护理表格书写规范 PPT课件

黑龙江省护理表格书写规范 中德骨科医院张艳姝 医疗与护理文件记录 意义适应 医疗事故处理条例 及其配套文件的要求 进一步规范医院护理文件书写及管理 客观 真实 准确 及时 完整地记录病人病情的动态变化 促进临床护理质量的提高 维护医患双方合法权益 2 医疗与护理文件记录 函概主要内容 医疗护理文件一般包括入院告知书 入院病人护理评估 三测单 临时医嘱单 长期医嘱单 长期医嘱执行单 手术护理记录 一般病人护理记录 危重病人护理记录 专科护理记录 病室护理交班志 相关管理制度 护理文书质量评价标准等 3 医疗与护理文件记录 护理文书概念 是指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总和 包括入院告知书 入院病人护理评估 三测单 护理记录 手术护理记录 长期医嘱单 长期医嘱执行单 临时医嘱单等 根据 医疗事故处理条例规定 三测单 医嘱单 护理记录属于病人可以复印或复制资料的范围 4 医疗与护理文件记录 护理文书书写基本要求 CompanyLogo 1 3 4 2 5 医疗与护理文件记录 护理文书书写基本要求 5 7 6 9 8 6 卫生部规定护理文书类别 7 入院告知书 尊敬的病友及家属 感谢您对本院的信任 为了让您尽快得到有效的治疗和护理 早日康复出院 请您仔细阅读以下内容 一 病室及人员介绍您住在科室号床 科室的主任是 主管医师是 护士长是 负责护士是 您有什么身体上的不适和生活上的要求 请随时向您的负责医生和护士反映 我们会尽力帮您解决 二 环境及制度介绍1 为了您的安全和治疗护理措施的落实 请自觉遵守病房管理制度和作息时间 住院期间请勿外出 外宿 特殊情况需请假外出者 必须签署 住院病人要求外出申请书 并征得主管医师和护士长的同意 擅自外出所产生的各种不良后果均由患者自己及家属承担责任 2 为保证环境安静 整洁 安全 请您保持床单整洁 一般情况下病房不留家属及陪护 特殊情况下自带陪护需征得护士长同意并登记备案 访视人员不得睡在病床上 请勿互串病房 请在指定地点晾晒毛巾和衣服 请正确使用和爱护病房内的设施 如有损坏 须照价赔偿 3 未经医院办公室批准 谢绝任何人在病房拍照或录像 4 亲友探访时间 每天16 00 20 00 5 请不要在病房内使用电炉 电热杯 电暖器等 酒精炉及易燃 易爆物品 氧气及煤气管道10米范围内禁止明火 严禁高空掷物 请注意乘电梯时的安全 谨防滑倒 烫伤等 禁止攀爬窗户和阳台 后果自负 6 请您尊重医护人员的劳动 人格权 人身权 维持医院环境及医院正常就医秩序 如果您对医务人员提供的服务不满意 您可向有关医务人员或科室负责人反映 如仍不能满意 可向医院接待投诉部门反映 根据有关管理规定妥善解决 三 患者知情权及隐私权1 您享有医疗救治 预防保健服务的权利 2 您享有知情同意权 隐私权 选择权 可向病室医护人员了解有关您的病情 诊断 治疗 护理等情况 3 如果您对医疗费用有疑问 请及时与病室医护人员联系 4 医院严禁医护人员收受红包 礼品 您对我们工作的理解和支持 就是对我们最好的鼓励 四 注意事项1 请配合治疗 包括饮食 生活 康复指导 2 请妥善保管好您的贵重物品和现金 不要随便委托他人看管 以免丢失 3 为了保证诊治安全 请您不要自行邀请和接受医院外的医师诊治 不要擅自使用外购的药品 4 当医生通知您明日出院 请您第二天上午到 住院结算中心 办理结账手续 请带上所有的交费收据 办理好结账手续后 清点好自己的物品 到护士工作站办理相关出院手续 5 投诉电话 0731 25223277科室联系电话 谢谢您的信任 理解 支持与配合 祝您早日康复 如果您已知晓以上告知内容 请您签名 与患者的关系 联系人电话 地址 告知人签名 告知时间 年月日时分 8 入院病人护理评估单 姓名 科室 床号 住院病历号 一 一般资料性别 口男口女年龄 职业 民族 籍贯 宗教 文化程度 口小学口初中口高中口中专口大专口大学及以上婚姻状态 口未婚口已婚口离婚口再婚口丧偶医疗费用 口省医保口市医保口自费口其他 家庭地址 联系人 与患者关系 联系电话 入院时间 通知医师时间 入院方式 口步行口扶助口轮椅口平车口背送口抱送口其他 入院陪送 口家人口朋友口其他 入院诊断 主诉 二 健康评估既往病史 口无口有 过敏史 口无口有过敏药物 过敏食物 其他 饮食 口正常口异常 口嗜好 睡眠 口正常口入睡困难口药物 大便 口正常口便秘口腹泻口造口口其他 小便 口正常口尿失禁口尿潴留口留置导尿管口其他 自理能力 口自理口部分依赖口完全依赖肢体活动 口自如口障碍 口瘫痪 口偏瘫口单瘫口截瘫口交叉瘫带管情况 口无口有 生命体征 体温 脉搏 次 min呼吸 次 min血压 mmHg意识状态 口清醒口嗜睡口意识模糊口昏睡口浅昏迷口深昏迷 皮肤完整性 口完整口破损 口压疮 视力 左眼口正常口障碍 右眼口正常口障碍 听力 左耳口正常口障碍 右耳口正常口障碍 情绪 口正常口悲伤口焦虑口孤独口恐惧口兴奋口其他 职业状态 口在岗口下岗口务农口无业口个体经营口丧失劳动能力家属状态 口关心口过于关心口欠关心口无人照顾备注 专科护理情况或特殊需求等 评估护士 签名 评估时间 年月日时分 9 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况内容包括 患者姓名年龄性别科别床号入院日期住院病历号 或病案号 日期住院天数 手术后天数脉搏体温呼吸血压出入量大便次数体重身高页码等 10 三测单绘制 文字用蓝黑钢笔书写绘图用红 蓝铅笔绘制 体温单大致分为以下部分 体温 脉搏曲线栏 11 眉栏 40 42 栏 40 42 栏记录内容 入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等时间 时间采用24小时制 12 HowdoIincorporatemylogotoaslidethatwillapplytoalltheotherslides Onthe View menu pointto Master andthenclick SlideMaster or NotesMaster Changeimagestotheoneyoulike thenitwillapplytoalltheotherslides 40 42 栏 以手术分娩次日为第1日 依次填写到14 若手术后14天内再次手术 则第二次手术当天写 0 后面依次写1 2 13 体温 脉搏曲线栏 体温符号 口温 腋温 肛温 每一小格代表0 2 相邻两次体温用蓝铅笔线相连 14 体温的异常情况 物理降温体温未测 不画不连 在护理记录单上反映体温不升 不画不连 在护理记录单上反映 15 体温 脉搏曲线栏 脉搏用红色笔绘 以 表示 每一小格代表4次 分相邻脉搏用红铅笔相连 中断时不连线 16 脉搏短促 需脉搏心率同测 同划 心率以 表示 用红线相连 相应脉搏和心率两曲线间用红直线连接 17 当体温遇上脉搏 先划T符号 再用红铅笔在其外划一圆圈 18 底栏 底栏以蓝黑笔记录阿拉伯数字 不写计量单位 呼吸 直接用蓝黑钢笔将R填写在呼吸栏中 阿拉伯数字 上下交错记录 从下开始 血压 上午 下午 术前 术后 19 底栏 大便次数 24h记录一次 入院第二天记前一日 写在前一天 未解大便及大便失禁以 0 表示 灌肠符号以 E 表示 1 E 灌肠后大便一次 0 E 灌肠后无大便排出11 E 自行排便一次 灌肠后又排便一次 20 底栏 出入量 前一日24h的出入总量 以分数表示 尿量 从入院第2天开始记前一日24h的总尿量小便失禁 导尿 C 2500 C 导尿后24h内留置尿量共2500ml页码 阿拉伯数字依次填写 第1页 21 体温单 22 体温单 可编辑 23 长期医嘱单临时医嘱单 长期医嘱单内容包括 患者姓名 性别 科别 床号 住院病历号 或病案号 开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 执行时间 核对者签名 页码 其中 由医师填写开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 临时医嘱单内容包括 患者姓名 科别 床号 住院病历号 或病案号 日期和时间 临时医嘱内容 医师签名 执行护士签名 执行时间 核对者签名 页码 其中 由医师填写医嘱时间 临时医嘱内容 由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名 24 长期医嘱单 25 临时医嘱单 可编辑 26 病重 病危 患者护理记录 统一修订为护理记录单 病重 病危 患者的护理记录适用于所有病重 病危患者 以及病情发生变化 需要监护的患者 护理记录以护理记录单的形式记录 内容包括患者科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 或病案号 入院日期 诊断 记录日期和时间 根据专科特点需要观察 监测的项目以及采取的治疗和护理措施 护士签名 页码等 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写 以简化 实用为原则 27 护理记录单适用范围 v 28 护理记录填写内容 意识 根据患者实际意识状态选择填写 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄状态 可统一填写代码 体温 单位为 直接在 体温 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 脉搏 单位为次 分 直接在 脉搏 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 呼吸 单位为次 分 直接在 呼吸 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 血压 单位为毫米汞柱 mmHg 直接在 血压 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 血氧饱和度 根据实际填写数值 29 护理记录填写内容 吸氧 单位为升 分 L min 可根据实际情况在相应栏内填入数值 不需要填写数据单位 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩等 出入量 入量 单位为毫升 ml 入量项目包括 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 出量 单位为毫升 ml 出量项目包括 尿 便 呕吐物 引流物等 需要时 写明颜色 性状 皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 如压疮 出血点 破损 水肿等 可统一填写代码 管路护理 根据患者置管情况填写 如静脉置管 导尿管 引流管等 病情观察及措施 简要记录护士观察患者病情的情况 以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施 30 护理记录单 31 护理记录单 可编辑 32 病室护理交班志 正确书写护士交班本 是护士之间交接班的一项重要工作 也是护患发生纠纷的重要依据 同时也反映了每个护士的基本功 它可以直接反映护理工作质量的高与低 同时也能反映出患者病情变化的程度 起到督促和锻炼护士观察分析病情的能力 交班本的书写又是危重病人 病情变化 治疗 过程的准确记录 护士正确书写交班本 是向下班交班的依据 使下班护士可以较详细了解病危病人的病情 以便更好地掌握病危全日的工作情况 33 病室护理交班志 交接班内容1夜班护士交班内容在办公室内对全体接班医护人员进行交班 交班内容包括 陈述本病区的患者总数 本班新入院人数及所患疾病 病危人数 今日出院患者 昨日手术及特殊检查完成情况