖丰富的乳制品 如牛奶中含有的乳糖 通过乳酸酶的作用 分解成半乳糖 一些人对牛奶中的半乳糖的代谢能力下降 另外半乳糖会干扰奶制品中维生素B2的利用 使其沉积在老年人眼睛的晶状体上 蛋白质易发生变性 导致晶状体透明度降低 容易诱发或加重白内障 白內障的手术治疗临床路径 一 诊断依据1 病史 渐进性视力下降 2 体格检查 晶体出现混浊 眼底模糊 红色反光黯淡 因为药物治疗效果有限 所以目前仍以手术治疗为主流 白内障临床路径标准住院流程 二 标准住院日为3天 三 进入路径标准 1 第一诊断必须符合ICD10 H25 901白内障疾病编码 2 当患者同时具有其他疾病诊断 如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时 可以进入路径 白内障临床路径标准住院流程 三 术前准备 术前评估 1天 所必须的检查项目 1 裂隙灯检查 眼压 泪道冲洗 血压测量 2 心电图 3 血常规 尿常规 血糖 大便常规 4 眼科A B超 角膜曲率 角膜内皮细胞计数 验光 5 既往有肺部疾病需行胸部X光片 老年性白内障临床路径标准住院流程 四 手术日为入院第2天 1 麻醉方式 表面麻醉 2 手术方式 超声乳化白内障摘除术 人工晶体植入术 IOL 3 眼内植入物 人工晶体 4 术中用耗品 粘弹剂 透明质酸钠 白内障超声乳化专用手术刀 眼内灌注液 复方氯化钠注射液 5 手术用设备 显微镜 超声乳化仪 6 输血 无 超声波晶体乳化术 整个手术具有多项优点 1 伤口小 不痛 不需缝线 2 术后产生散光 乱视 的机会减少 3 伤口愈合快 复原时间短 一般而言视力恢复仅需二至三日 4 疤痕极少 滤蓝光人工晶体 有效过滤紫外线和有害藍光黃色人工晶体 可同时阻绝紫外线和有害蓝光 蓝光可导致视网膜伤害 会增加造成老年性黄班部病变的机率 更佳的术后视力和自然的视觉颜色 颜色的进步从透明到黃色人工晶体 白內障手术前应注意以下事项 高血压 糖尿病及咳嗽患者 应请内科医师检查 控制稳定后再施行手术 若有服用高血压 糖尿病或咳嗽药等内科药物 请在开刀前后及当天都继续服用 开刀前一天或当天请清洗头发 开刀当天请脸部清洗干净 不可用任何化妆品 开刀前可以少量进食 开刀当天请一定有家属陪同 高血压 糖尿病及咳嗽患者 应请内科医师检查 控制稳定后再施行手术 手术后应注意事项 依医嘱定期回医院检查 如有以下症状 应该尽快返院检查 持续不断的痛 分泌物有增加现象 手术后眼睛遭撞击或外伤 突然视力减退 结膜或眼白处发红或有血水流出 谢谢 习题1 手术治疗 是使白内障重见光明的唯一有效方法 目前最流行的手术方式是20世纪开展的 超声乳化手术联合人工晶体植入术 2 白內障按成因分类可分为 年龄相关性白內障 代谢性白內障 外伤性白內障 中毒性白內障 3 莎普爱思临床主要用于治疗 早期