医院核心制度汇总.doc

医院核心制度汇总 一、继续医学教育目的继续医学教育是继医学教育毕业之后，以学习新理论、新技术、新知识、新方法为主的一种终身性医学教育。 目的是使在职的卫生技术人员在整个专业活动中不断增新、补充、拓展和提高专业知识，完善知识结构，提高专业工作能力及整体业务水平，以适应卫生事业发展需要。 二、继续医学教育对象所有正在从事专业技术工作的各类在职卫生技术人员。 三、继续教育教学内容以现代医学科学技术发展中的新理论、新技术、新知识、瓣方法为重点，通过学习先进的科学技术、学科最新动态和发展趋势，充实本专业学科的新理论、新技术，建立起新的学术思想和观点。 四、继续医学教育形式继续医学教育的形式灵活多样，主要包括学术会议、学术讲座、专题讲座、专题调研、专题讨论会、病案分析讨论会、技术操作求教、长短期培训、发表论文、出版著作以及经认可的其他形式的继续医学教育活动。 五、继续医学教育组织管理继续医学教育活动由医务科负责组织安排，由科室组织安排继续医学教育对象参加各级继续医学教育活动。 六、继续医学教育考核继续医学教育实行学分制，参加不同的继续医学教育项目经考核后授予不同的继续医学教育学分。 卫生技术人员每年参加经认可的继续医学教育活动的最低学分数为25个学分。 对参加继续医学教育进行实行学分登记制度，参加继续医学教育统一使用汕江西省人事厅印制的继续医学教育证。 每次参加继续医学教育活动须带继续医学教育证副本。 经认可授予学分。 参加继续医学教育省一级审定的培训班，由办班单位证明学时，授予学分；参加各级学术会议，在各级杂志上发表科技文章、获得各种科技成果奖励、成果鉴定、科技项目验收以及参加单位继续医学教育活动的学分由县人事局授予。 各单位将卫生技术人员接受继续教育的情况，记载在专业人员专业考核档案中，作为本人年度考绩的一项内容。 属于继续医学教育对象的卫生技术人员每年2参加医学教育活动，是晋升职称的基本条件之一，只有达到或超过最低学分数，才能提出续聘或晋升高一级技术职称，学分不能逐年累计。 所获得学分中，应有5分国家级学分，5分省级学分，5分县级学业分，10分单位学分。 首诊负责制度 1、必须注重职业道德，坚守岗位，对擅自离岗、串位、玩忽职守、不负责任或推诿病人所造成的差错事故，应追究责任，严肃处理。 2、对门诊病人，尤其是危重、疑难病人和科室间“临界病人”，首诊医师必须进行检查、处理和记录，对因不给检查、处理或记录不详所发生的医疗问题，由首诊医师承担责任。 3、危重病人，应争分夺秒就地抢救，根据病情再决定是否住院治疗。 4、对病情较复杂病例，首诊医师要向上级医师报告，并邀请有关科室会诊，亲自与有关科室接洽好。 被邀请科室应随叫随到，不得以任何借口推诿。 否则，对延误诊治所产生的后果应负主要责任。 5、对涉及两个科室以上疾病的患者，则以影响病人生命安全的主要疾病为据，由相关科处理，对诊断不明确的，或多系统损伤，主次难分者由首诊科室处理，其他科室应通力合作，不得推诿。 6、凡属专科疾病（含留观病人）若专科医生另有抢救或手术不能接诊时，则由首诊医生（或值班医师）给予认真检查、处理和记录；若病情复杂或危重时，应及时报告上级医生。 7、重症病人，本院收治确实困难，应及时报告医务科或本院总值班，与其他医院联系，在病情允许搬动的情况下，待他院同意后转他院治疗。 三级医生查房制度（一）经管医师查房 1、对所管的病人每日至少查房二次，上、下午各巡视一次，对危重病人和新人入院病人及手术病人重点查房，增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 2、检查当日医嘱执行情况，了解病情变化（缓解、加重或消失），有无新的症状、体征出现，并作必要的补充体格检查。 了解病人饮食和生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 3、及时审查、修改实习医师、进修医师书写的病历和各种医疗记录，做好带教工作。 4、对危急、疑难病例应及时向上级医师汇报。 35、及时记录查房了解的病情变化、凡病情加重，出现新症状、体征、采取了新的诊疗措施（包括用药、辅助检查等）、医患沟通征求病人意见结果，均应及时在病程记录中记载。 无上述情况、一般病人在入院后前三天，每天应有一次病情记录；此后每三天至少一次病程记录，每月应有一次阶段小结，病重病人每天至少一次病程记录；病危病人每天至少二次病程记录。 6、经管医师无特殊情况，应跟随上级医师查房，做好上级医师查房的各项准备，介绍病情及报告病例。 （二）诊疗小组或主治医师查房 1、每日查房一次，查房时应有本组经管医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 2、对所管病人分级进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效判定。 3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有查房邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论。 5、疑难危急病例或特别病例应及时向科主任汇报。 6、检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况和治疗效果。 发现问题，纠正错误。 7、注意倾听病人对医疗、护理、生活饮食、管理等各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 8、决定病人的出院或提出转科、转院的意见。 （三）科主任查房 1、每周查房12次，科内各诊疗组长（含主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 2、解决疑难病例，审查新入院的危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法，组织全科会诊和疑难病例、死亡病情讨论。 3、抽查医嘱、病历书写质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗技术水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高医疗质量和教学水平。 5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，提高科室管理水平。 6、排查医疗安全隐患，提出干预措施，防范医疗差错事故发生。 4会会诊制度（一）下列情况应及时申请会诊 1、在完善相关检查后，本科疾病与他科疾病一时界定不清的病例，应及时申请相关科室专家会诊。 2、需他科协助诊治的病例，应邀请他科会诊。 3、需排外妇产科以外疾病或需妇产科以外专家协助诊治的病例，应申请院外会诊。 4、涉及多科协助诊治的病例，应申请院内扩大会诊或院外扩大会诊。 （二）会诊资格、审批与程序 1、院内科间会诊，应邀科室派出的医师应具有主治医师以上的职称。 2、凡提出院内外会诊均应科主任批准同意，紧急抢救情况下接诊医师可直接申请院外会诊。 3、申请会诊医师应认真填写会诊申请书，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院科室、床号、病案号、入院诊断、申请会诊原因、申请专家的医院科别、被邀请专家的职称，并详细向患者告知会诊的理由与目的、会诊费用，征得患者同意签字。 4、申请会诊医师填写好会诊申请单，并与患者履行手续后，应将会诊单交科主任审批，再送达相关科室或医务科。 相关科室接到会诊申请后，应及时派出医师会诊，请院外专家会诊，由医务科批准并联系，科室经管医师接待。 院内、外扩大会诊由医务科批准并协调安排，会诊科室组织进行。 5、术中会诊、紧急会诊可先电话申请会诊，再补填会诊申请单报医务科备案。 6、各种会诊经管医生均应在医嘱单上下达医嘱。 （三）会诊意见执行 1、经管医师应认真填写会诊记录单，简要介绍病情及主要辅助检查结果以及会诊的目的，会诊医师提出会诊意见后，应邀医师在会诊记录单上提出书面意见，归入病历备查。 2、经管医师应认真听取会诊医师的会诊意见，请教诊疗技术等问题，无特殊理由，必须严格执行会诊医师的会诊意见，若不执行会诊意见时，应经科主任批准同意并在病程记录中记录批准人姓名及理由。 3、术中会诊或由邀请会诊医师进行诊疗操作的会诊，操作记录尽量请会诊医师书写，如会诊医师无时间书写，可由一助书写。 5术前讨论制度 1、一类诊断明确的手术，如诊刮、清宫、小面积清创缝合等，可在诊疗小组内讨论，由诊疗小组决定，报科主任审核。 2、二类诊断明确的手术、一类诊断不明确（诊断性手术除外）或病理性子宫的一类手术（如植入、疤痕子宫、多次人流史的清宫术等），可由科内组织术前讨论，但应有二个以上诊疗小组长或主治医师参加，由经管医师报科主任审核批准。 3、二类以上术前诊断不明确的手术、二类以上诊断明确但须他科共同完成的手术、二类以上诊断明确但病人体质状况不好，估计手术风险大的手术，均必须组织院内讨论，同时邀请麻醉师及相关科室人员参加，由科主任决定手术方案。 4、科研项目首例手术及新开展的重大手术，应书面向医务科报告手术方案，医务科组织术前讨论，分管院领导参加。 5、诊断明确的急诊手术，可不进行术前讨论程序，由有决定权的医师决定，但诊断不明的急诊手术，应请相关科主任紧急会诊讨论，由现场业务技术组织者决定手术方案。 死亡病例讨论制度病人抢救无效死亡后，经管医师应在24小时内向医务科报告，必要时即时报告，科室应在两周内进行死亡病例讨论，记录内容包括死者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院日期、死亡时间（具体到时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员（姓名、职称或职务）讨论记录（记录发言人对诊治经过及死亡原因、经验教训的分析）。 查查对制度（一）药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （二）血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重6做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 （三）检验科 1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 （四）病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、床号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 （五）放射科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病房。 （六）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 医师值班、交班制度 1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。 2、值班医师每日在下班前，到科室接受各级医师交办的医疗工作。 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 3、各科室医师在下班前，应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。 值班医师对危重病号应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 75、值班医师遇有疑难问题时，应请主治医师或上级医师处理。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。 护理人员叫请时，应立即前往视诊，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。 7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。 8、每日早晨值班医师在晨会上应将病号情况重点向主管医师和病室全体人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 技术准入制度（一）医疗技术准入管理责任与部门 1、院长是医疗技术准入管理的总责任人，医疗技术准入的最后认定，新技术、新项目的开展应用，均由院长决定。 院长可授权委托副院长或有关职能科室，履行医疗技术准入管理的职责。 2、医务科为医疗技术准入管理的职能部门，负责医疗技术准入资格、条件的审查、考核、初步认定等工作事宜，提出准入初步意见，办理相关手续，并负责准入后有关考核、组织、实施、调配、中止等事宜，对医疗技术准入实行动态管理。 3、医务科负责进修医师资格的审查、考核、认定工作，会同医务科对进修医师进修期间医疗技术准入层面进行考核认定，并负责进修医师的教学安排、管理工作。 4、科主任为医疗技术准入管理的组织实施者，决定本科医务人员实际能级（住院医师、主治医师、主副主任医师）资格和业务技术决定权限，对新技术、新项目准入提出初步意见，经批准后负责组织实施。 5、院学术委员会为医疗技术准入管理的考核组织，下列情况医疗技术准入，应经院学术委员会通过报院长办公会批准 （1）处于国内领先的新技术、新项目； （2）填补省内空白引进的新技术、新项目； （3）各种科研课题申报； （4）医务人员特殊医疗技术准入资格的认定； （5）需报卫生行政部门报批的新技术、新项目； 6、护理部负责护理人员业务技术准入管理，依照本办法对护理业务技术准入进行认定、考核和管理，但与医疗相关的新技术、新项目应告医务科备案。 （二）医务人员技术准入 1、实习医师在实习期间不得正式书写入院记录、首次病程记录和手术记录，8所有医疗文书均须有处方权的医师加签；不得单独施行诊疗技术操作；参加全国统考获得执业医师资格，方可给予处方权。 2、临床医生手术技术准入按“手术分级管理规定”执行，具体手术资格由科主任考核确定，但四类以上手术资格须经医务科报分管院长批准；按“手术分级管理规定”相应级别医师要求开展高于其级别手术的，应经医务科报院学术委员会认定后方可实施。 3、专家门诊资格由科主任提名，经医务科提交院学术委员会讨论通过后确定。 4、实施新技术、新项目资格，由医务科报经院学术委员会讨论，院长办公会决定。 5、进修医生来院进修必须持有执业医师资格证书，经医务科考核批准。 进修医师进修期间，经科主任考核同意，报医务科批准后，方可书写入院记录、首次病程记录、开写各种申请单、检验单和医嘱。 （三）新技术、新项目准入 1、医院积极推行科技兴院战略，鼓励开展新技术、新项目等科研活动，同时，规范新技术、新项目开展行为，保证新技术、新项目有序有效的开展。 2、凡新技术、新项目均须经院学术委员会论证、通过，由院长办公会讨论立项后，有关责任科室和责任人才能开展新技术、新项目。 3、立项后的新技术、新项目申报书，应报医务科一份备案，正式实施前，责任人应书面向医务科报告实施计划，经医务科同意后方能实施；须向卫生行政部门报批的，由医务科向卫生行政部门申报，卫生行政部门批准后方能组织实施。 4、新技术、新项目须请院外专家直接进行技术操作演示的，由医务科负责联系事宜。 （四）其他情况技术准入管理 1、不得私自邀请院外会诊。 如为方便，可向医务科报告同意后个人联系会诊，所有邀请院外会诊均须科主任审核同意，报医务科批准。 2、医务人员邀请院外会诊、手术等，应经科主任同意，医务科批准，特殊情况医务科可直接指派，原则上派赴会诊、手术的医生须具备主治以上技术职称。 凡未经医务科同意的院外会诊、手术等医疗活动，医院不负责有关事宜的处理。 3、凡借调医务人员均必须有相关资格证明文件，借调人员在三个月以上的，医生须办理变更注册登记后方能给予处方权。 9医疗质量核心管理制度督查制度 一、医疗质量核心管理制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医师值班交接班制度、技术准入制度、危重患者抢救制度等行之有效的医疗管理制度。 二、医疗质量核心管理制度督查分为院、科二级督查，院级督查由医务科、护理部分别负责执行；科级督查由科主任、护士长分别负责执行。 院科二级督查均应建立督查记录本，督查情况及时在督查记录本上记录。 三、将对医疗质量管理制度落实情况的检查列为日常工作内容，发现情况随时记录、纠正，每月至少一次深入临床科室检查核心制度执行情况，并做好相关记录。 四、科主任、护士长必须把执行核心制度作为日常医疗工作的重要内容来抓，经常性检查科内各级医务人员对核心制度的落实情况，每月必须有一次督查情况小结。 五、院级督查主要采取抽查在院运行病历和调查住院病人方式进行，也可结合院长查房、巡查等方式进行。 科级督查可结合科主任查房、手术审批、病历讨论、抽检运行病历、访问在院病人等方式进行。 院科二级均应不定期对制度落实进行专项检查，以保证核心制度真正落到实处。 医医嘱制度 1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和必须准确，一般不得涂改，如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时开出、执行，取消医嘱必须签名，并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，除抢救或手术中，不得下达口头医嘱；下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核准后执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，转抄、医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录和各项执行单上。 105、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时，护士不得给病人做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做记录并及时向住院医师报告。 7、实习医师医嘱必经上级医师签字后方可执行。 转转院制度 1、凡住院及门诊病人，由于本院诊疗设备及技术条件限制而不能解决的疑难病例，需转至外院诊治者，由科内讨论或科主任提出，报医务科批准，门诊公费病人需转上级医院治疗者应由科主任同意签字后，由医务科盖章到医保局办理有关手续。 2、转院必须严格掌握指征，转送途中如有病情加重以至可能危及生命者，应暂留院处理，待病情稳定后转院。 3、转院应征求患者意见，交待注意事项，重症病人转院，须与病人家属及单位联系解决有关护送等问题，转院科室应派专人护送。 4、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，并办好有关手续。 5、转院病人按出院病人处理。 转转科制度 1、凡住院病人因病情需要转科者，应经会诊医师签出同意转科意见转出科室写出转出记录后方可转科。 2、转入科对转科病人应优先安排，及时转科。 3、如系危重病人，转科过程中有导致生命危险可能性，应待病情稳定后，由原科室医务人员护送至转入科，并向接诊医生当面交待病情及治疗情况，转入科室应及时诊治和完善相关记录。 4、转科前，转出科住院医师应写好转科记录，危重病人转科由转出科医务人员护送至转入科，并向值班医生当面交待病情治疗及思想情况，转入科室应及时诊治或抢救，并写好接收记录。 如病情需要两科共管者，应以转入科为主，共同负责协商处理，转出科室定期按时查房。 11医疗质量分析制度 1、各临应科室、医技辅助科室每月应对本科医疗质量实现情况进行总结分析，并向医务科报告，报告内容包括各项医疗质量指标、工作量、主要医疗质量问题、医疗质量改进的措施等。 2、医院由院长主持，每季度召开一次医疗质量分析、评价讨论会，阶段性对全院医疗质量实现情况作出评估，提出医疗质量改进干预措施。 3、医务科半年、年度应进行医疗质量讨论分析，提出医疗质量改进干预措施。 差错事故登记报告处理制度 1、各科室建立差错事故登记本发生差错及时报告主任或护士长，并及时登记发生差错事故的原因、经过，后果等，科主任或护士长及时组织讨论与总结。 2、一旦发生事故，应及时由科主任报医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。 3、发生严重事故，应及时指定专人对各种有关记录、药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 4、差错事故发生后，尽快组织全科人员进行讨论，必要时提交院事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复患者家属。 5、发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，一经发现按情节轻重给予处分。 6、为了弄清事实真象、应注意倾听当事人的意见，讨论时可邀请当事人列席会议。 7、科主任或护士应长期组织全科分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。 8、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报医务科。 重大医疗过失和医疗事故制度 一、科室凡发生或发现可能引起患者人身损害后果或医疗争议的医疗过失行为，均应立即口头向医务科报告，并于4小时内向医务科填报医疗过失行为和医疗事故报告表。 12 二、医务科接到科室医疗过失行为和医疗事故报告后，在向院领导报告同时，及时派员对医疗过失行为和医疗事故进行调查了解，属重大医疗过失行为和医疗事故的，按规定报告内容在12小时内书面向卫生行政部门报告。 三、各科室发生或发现医疗过失行为和医疗事故，应在事件发生的当天组织有关人员进行讨论，及时分析医疗过失行为和医疗事故发生的原因、教训，提出防范措施和处理意见，讨论结果报医务科，由医务科向院领导报告。 四、科室发生或发现医疗过失行为和医疗事故后，应采取积极医疗救治措施，做好患方的有关工作，努力化解矛盾，凡需以减免医药费或给予一定经济补偿方式协商解决的矛盾，均须用文字协议形式经医务科报院领导调处。 五、一般医疗过失行为在30日内，重大医疗过失行为在三天内，院医疗事故技术鉴定委员会组织讨论，对事件是否属于医疗事故作出定性，并分析事故原因、教训，提出或决定处理意见；因医疗争议需要，随时召开院医疗事故技术鉴定委员会讨论，为医疗纠纷处理和向卫生行政部门报告提供依据。 六、各科室不得隐瞒发生或发现的医疗过失行为和医疗事故，违反者承担隐瞒行为导致的后果，接受相应的行政纪律处分。 医疗安全讨论分析制度 1、科主任、护士长应把医疗安全作为经常性工作来抓，及时排查医疗安全隐患，科室每月至少召开医疗安全讨论分析会一次，排查医疗安全隐患，提出干预措施。 2、发生医疗问题，所在科室应及时组织医疗安全讨论分析会，针对问题查找原因，提出处理意见和干预措施，及时书面报告医务科。 3、对涉及多科原因的医疗安全问题，发生问题的科室应及时报告医务科，组织医疗安全讨论分析会，应邀请医务科、相关科室参加，必要时由医务科直接针对问题组织安全讨论分析会。 4、医院每季度召开一次医疗安全讨论分析例会，研究医疗安全形形势、排查医疗安全隐患，提出干预措施。 5、医院对发生的严重差错、四级以上医疗事故，应及时组织医疗安全专题讨论分析会，分析原因，提出处理意见（实行责任追究）和干预措施。 医师“三基三严”训练考核制度 一、每年的第 一、 二、三季度，由医务科各组织一次全院医师“三基”理论知识的考试。 13 二、第四季度由医务科组织全院医师进行“心肺复苏、气管插管”的技术操作训练考核，成绩纳入医疗质控点管理。 三、各临床科室针对医生，每两月进行一次“三基”理论考试，每季度一次“心肺复苏、气管插管”技术操作训练考核。 四、科主任要将“三严”思想贯彻到日常管理工作中去，培养医务人员在思想上严格要求自己，在工作中始终保持严谨的态度和严肃的作风，提高整体素质。 出生医学证明管理制度 1、出生医学证明的管理使用是一项严肃认真的工作，不能徇私舞弊和弄虚作假。 2、出生医学证明的管理使用由专人管理签发。 从县卫生局领取后，应做好编号、数量等方面的登记工作，若有填写错误应作废上交。 根据婴儿出生状态填写，字迹清楚、内容准确、不得涂改和弄虚作假。 3、婴儿姓名根据新生儿父母申报姓名填写，用字必须准确。 4、性别、健康状况、出生地点分类应根据新生婴儿出生时情况填写。 5、新生婴儿父母姓名、身份证编号必须依据公安机关签发的有效身份证件填写。 6、在出具出生医学证明时须反复核实产妇姓名和婴儿，严防冒充或填写错误。 7、严格执行出生医学证明收费标准。 8、“出生医学专用章”应专人管理，不得出借或转让。 9、医院定期检查、监督出生医学证明的使用情况，对违规人员进行严肃处理。 10、出生医学证明的补发只适用于1996年1月1日以后出生且曾经取得出生医学证明，后因各种原因丢失原出生医学证明者。 补发程序 （1）小孩父母持本人身份证、户口本及其复印件各一份（A4纸）到我院申请补发。 （2）核对小孩在我院出生登记情况无误后方可补发。 （3）未上户口者补发出生医学证明正副页；已上户口者只补发出生医学证明正页。 14急诊科病人入院护送制度 1、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。 2、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。 3、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对于痼、大出血休克患者在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。 护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅。 4、送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。 5、接待病人、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向。 病历质量管理制度为配合医院分级管理及新的医疗事故处理条例的实施，根据我院病历质量管理的现状，特制定如下管理办法。 一、科室病案质量管理 1、各临床科室主任在每周一次的查房过程中，要将病历质量作为查房内容，对于存在问题应监督各级医师及时修改；每月科室应由科主任（或副科主任）抽查现住病历，进行详细登记，评分、汇总，并在科内通报，医务科定期检查。 2、各临床科室应选派一名工作责任心强，认真负责的主治医师以上人员，负责本科室病历质控工作，严格审核科室病历质量，并在首页质控医师处签名，做到不符合病历不出科。 二、医院病案质量管理 1、医院病案质控专职医师依据医院病案质量与考核标准对各临床科室出院病历进行检查，并进行评分，90分以上为甲级病历，7689分为乙级病历，75分以下为丙级病历。 2、医院病案质控小组每月对各临床科室出院病历进行一次抽检，共20份病历，对发现的问题及时通知当事人及其科主任，限期修改，确保病历质量的不断15提高。 门诊工作制度1.门诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。 各科室主任则负责本科门诊的业务技术指导和考核。 2.门诊部的医、护、医技、收费等各类人员由各科派出并相对固定。 各科应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员出诊。 必须配置足够的医力，保证门诊病人的及时就医。 副主任医师以上人员应定期出门诊。 门诊人员调换时由科室与门诊部共同商定。 3.建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、会议制度、“三查七对”制度、收入院制度、传染病报告制度等。 要严格执行消毒隔离制度。 门诊人员一律佩戴胸卡上岗。 4.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。 5.认真诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。 要认真书写门诊病历、处方及门诊日志。 对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。 6.门诊检验、B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时。 对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。 7.门诊各科与住院处、病房应加强联系，及时收容病人住院治疗。 8.门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。 9.开展便民活动，为病人提供优质医疗服务。 经常开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。 10.门诊大厅公开设立意见箱及投诉电话；建立专门处理投诉的规章制度，接受群众的监督。 手术分级管理制度为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照有关资料，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度。 一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级 (一)四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度16大的各种手术。 (二)三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (三)二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (四)一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 (一)住院医师 1、低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内。 2、高年资历住院医师从事住院医师岗位工作3年以上。 (二)主治医师 1、低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内。 2、高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上。 (三)副主任医师 1、低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以内。 2、高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以上者。 (四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 (一)常规手术 171、四级手术科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。 2、三级手术科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。 3、二级手术科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。 4、一级手术主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。 （二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。 须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 （三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。 若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。 原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。 但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。 （四）新技术、新项目、科研手术新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。 （五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。 外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。 五、医务科负责监