手术相关急性肾损伤

手术相关急性肾损伤 急性肾损伤 AKI 的定义 分期及流行病学围手术AKI的影响因素常见手术相关AKI围手术AKI的综合防治 AKI综合征 肾功能突然减退或少尿 无尿增加患者短期或长期的病死率进展为慢性肾脏病 CKD 2013肾脏病日 防治急性肾损伤 全球发病率 加强认识 近年来 随着外科手术数量的提升和危重患者的增加 术后各种并发症的发生概率也在随之增加 急性肾损伤 AKI 是心肺旁路 CPB 术后最为严重并发症之一发生率约为医院获得性AKI患者的18 47 其中主要是肾前性 占90 围手术期仍是AKI最常见的发病期心脏外科手术后AKI透析患者死亡率可高达60 发生AKI取决于 外科手术的类型患者本身手术的实施情况 中国AKI的发生率和死亡率 2008 2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共51篇 手术类型与AKI发病率和死亡率 实用临床医药杂志 2003 7 131 134 各种原因所致AKI比例 UchinoS KellumJ BellomoR etal Acuterenalfailureincriticallyillpatients Amultinational multicenterstudy JAMA2005 294 813 818 TaberSS MuellerBA Drug associatedrenaldysfunction CritCareClin2006 22 357 374 高居第二位 各种手术合并AKI的发病率和死亡率 ANZJSurg 2003 73 144 153 在这种情况下 外科手术 入球小动脉 降低GFR其他损伤 感染 重复手术 败血症 易发生AKI肾毒性药物 循环容量缺乏 心力衰竭 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI 48小时内Scr升高超过26 5 mol L 0 3mg dl Scr升高超过基线1 5倍 确认或推测7天内发生 尿量 0 5ml kg h 且持续6小时以上 单用尿量改变作为判断标准时 需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因 采用KDIGO推荐的定义和分期标准 Guideline AKI的定义与分期 2012年KDIGOAKI指南 AKI的RIFLE诊断标准 2004年由ADQI AcuteDialysisQualityInitiative 工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类危险 Risk 损伤 Injury 衰竭 Failure 肾功能丧失 Lossofkidneyfunction 终末期肾脏病 End stagekidneydisease BellomoR etal CritCare 2004 8 R204 AKI的RIFLE分类标准 BellomoR etal CritCare 2004 8 R204 修订的RIFLE标准AKIN 2007 有资料报告 既便很小 0 3mg dl 幅度的血清肌酐值增高也会影响预后为了增加诊断敏感性 AcuteKidneyInjuryNetwork对RIFLE作了修订 制定了AKIN标准 MehtaRL etal CritCare2007 11 R31 ModifiedRIFLEasProposedbyAKIN RIFLE AKIN 围手术期AKI 相关概念 围手术期 是指从确定手术治疗时起 直到与这次手术有关的治疗基本结束为止 术前5 7天至术后7 12天 手术后急性肾损伤 PO AKI 指术后72小时Scr 50 Ccr 50 若伴有CRF者Ccr 15 也可确诊 PO AKI结局 住院周期延长 死亡率增高50 许多患者需维持性肾脏替代治疗 麻醉 手术操作的影响 血流动力学不稳定 手术期间是肾脏遭受缺血打击的高峰时期 肾脏极为特殊的血管结构 使其受缺血性打击较其他重要器官发生早 围手术期AKI启动的病理生理 Prowle J R etal Nat Rev Nephrol 6 107 115 2010 肾血流分布 皮质94 外髓层5 内髓层不到1 组织氧分压呈瀑布式下降 皮质层 内髓层组织氧分压 皮质层100mmHg 外髓层50mmHg 内髓层仅10mmHg 细胞线粒体生产ATP的工作氧分压为5 8mmHg 内髓层的肾小管上皮细胞 处于易受缺氧打击的边缘 围手术AKI的影响因素 术前因素 术后因素 术中因素 术前危险因素 Pre operativeRF高龄糖尿病慢性阻塞性肺疾病心功能衰竭心脏手术病史慢性肾脏病外周血管病变 水电解质紊乱有效循环血量不足低蛋白血症低血压恶性肿瘤肾毒性药物 术中危险因素 Intra operativeRF麻醉药物血流动力学不稳定血成分破坏微血栓形成有效循环血量不足横纹肌溶解综合征缺氧 肾组织水肿血管造影剂使用 麻醉药物 吸入麻醉药 对肾功能有不同程度影响 甲氧氟烷损伤肾小管细胞 静脉麻醉药 硫喷妥钠 心输出量 肾血流量 氯胺酮 交感神经 肾血管收缩 氯丙嗪 利尿作用 肌松药 去极化肌松药 琥珀胆碱 血钾 非去极化类药物 经肾脏排泄 术后危险因素 Post operativeRF心血管疾病并发症心脏术后低心排脓毒血症肾血管痉挛药物稀释性利尿作用肾毒性药物器官移植后 常见手术相关AKI 肝移植术后AKI 定义 术前肾功能正常者 术后Scr 132umol L和 或 BUN 18mmol L 术前肾功能异常者 术后Scr和 或 BUN升高50 以上 原因 术前肾功能已经有损害术中肾脏低灌注术后急性疾病状态 移植物衰竭 脓毒血症 肾毒性药物 肝移植术后AKI 预防措施避免低血压维持围手术期尿量减少CsA FK506浓度升高对肾脏影响避免肾毒性抗生素 常见手术相关AKI 体外循环术后发生的AKI 心肺手术所常用的体外循环术后AKI较多 发生率约1 5 死亡率可达40 80 肾缺血和ATN仍然是主要机制 体外循环术后发生的AKI 体外循环术后发生的AKI 诊断标准尿量减少 50mg L或持续 25mg L Scr升高 0 5mg L或持续 2mg L 电解质和酸碱平衡紊乱 高钾 低钠 低钙血症 代谢性酸中毒 尿糖 微球蛋白的出现提示肾功能损害 体外循环术后AKI影响因素多 进展迅速 超早期诊断与处理对患者预后十分重要 须适当放宽诊断标准 围手术AKI的综合防治 由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI 所以 早期的识别和管理至关重要实际上 识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者 比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局 AKI早期诊断的生物标志物研究 NGAL 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 KIM 1 肾损伤分子 1 CystatinC 光抑素C 目前关于AKI生物标志物的研究 CocaSG KidneyInternational2008 73 1008 1016 AKI和AKI高风险患者总的管理原则 KDIGO的AKI指南 推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则 KDIGO KidneyInt2012 2 1 1 138 围手术AKI治疗 监测肌酐 尿量合理补液 利尿非失血性休克 等张晶体 非胶体血管收缩性休克 补液加升压围手术期和脓毒血症休克 血流动力学和氧合参数管理方案营养管理 保证热量和蛋白摄入限制肾毒性药物 如抗生素必要时行肾脏替代治疗 RRT AKI其它治疗原则 扩容与利尿 存在AKI风险或已经发生AKI的病人 在没有失血性休克的证据时 建议使用等张晶体液而不是胶体液 白蛋白或淀粉类液体 作为扩张血容量的起始治疗推荐不要使用利尿剂预防AKI除治疗高容量负荷外 建议不要使用利尿剂来治疗AKI KDIGO KidneyInt2012 2 1 1 138 AKI其它治疗原则 药物治疗 推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI推荐不使用重组人胰岛素样生长因子 rhIGF 1 预防或治疗AKI建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸 NAC 来预防AKI KDIGO KidneyInt2012 2 1 1 138 围手术AKI的营养 循证医学证据 负氮平衡不利于AKI预后 肠内营养能改善预后 建立中央静脉营养补给 肾脏替代治疗 RRT开始指征 1B 生化指标适应症 临床适应症 KDIGO KidneyInt2012 2 1 1 138 当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分 需要提前进入肾脏替代治疗 1C AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT 1D 过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关