脑梗塞溶栓ppt课件

脑梗塞急性期溶栓治疗t PA的临床使用 脑血流重建治疗 院前转送 血流再通率 再闭塞率 出血转化率 Introduction t PA 组织型纤溶酶原激活因子恢复半暗带供血唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物 Introduction NINDStPAStrokeTrial无残轻残率 30 50 3h内治疗 卒中死亡率 9 vs 20 症状性出血 6 4 vs 0 6 Introduction Graham 2003 2600例Meta分析颅内出血 5 2 预后良好率 接近NINDSt PAStrokeTrial死亡率 违反方案例数相关症状性脑出血 违反方案相关结论 严格遵守NINDS试验方案 病例介绍 男性 56岁急诊 1 30pm 女儿回家见其倒地 不语 1 00pm 9 00am女儿外出时一切如常 根据以上资料 推定发病时间应为9 00am13 00am不能确定 问题1 患者早上9 00最后一次被见到处于正常状态 被发现的时间为1 00pm 出于治疗决策的目的 如果不能得到确切的发病时间 应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间 也就是其女儿离家时的9 00am 说明1 保守的发病时间估计 thepatientwaslastseentobenormal 存在出血风险 疗效与时俱减寻找证据 缩短发病时间范围 rtPA的疗效与用药时机的关系 T 99 5 F Bp 200 95 P 92 R 20 指血糖 142mg dL 清醒 头面五官正常 颈软 心律齐 无杂音 心包摩擦音 或奔马律 肺呼吸音粗 无罗音或哮鸣音 腹软 无压痛 肠鸣音正常 Returntothecase 构音不清 少量无法辨别的话语 听从简单指令 右侧同向偏盲右侧偏瘫 面瘫 右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS 22 Casecontinued 与患者之妻子电话联系获知妻子离家时患者一切如常 12 00 晨起TIA发作 2分钟高血压病 甲亢既往史无脑卒中 近期外伤 手术 GI或泌尿生殖道出血史服药 氯噻嗪 阿司匹林 Casecontinued 患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症 YesNo 问题2 卒中发病前服用抗血小板药物并不构成tPA的禁忌症 NINDSrtPAStrokeStudy中 26 的患者发病时正在服用阿司匹林 阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益 NINDS方案规定 使用tPA后24h内 直至重复脑CT排除ICH之后 禁用抗栓药物 包括阿司匹林及皮下注射肝素 说明2 NINDS方案 排除下列病例既往脑出血3月内脑卒中 脑部手术 或重度颅脑外伤3周内GI或GU出血2周内手术或重度外伤1周内无法有效压迫的动脉穿刺 问题3 患者发病之前 即今晨曾发生过TIA 是否构成使用tPA的禁忌症 YesNo TIA并不构成rtPA的禁忌症 TIA发作后 患者的神经功能缺损已经恢复 据此可以推断没有发生永久性的脑部损害 因此 发生脑梗死的出血性转化的可能性极小 问题4 在使用rtPA之前 患者应做那些检查 血糖血钠血肌酐PT PTT全血象血型与交叉配血 血糖异常 可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损NINDStrial规定 血糖400mg者应被排除中度以上血糖增高者预后不良 且出血性转化风险增高 低钠及高钠血症 可以引起意识障碍但一般不出现局灶性神经功能缺损 血肌酐含量 rtPA主要经肝脏代谢肾功能状况不影像其剂量 PT PTT NINDStrial PT 15者排除服用华法林或不明药物者 等待PT PTT结果无抗凝剂使用 肝病 或凝血异常者 使用tPAPT PTT异常 停用tPA 进一步检查 血液科会诊 全血细胞检查 重度贫血 怀疑活动性或新近出血血小板减少 禁用tPA血小板计数应 100 000 mm3 ReturntotheCase 护送患者到CT室确认CT扫描可以尽快完成在监视器上看脑CT图像 问题7 Arethereanyabnormalitiesonthisexam YesNo 头部CT noC 虽未发现脑实质异常 左侧外侧裂内MCA密度增高 提示血管内急性血栓 脑CT的缺血早期征 左外侧裂高密度MCA左额叶低密度岛叶皮层受累深部灰质幸免早期缺血表现占据MCA区2 3以上 脑CT的缺血早期征 脑CT的缺血早期征 右侧苍白球低密度外侧裂闭合岛叶 飘带 结构消失 EarlyIschemicCTSigns ReturntotheCase 患者来诊时的血压为200 95 在急诊室安顿下来之后 再次测量结果为180 90 问题8 使用rtPA之前 血压最高不能超过 200 100190 90185 110Thereisnocutoff tPA使用前的血压管理 NINDSStudy入组血压上限为185 110rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗拉贝洛尔 40mg静脉注射不推荐持续性静脉给降压药难治性高血压 使用rtPA后仍然难以控制 出血性转化风险高 tPA使用后的血压管理 积极控制血压于180 105以下 较治疗前入组标准低5mmHg 对于不使用tPA的患者 AHA建议允许患者血压自动调节只有当血压高于220 120时才使用降压药物 ReturntotheCase 2 10pm完成脑CT扫描 距发病时间130min 重复查体 仍有偏瘫言语 有所改善 可以说 是 或 不是 回答部分切题 左侧注视倾向减轻 问题9 考虑到患者的神经功能缺损已有改善 是否仍然适用rtPA YesNo 虽然 患者的神经功能缺损有一些恢复 但并未迅速恢复正常 而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一 因此 仍然适用rtPA 神经功能缺损缓解问题 TIA血管再开通 一般于15min内缓解 溶栓治疗无效 且有出血风险脑梗塞早期波动 earlyfluctuation 这些病例多以重症脑梗塞为结局对于早期缓解的病例应严密观察 确认其完全缓解 神经功能缺损缓解问题 NINDStrial中 2 的对照组患者于24hr内完全缓解 因为早期改善而被排除出研究的患者中 1 3的病例于90天内死亡或依赖介护生活 因此 对于没有完全缓解趋势的病例 itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating ReturntotheCase rtPA0 9mg kg 极量 90mg 10 1minbolus90 1hr溶解于无菌注射用水 1mg ml bolus于发病后2 25hrs给入 ICH的危险因素 神经功能缺损严重脑CT低密度 早期缺血征象 1 3MCA供血区域血糖增高血小板计数降低血压增高高龄 ICH的危险因素 高危患者中 接受tPA治疗者的预后可能优于使用对照剂者 至少重度致残或死亡率并不增加 因此 这些患者仍应接受tPA治疗 Noagecutoff donotexcludeapatientbyhis heragealone ReturntotheCase 当tPA输入一半时 患者突然呕吐 血压175 100 神经系统检查基本无变化 问题11 你准备采取什么措施 使用止呕剂输完tPA 而后复查CT停用tPA 立即复查CT 止呕剂虽然可以缓解症状 但更重要的问题是 患者为何突然呕吐 首先应考虑脑出血 因此 正确的选择是 停用tPA 立即复查脑CT 脑出血转化的表现 突发严重头痛突然呕吐神经功能缺损加重 包括意识障碍加深 血压骤然升高 伴有缓脉 出血性转化可能 呕吐 脑出血继发高颅压可能 CT 继续tPA治疗CT 血小板或冷凝蛋白 cryoprecipitate PT PTT 纤维蛋白原 CBC 血型及交叉配血神经外科会诊 ReturntotheCase 停用tPA复查脑CT无出血证据继续tPA治疗转入卒中单元监护 FollowingtPA ICU或卒中单元监护血压 每15min 2hr 每30min 6hr 而后每小时 16小时神经科体征 每小时 24hrs平卧位控制血糖和体温查找脑卒中病因 ReturntotheCase tPA治疗结束30min后 神经功能缺损开始缓解心电监护发现阵发性心房纤颤CT 24hrspost tPA 左MCA前支片状梗塞 无出血 三个月后 独立行走右手活动受限非流利性失语 语速缓慢 部分找词困难 但可以有效交流他对你的治疗表示感谢 tPA适应症小结 缺血性脑卒中 发病 3小时 4 5h 无外伤或大手术 2W GI或UI出血 3W 重度颅脑外伤 手术 脑卒中 3M 脑出血症状无迅速改善 TIA